自擬溫補心腎方治療慢性心力衰竭陽虛血瘀水停證的臨床觀察

徐立嬌,鄢凱楠,李鵬（江西省高安市中醫(yī)院,江西 宜春 330800）

慢性心力衰竭（CHF）是一種全球范圍內(nèi)高住院率、高死亡率的疾病，主要由冠狀動脈疾病、心肌病、瓣膜病等各種原因造成心臟結(jié)構(gòu)或功能損害，進(jìn)而導(dǎo)致心室充血和（或）射血能力下降[1]。CHF的臨床藥物治療主要包括β-受體阻滯劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等，其中利尿劑能夠使心力衰竭癥狀迅速得到緩解，有效減輕尿潴留，延緩心室重構(gòu)，是治療該病的基石[2]。然而臨床實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，CHF患者在長期使用利尿劑治療中，約有25%-30%患者出現(xiàn)利尿劑抵抗，從而降低治療效果，無法有效緩解患者水腫、充血等癥狀[3]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，合理使用中藥治療CHF患者，可與西藥產(chǎn)生協(xié)同作用，提高治療效果。中醫(yī)認(rèn)為，CHF屬于本虛標(biāo)實之證，以陽虛為本，以血瘀、水停為標(biāo)實，辨證多屬陽虛血瘀水停證，治療的重點在于溫陽化瘀利水。故根據(jù)該病治則，自擬溫補心腎方治療CHF陽虛血瘀水停證患者，觀察其臨床治療效果，以指導(dǎo)臨床用藥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文研究對象共86例，均為我院2021年4月-2023年4月收治的CHF患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各43例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：20210102KY-1）。對照組年齡42-78歲，平均（58.74±5.03）歲；其中男23例，女20例；病程2-12年，平均（7.48±1.20）年；美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級29例，Ⅳ級6例。觀察組年齡44-76歲，平均（58.84±5.10）歲；其中男25例，女18例；病程3-11年，平均（7.54±1.13）年；NYHA心功能分級：Ⅱ級6例，Ⅲ級30例，Ⅳ級7例。兩組一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性端坐呼吸困難和（或）夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肝頸反流征呈陽性；X片顯示心臟增大，伴有肺水腫。次要標(biāo)準(zhǔn)：伴有胸腔積液；心動過速（心率≥120次/min）；勞動性呼吸困難；踝部水腫。診斷需同時滿足1個主要標(biāo)準(zhǔn)和2個次要標(biāo)準(zhǔn)或2個主要標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[5]中陽虛血瘀水停證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心悸，胸悶，氣短乏力，畏寒肢冷，面色浮腫，頸部青筋暴露（主癥），尿少，口唇青紫，腹脹，舌質(zhì)暗或絳紫，脈沉澀或結(jié)代。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情研究內(nèi)容并簽署同意書；NYHA心功能分級為Ⅱ-Ⅳ級；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨疾病嚴(yán)重或不受控制者；合并精神異?；驉盒阅[瘤者；近2周內(nèi)服用過中藥者；對本研究所使用藥物過敏者；合并嚴(yán)重感染者；有其他臟器功能衰竭者。

1.2 治療方法 對照組參照《心力衰竭合理用藥指南（第2版）》[6]進(jìn)行一般常規(guī)治療，包括治療原發(fā)病、限鈉、改善生活方式、限制液體（嚴(yán)重心衰者液體攝入量控制在1.5-2L/d）、休息和適度活動，合并其他疾病者采用不影響本研究療效的常規(guī)藥物治療。觀察組加用自擬溫補心腎方治療，藥方組成：黃芪、葶藶子、茯苓各30g，人參10g，白術(shù)、川芎、紅花各12g，丹參、豬苓各15g，白芍、制附子（先煎）各9g，干姜6g，三七粉（沖服）3g。水煎服，1劑/d。

兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①心功能指標(biāo)：于治療前、治療4周后采用邁瑞D C N 3 S 彩色多普勒超聲系統(tǒng)檢測左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期容積（LVESV）。②中醫(yī)證候積分：于治療前、治療4周后對患者陽虛血瘀水停證主癥進(jìn)行評估，包括心悸、胸悶、氣短乏力、畏寒肢冷、面色浮腫、頸部青筋暴露6項癥狀，每項計0-6分，評分越高表示癥狀越嚴(yán)重。③不良反應(yīng)：如惡心嘔吐、腹瀉等。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 心功能改善≥2級或達(dá)到Ⅰ級，臨床癥狀及陽性體征基本消失為顯效；心功能提高1級，臨床癥狀及陽性體征部分消失為有效；心功能、臨床癥狀及體征無改善為無效。顯效率+有效率=總有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為95.35%，高于對照組的76.74%，組間比較，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組心功能指標(biāo)LVESD、LVEF、LVESV均無明顯差異（P＞0.05），但治療后，觀察組LVESD、LVESV均低于對照組，LVEF高于對照組，組間比較，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別（n＝43）LVESD（mm）LVEF（%）LVESV（mL）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組56.92±11.49 45.21±10.13a33.71±5.60 42.19±8.32a64.27±12.35 56.12±12.71a觀察組56.79±11.57 40.47±9.21a 34.02±5.72 48.52±8.71a 64.32±12.77 50.65±10.12a t0.0522.2700.2543.4460.0192.208 P0.9580.0260.8000.0010.9850.030

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分無明顯差異（P＞0.05），但治療后，觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組，組間比較，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s,分)

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s,分)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別（n＝43）心悸胸悶氣短乏力畏寒肢冷面色浮腫頸部青筋暴露治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組4.52±0.61 2.87±0.54a4.42±0.59 3.21±0.65a4.48±0.64 3.01±0.71a4.77±0.48 2.29±0.46a4.26±0.68 2.10±0.40a4.35±0.57 2.10±0.42a觀察組4.58±0.57 2.10±0.35a4.36±0.61 2.32±0.48a4.39±0.59 1.62±0.34a4.81±0.52 1.48±0.32a4.31±0.75 1.54±0.32a4.40±0.61 1.61±0.34a t0.4717.8460.4647.2230.67811.5790.3719.4790.3247.1690.3935.946 P0.6390.0000.6440.0000.5000.0000.7120.0000.7470.0000.6960.000

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.30%，略高于對照組的4.65%，但組間比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)分泌因子參與的心室重塑為CHF主要發(fā)病機(jī)制，交感神經(jīng)系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）等均參與這一過程，臨床癥狀復(fù)雜，西醫(yī)治療預(yù)后不盡如人意，再住院率、死亡率居高不下，有必要從中醫(yī)學(xué)角度尋求治療CHF的新途徑[7-8]。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“胸痹”“水腫”的范疇，因患者大多年老體虛，外邪易入里傷正，導(dǎo)致心腎陽氣虛。心腎陽氣推動固攝血液運行于脈道之中，若心腎陽氣不足，則運行不暢而致瘀，停留于心脈，表現(xiàn)為心悸、面色晦暗[9]。且腎陽為諸陽之本，陽虛則無力溫煦血行，血不利則為水，水濕停聚則水飲為患，表現(xiàn)為小便不利、水腫[10]。故陽虛是該病的本質(zhì)因素，瘀血、水停是其病理產(chǎn)物，治療上應(yīng)以溫陽、化瘀、利水為基本原則。

根據(jù)CHF辨證施治原則，本研究自擬溫補心腎方治療該病，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，治療后LVESD、LVESV及中醫(yī)證候積分低于對照組，LVEF高于對照組，說明CHF陽虛血瘀水停證患者應(yīng)用自擬溫補心腎方治療效果確切，可改善心功能，緩解臨床癥狀。自擬溫補心腎方中黃芪溫升補氣、升陽利水，人參大補元氣、益氣健脾，制附子可升可降，上升可助心陽得振，下降可助腎陽，溫一身之陽，三者共為君藥；白術(shù)利尿除濕、健脾利濕，葶藶子降氣利尿，茯苓具有通腎交心之功，并可生津液，滋水源而下降，能利小便，川芎行氣止痛、活血化瘀，紅花活血化瘀、通絡(luò)止痛，丹參調(diào)經(jīng)止痛、活血通絡(luò)，豬苓可助腎利水而不傷陰，具有利水消腫之效，上述共為臣藥；干姜可溫通心陽，白芍?jǐn)筷幚乐咕糜脺卦镏泛膫幘?，三七粉行血而不傷正，并可引方中諸藥走血分，發(fā)揮溫化脈中瘀血、消除脈外集聚血塊之效，上述藥物共為佐使藥。諸藥合用，溫補心腎陽氣、活血化瘀、利水除濕，標(biāo)本兼顧，可有效改善臨床癥狀。藥理研究[11-12]顯示，人參可減緩心室重構(gòu)和心肌纖維化，發(fā)揮抗心衰的作用；黃芪可抑制心肌重構(gòu)及氧化應(yīng)激，促進(jìn)排鈉利尿，逆轉(zhuǎn)心肌重塑，改善心功能；制附子可通過增強心肌收縮力而起到強心的作用。與西醫(yī)一般常規(guī)治療結(jié)合應(yīng)用于CHF陽虛血瘀水停證患者中，可顯著提高治療效果，發(fā)揮協(xié)同增效的作用，且不會增加不良反應(yīng)，安全性好。

綜上所述，CHF陽虛血瘀水停證患者應(yīng)用自擬溫補心腎方治療效果確切，可改善心功能，緩解臨床癥狀，安全性好，充分彰顯中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢，值得推廣。