神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗與微創(chuàng)軟通道在高血壓腦出血治療中的效果及患者預(yù)后對(duì)比

陳璞（廣東省廉江市人民醫(yī)院,廣東 湛江 524400）

高血壓腦出血具有起病急、病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，若患者未能及時(shí)得到有效治療，隨著其血壓的不斷上升，會(huì)導(dǎo)致小血管破裂，引發(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，從而危及其生命安全[1-2]。微創(chuàng)軟通道引流術(shù)是目前醫(yī)學(xué)上治療高血壓腦出血的常見(jiàn)術(shù)式之一，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)不具備直視條件，容易出現(xiàn)血腫清除不徹底等情況[3-4]。近年來(lái)，隨著我國(guó)對(duì)高血壓腦出血研究的不斷深入，有研究[5-6]結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)能進(jìn)一步提高患者的治療效果，改善預(yù)后。微創(chuàng)軟通道引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)在高血壓腦出血治療中各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前醫(yī)學(xué)上關(guān)于哪種術(shù)式的療效更優(yōu)尚無(wú)統(tǒng)一定論。為此，本文選取了68例高血壓腦出血患者作為觀察對(duì)象，就其采用上述兩種術(shù)式的治療效果進(jìn)行深入分析和探討，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)下從我院2021年3月-2023年3月診療的高血壓腦出血患者中選取68例作為對(duì)象，根據(jù)住院號(hào)的單雙數(shù)分為對(duì)照組和觀察組，每組各34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合高血壓腦出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②均為首次發(fā)病，且病程均≤48h；③均具備本次研究?jī)煞N手術(shù)的手術(shù)指征；④患者及家屬對(duì)研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能不全者；②合并外傷性腦出血者；③合并腦疝、腦腫瘤等腦部疾病者；④合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者；⑤合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。對(duì)照組男患者和女患者分別為21例、13例；年齡48-74歲，平均（65.63±2.74）歲；病程12-20h，平均（17.63±1.12）h。觀察組男性患者和女性患者分別為20例、14例；年齡47-74歲，平均（65.68±2.79）歲；病程13-21h，平均（17.65±1.16）h。兩組的一般資料均無(wú)明顯差異（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 方法 對(duì)照組采用微創(chuàng)軟通道引流術(shù)治療，具體如下：使用局部聯(lián)合靜脈麻醉，在CT的直視下確定手術(shù)穿刺的位置、方向和深度，隨后通過(guò)垂直向下的手法對(duì)椎顱進(jìn)行穿刺操作，穿刺工具為手鉆及9號(hào)硬膜外穿刺針，待硬腦膜被刺破后，把腦積血抽出，抽取工具為10號(hào)引流管。待腦積血抽取結(jié)束后，把尿激酶注入頭顱內(nèi)，注入劑量需控制在30000-50000U之間，同時(shí)給予密閉持續(xù)引流，引流工具為三通管，3次/d。手術(shù)結(jié)束后，需采用頭顱CT檢查患者顱內(nèi)的血腫情況，若血腫＜6ml，可將引流管拔除。

觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)治療，具體如下：麻醉方式為氣管插管全麻，將距離顱內(nèi)血腫最近的地方作為手術(shù)切口的位置，隨后分離顱骨，分離寬度為2-3cm。待顱骨分離后，在神經(jīng)內(nèi)鏡的直視下避開(kāi)大血管將硬腦膜切開(kāi)，將切開(kāi)后的蛛網(wǎng)膜及軟腦膜移到一旁，使用10號(hào)引流管抽取顱內(nèi)血腫，抽取結(jié)束后，需對(duì)血腫殘腔實(shí)施持續(xù)引流，引流工具為12號(hào)硅膠腦室引流管，放置好引流管將硬腦膜縫合即可。術(shù)后2-4d，需及時(shí)通過(guò)頭顱CT觀察患者的血腫清除情況，若全部清除，拔掉引流管即可。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，主要包含手術(shù)時(shí)間、出血量、甘露醇用量及術(shù)后顱內(nèi)壓。②對(duì)比兩組治療前、治療1周后的炎癥指標(biāo)，采用3000r/min的離心速度對(duì)治療前后空腹?fàn)顟B(tài)下抽取的5ml靜脈血進(jìn)行離心處理，離心時(shí)間與離心半徑分別為10min、15cm，超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，使用上海江萊生物科技有限公司的試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。③對(duì)比兩組的預(yù)后情況，使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[8]作為評(píng)估工具，該量表的評(píng)分范圍為1-5分，1分、2分、3分、4分、5分對(duì)應(yīng)的預(yù)后狀態(tài)分別為死亡、植物生存反應(yīng)、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好。④對(duì)比兩組的血腫殘留率、再出血發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率，血腫殘留的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后的顱內(nèi)積血超過(guò)10ml。再次出血的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后1周再次出現(xiàn)積血情況，且積血超過(guò)5ml。常見(jiàn)的并發(fā)癥有腦積水、顱內(nèi)感染、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究的計(jì)量資料經(jīng)Shapiro正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料均來(lái)源于SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，分別采用t和χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，若P＜0.05，則視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù) 在手術(shù)時(shí)間與出血量的比較上，對(duì)照組均優(yōu)于觀察組（P＜0.05）；但觀察組的甘露醇用量及術(shù)后顱內(nèi)壓均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)比較(±s)

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)比較(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）出血量（ml）甘露醇用量（ml）術(shù)后顱內(nèi)壓（mmHg）對(duì)照組3436.86±9.2230.38±4.51 312.62±50.85 22.21±2.34觀察組3445.35±9.7434.25±6.38 275.67±45.16 20.29±2.26 t 3.6912.8883.1683.441 P 0.0010.0050.0020.001

2.2 比較兩組治療前后的炎性反應(yīng)及預(yù)后情況 治療前，在hs-CRP、TNF-α的比較上，兩組均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療1周后，在上述2項(xiàng)炎性指標(biāo)的比較上，對(duì)照組均低于觀察組（P＜0.05）。在GOS評(píng)分的比較上，兩組無(wú)明顯差異（P＞0.05）,見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后的炎性反應(yīng)及預(yù)后情況比較(±s)

表2 兩組治療前后的炎性反應(yīng)及預(yù)后情況比較(±s)

注：與同組治療前相比，*P ＜0.05。hs-CRP：超敏C-反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子α；GOS：格拉斯哥預(yù)后評(píng)分。

組別 例數(shù)hs-CRP（mg/ml）TNF-α（pg/ml）GOS評(píng)分（分）治療前治療后治療前治療后對(duì)照組 34 16.55±2.48 6.64±1.25* 65.26±7.43 40.31±3.68* 4.13±0.47觀察組 34 16.58±2.53 7.93±1.67* 65.38±7.35 43.45±5.21* 4.21±0.36 t 0.0493.6060.0672.8700.788 P 0.9610.0010.9470.0050.434

2.3 比較兩組的血腫殘留率、再出血發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率 對(duì)照組的血腫殘留率及再出血發(fā)生率分別為17.65%、23.53%，與觀察組的0.00%、2.94%相比較高（P＜0.05）；兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組的血腫殘留率、再出血發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若患者未能及時(shí)得到有效救治，會(huì)在一定程度上增加其致殘率和死亡率。手術(shù)可以將高血壓腦出血患者的顱內(nèi)血腫清除，以此來(lái)減輕血腫對(duì)腦實(shí)質(zhì)與腦神經(jīng)組織的壓迫程度，降低其顱內(nèi)壓力，進(jìn)而促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)[9]。因此，選擇合適、高效的手術(shù)方式對(duì)于高血壓腦出血患者具有重要意義。

微創(chuàng)軟通道引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)均是目前醫(yī)學(xué)上較為常見(jiàn)的兩種術(shù)式，為進(jìn)一步探討二者在實(shí)際治療過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，本研究對(duì)高血壓腦出血患者分別采用上述2種術(shù)式治療，研究結(jié)果顯示，采用神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于微創(chuàng)軟通道引流術(shù)，出血量多于微創(chuàng)軟通道引流術(shù)，但甘露醇用量及術(shù)后顱內(nèi)壓均低于微創(chuàng)軟通道引流術(shù)，說(shuō)明微創(chuàng)軟通道引流術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短、出血量較少，而神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)在減少甘露醇用量、降低術(shù)后顱內(nèi)壓方面的作用較顯著。分析原因?yàn)椋?chuàng)軟通道引流術(shù)可以最大程度上發(fā)揮CT的三維立體成像優(yōu)勢(shì)，提高穿刺位置、方向和深度的準(zhǔn)確性，并采用穿刺針代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)切口，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)對(duì)患者大血管分布區(qū)和重要的腦功能區(qū)的損傷程度，進(jìn)而減少術(shù)中出血量[10]。神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)可以利用神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)，精準(zhǔn)地完成血腫清除操作和電凝止血操作，從而減少甘露醇等脫水劑的使用量，降低其術(shù)后的顱內(nèi)壓水平[11-13]。本文的研究結(jié)果還顯示，采用神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)治療的hs-CRP、TNF-α均高于微創(chuàng)軟通道引流術(shù)，說(shuō)明微創(chuàng)軟通道引流術(shù)在減輕炎癥反應(yīng)方面的作用較顯著。分析原因?yàn)?，神?jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)雖然能在一定程度上簡(jiǎn)化手術(shù)操作，但其在本質(zhì)上仍屬于侵入性操作，會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，進(jìn)而引發(fā)炎癥應(yīng)激反應(yīng)。微創(chuàng)軟通道引流術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，能進(jìn)一步減少手術(shù)對(duì)患者腦組織造成的刺激、牽拉等情況的發(fā)生，從而減輕手術(shù)操作對(duì)其腦組織的創(chuàng)傷，降低其術(shù)后的炎性因子水平[14-15]。本文的研究結(jié)果還顯示，采用神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)治療的血腫殘留率和再出血發(fā)生率均低于微創(chuàng)軟通道引流術(shù)，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)在降低血腫殘留率和再出血發(fā)生率方面均有顯著作用。分析原因?yàn)?，微?chuàng)軟通道引流術(shù)僅能清除患者顱內(nèi)的部分血腫，殘余的積血主要依靠術(shù)后的尿激酶與持續(xù)引流。神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)能充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡直視的積極作用，以此來(lái)徹底清除患者的顱內(nèi)血腫，并利用腦室引流管的作用持續(xù)性充分引流殘余的積血和積液，從而提高血腫的清除率，減少血腫殘留情況的發(fā)生，降低再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。此外，本文的研究結(jié)果還顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)與微創(chuàng)軟通道引流術(shù)的GOS評(píng)分與并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)明顯差異，主要是因?yàn)槎呔芡ㄟ^(guò)相應(yīng)的手術(shù)操作達(dá)到清除顱內(nèi)血腫、減輕腦實(shí)質(zhì)壓迫、降低顱內(nèi)壓力的治療目的，故二者均具有較為理想的預(yù)后效果[17]。神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)與微創(chuàng)軟通道引流術(shù)的手術(shù)操作均會(huì)對(duì)患者的腦組織造成不同程度的負(fù)面影響，故在術(shù)后均存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[18]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)與微創(chuàng)軟通道引流術(shù)在高血壓腦出血中均能獲得較為理想的治療效果，其中，微創(chuàng)軟通道引流術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、減輕炎癥反應(yīng)方面的作用較顯著；神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)在降低血腫殘留率和再出血發(fā)生率方面的作用較顯著；但二者在改善預(yù)后和減少并發(fā)癥發(fā)生方面的效果均無(wú)顯著差異。