顯微鏡下精索靜脈結扎術對精索靜脈曲張患者睪丸功能及性功能的影響

田 成,曹 溆,楊月月,高 捷,曾宇梟,姚建忠 （中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 650032）

精索靜脈曲張是臨床中較為常見的一種男性疾病，主要指精索內蔓狀靜脈叢的擴張、迂曲[1]。據(jù)統(tǒng)計，精索靜脈曲張在男性中的總體發(fā)病率為10%～15%，且在成年男性中其發(fā)病率隨著年齡的增長而升高；77%～92%的患者為左側發(fā)病，7%～22%的患者為雙側發(fā)病，僅約1%的患者為右側發(fā)病[2]。

臨床上精索靜脈曲張患者大多數(shù)無明顯癥狀，僅有少部分患者會出現(xiàn)睪丸、陰囊、腹股溝區(qū)的鈍性疼痛或搏動性疼痛，陰囊腫脹等癥狀[3]。手術是臨床治療精索靜脈曲張較為有效的方法，其中腹腔鏡手術、顯微鏡下手術應用廣泛，兩種手術方式均能夠改善患者精液質量，且具有創(chuàng)傷小、患者術后恢復快等優(yōu)點[4]。但是有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下精索靜脈結扎術會增加患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險[5]。研究指出，顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張較腹腔鏡手術更安全，對患者精液質量改善效果更好[6-7]。相關研究顯示，精索靜脈曲張患者會引發(fā)不育，同時還會影響生殖器官的正常勃起及性功能。當前，關于顯微鏡下精索靜脈結扎術對于患者睪丸功能及性功能等方面影響的報道較少?；诖?，本研究對比分析采用腹腔鏡手術和顯微鏡下手術治療對精索靜脈曲張患者睪丸功能及性功能的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020 年10 月至2022 年10 月于我院進行手術治療的90例精索靜脈曲張患者的臨床資料。根據(jù)手術方法將患者分為腹腔鏡組（n=45）和顯微鏡組（n=45）。腹腔鏡組患者年齡24～50 歲，平均（33.76±7.41）歲；病程10～52 個月，平均（27.31±6.85）個月；病變部位：左側38 例，雙側7 例；疾病分級：Ⅱ度34 例，Ⅲ度11 例。顯微鏡組患者年齡25～48 歲，平均（32.88±7.46）歲；病程10～51 個月，平均（26.96±6.79）個月；病變部位：左側37 例，雙側8 例；疾病分級：Ⅱ度35 例，Ⅲ度10 例。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準（20221116）。

納入標準：①符合精索靜脈曲張的診斷標準[8]，并經相關檢查明確存在Ⅱ度及以上原發(fā)性精索靜脈曲張；②具有手術指征，且首次進行精索靜脈結扎術；③術前常規(guī)檢查未見明顯異常；④臨床資料完整。

排除標準：①存在惡性腫瘤；②合并睪丸炎、附睪炎、精囊炎等疾??；③梗阻性無精；④腹腔感染等其他影響精液質量的疾病；⑤入組前服用過精液質量改善藥物。

1.2 方法

腹腔鏡組患者行腹腔鏡下精索靜脈結扎術：采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，對手術器材及手術部位皮膚進行常規(guī)消毒鋪巾。在臍部下緣作1 cm 弧形切口，建立人工氣腹，維持氣腹壓為12～15 mmHg。置入腹腔鏡，然后置入10 mm Trocar。腹腔鏡下于臍與兩側髂前上棘連線中點外側1 cm 處，分別置入2 個5 mm Trocar。在內環(huán)口上方約3 cm 處切開腹膜，游離曲張的精索靜脈，并充分分離與其伴行的動脈、淋巴管及其他組織，然后結扎游離后的精索靜脈，夾斷精索內靜脈。觀察創(chuàng)面無出血后，排出二氧化碳，撤手術器材，縫合切口。雙側病變的患者，另一側手術方法與該側一致。

顯微鏡組患者行顯微鏡下精索靜脈結扎術：麻醉后患者取仰臥位，于患側腹股溝外環(huán)口處作長約2 cm的橫切口，找到精索后游離并將其提出切口外分離，注意保護輸精管。于10倍顯微鏡視野下剪開精索外、內筋膜，之后調整放大倍數(shù)為15 倍，游離并保護睪丸靜脈，結扎所有精索內靜脈分支。觀察創(chuàng)面無出血后，關閉切口。雙側病變的患者另一側手術方法與該側一致。

1.3 觀察指標

術前1 周及術后6 個月采集患者精液，測定精子密度、正常形態(tài)精子比例、（a+b）級精子率及向前運動精子率等精液質量相關指標。術前及術后6個月采用國際勃起功能指數(shù)-5[9]（international index of erectile function-5，IIEF-5）評估患者性功能，分數(shù)越低，患者性功能越差。術前及術后6 個月采用ELISA 法檢測患者血清中睪酮、卵泡刺激素、黃體生成素、雄激素水平，試劑盒均購自上海凱創(chuàng)生物技術有限公司。統(tǒng)計2組患者術后6 個月切口感染、睪丸萎縮、附睪炎、陰囊水腫等并發(fā)癥發(fā)生及復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較行t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 精液質量

與術前比較，2 組患者術后6 個月精子密度、向前運動精子率、（a+b）級精子率、正常形態(tài)精子比例均明顯升高（P<0.05）；但2 組患者間手術前后上述指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 2組患者精液質量比較（，n=45）

表1 2組患者精液質量比較（，n=45）

*：與本組術前比較，P<0.001

?

2.2 性功能

2 組患者術后6 個月IIEF-5 評分均較術前升高（P<0.05），且顯微鏡組患者術后6 個月的IIEF-5 評分高于腹腔鏡組（P<0.05），見表2。

表2 2組患者IIEF-5評分比較（，n=45，分）

表2 2組患者IIEF-5評分比較（，n=45，分）

*：與本組術前比較，P<0.001

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2.3 性激素水平

2 組患者術后6 個月睪酮、雄激素水平較術前均升高（P<0.05），且顯微鏡組高于腹腔鏡組（P<0.05）；2 組患者術后6 個月黃體生成素、卵泡刺激素水平較術前均降低（P<0.05），且顯微鏡組低于腹腔鏡組（P<0.05），見表3。

表3 2組患者性激素水平比較（，n=45）

表3 2組患者性激素水平比較（，n=45）

*：與本組術前比較，P<0.001

?

2.4 并發(fā)癥發(fā)生及復發(fā)情況

術后6 個月內，顯微鏡組患者1 例（2.22%）復發(fā)，腹腔鏡組患者3 例（6.67%）復發(fā)，2 組患者復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。顯微鏡組術后6 個月并發(fā)癥總發(fā)生率低于腹腔鏡組（P<0.05），見表4。術后有4例患者出現(xiàn)切口感染，給予切口清潔，涂抹消炎藥物；3例患者睪丸萎縮，給予二次手術治療；2例患者出現(xiàn)附睪炎，給予口服抗生素治療；4 例患者出現(xiàn)陰囊水腫，給予睪丸托舉或活血藥物口服，患者均經對癥治療后痊愈。

3 討論

精索靜脈曲張是一種血管性病變，以睪丸周圍蔓狀靜脈叢擴張及彎曲為病理特征，是導致男性不育最常見的可糾正病因[10]。該病會導致患者睪丸墜脹不適及睪丸生精功能下降，還容易造成雄激素水平降低，對患者的生活及心理健康造成嚴重影響[11]。精索靜脈曲張早期治療可取得良好的療效。目前，通過手術結扎精索靜脈是其主要治療手段[12]。腹腔鏡下精索靜脈結扎術是臨床常用的手術方法之一，該方法通過腹腔鏡可清晰顯露病變部位，避免漏扎和誤扎，減少術后粘連，具有創(chuàng)傷小、患者術后恢復快等優(yōu)點[13]。但是腹腔鏡下精索靜脈結扎術手術費用較高，且該方法不能有效分離精索動脈及淋巴管，增加術中并發(fā)癥發(fā)生風險，使得其臨床應用受到一定限制[14]。而術中若不能有效分離精索動脈，并對精索靜脈分支結構進行結扎，則會增加患者復發(fā)風險，進而影響睪丸功能及性功能的恢復。因此，需要探索一種能夠有效結扎精索內曲張靜脈的手術方法，以改善患者術后睪丸功能及性功能。

近年來，隨著對精索靜脈曲張患者治療方法的探索，顯微鏡下精索靜脈結扎術逐漸應用于臨床。該手術采用10～15倍光學顯微鏡，能夠提供更為清晰的視野，有利于手術操作，減少對其他組織及血管的誤傷，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[15]。本研究中顯微鏡組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組。這是由于顯微鏡下手術能夠提供更好的視野，有助于術中分辨淋巴管、精索內靜脈及動脈，從而有效減少對其他組織、血管損傷，避免術后感染及炎癥的發(fā)生，進而降低術后陰囊水腫、附睪炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

精索靜脈曲張會損傷患者睪丸組織，引起間質細胞病變，影響卵泡刺激素、黃體生成素的生成，導致性激素水平改變，出現(xiàn)性功能障礙[16-17]。本研究結果顯示，與腹腔鏡組相比，顯微鏡組患者術后6個月雄激素水平升高，卵泡刺激素水平、黃體生成素水平均降低，提示顯微鏡下精索靜脈結扎術能夠顯著改善患者外周靜脈血激素水平。睪酮是一種由男性睪丸或女性卵巢分泌的17α 羥孕酮轉化而成的雄性激素，其對維持男性性功能具有重要的作用，血清睪酮水平可以用于評估男性睪丸功能[18]。精索靜脈曲張會引起睪丸內局部溫度升高，降低17α羥化酶的活性，同時還會損傷睪丸的間質細胞，進而減少睪酮分泌，導致患者出現(xiàn)睪丸功能損傷及性功能障礙[19]。本研究結果顯示，2 組患者術后6 個月睪酮水平、IIEF-5 評分均升高，且顯微鏡組高于腹腔鏡組，提示顯微鏡下精索靜脈結扎術在提高睪酮水平、改善精索靜脈曲張患者性功能方面更具優(yōu)勢。術后精索靜脈曲張復發(fā)是評估手術治療效果的重要指標，Cayan 等[20]研究顯示，顯微鏡下精索靜脈結扎術能夠降低復發(fā)率，其復發(fā)率明顯較腹腔鏡手術低。本研究中2 組患者術后復發(fā)率均較低，但組間比較無統(tǒng)計學差異。其原因可能是本研究樣本量較少，且近年來腹腔鏡手術的不斷改進與完善等，導致差異不明顯。此外，本研究結果顯示，2 組患者術后6 個月精液質量相關指標水平均較術前明顯升高，且2 組間無顯著差異，提示顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的療效與腹腔鏡下精索靜脈結扎術相當，均能夠改善患者睪丸功能。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張療效顯著，能夠明顯改善患者睪丸功能及性功能。