舌下特異性免疫治療對塵螨所致AR患者Th1/Th2細(xì)胞平衡及p38MAPK信號通路的影響

呂亮生,廖莉萍,羅金橋（江西省信豐縣人民醫(yī)院,江西 贛州 341600）

塵螨所致變應(yīng)性鼻炎（AR）是一種免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的炎癥性鼻腔疾病，由敏感個(gè)體暴露于變應(yīng)原所致，常見變應(yīng)原有花粉、塵螨、真菌、動(dòng)物毛屑等，同時(shí)與精神因素、內(nèi)分泌失調(diào)等相關(guān)?；颊邥?huì)出現(xiàn)鼻塞、打噴嚏、流大量清涕、鼻黏膜潮濕水腫并呈現(xiàn)淡白色或者暗灰色、鼻甲肥大，常伴有頭昏頭痛、慢性咳嗽、耳鳴、聽力障礙、嗅覺障礙、精神萎靡、注意力分散等癥狀，并且常在清晨發(fā)作。AR同時(shí)會(huì)對患者的心理健康產(chǎn)生影響，引發(fā)焦慮、恐懼、抑郁等諸多不良情緒。臨床上AR根據(jù)發(fā)病時(shí)間、發(fā)病頻率、癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，可分為季節(jié)持續(xù)性、季節(jié)間歇性、常年持續(xù)性、常年間歇性四類。目前AR的患病率顯著提升，全球AR的患病率高達(dá)40%，是哮喘發(fā)病重要因素之一，我國AR患者達(dá)到2.5億人，并且我國AR患者超過50%為中、重度持續(xù)性AR，每年8、9月份為就診高峰，且AR患病具有地域性，南方居民主要過敏原為塵螨，北方居民主要過敏原有艾草、蒲公英等，AR已經(jīng)逐漸成為全球性的健康問題，會(huì)提高中耳炎、支氣管哮喘、腺樣體肥大等疾病發(fā)生率，降低患者生活質(zhì)量和工作效率。目前，臨床中主要通過藥物、脫敏及手術(shù)等方式進(jìn)行治療，常用的藥物有鼻用激素、鼻噴抗組胺劑及白三烯受體拮抗劑等，但長期使用會(huì)影響鼻黏膜血管收縮和舒張的功能，導(dǎo)致鼻腔局部的黏膜組織增生，進(jìn)而發(fā)展為藥物性鼻炎，還可能伴有鼻腔分泌物增加、頭暈頭痛等癥狀；手術(shù)治療分為改善鼻腔通氣功能手術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)兩種，但仍無法根治AR；脫敏治療又稱特異性免疫治療，分為皮下注射特異性免疫治療（SCIT）和舌下特異性免疫治療（SLIT）兩種，通過降低AR患者對于變應(yīng)原的敏感性，從而緩解氣道的炎癥反應(yīng)，預(yù)防氣道不可逆性的炎癥損傷，可提高患者生活質(zhì)量。SLIT較SCIT給藥方式更加溫和，不受場地和時(shí)間的限制，適用于需要長期進(jìn)行脫敏治療的患者，尤其是兒童患者，但目前對SLIT的作用機(jī)制研究較少[1-2]。為探討塵螨所致AR患者采用舌下特異性免疫治療的療效，本研究對60例塵螨所致變應(yīng)性鼻炎患者采取粉塵螨滴劑標(biāo)準(zhǔn)化治療和粉塵螨滴劑SLIT治療，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省信豐縣人民醫(yī)院2020年1月-2022年7月收治的60例塵螨所致AR患者展開研究，且過敏原檢測塵螨為陽性，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[2]確診為塵螨所致AR；②過敏原檢測顯示塵螨陽性，或特異性免疫球蛋白E（sIgE）檢查塵螨或者艾蒿強(qiáng)陽性（+++）及以上，且其他變應(yīng)原如花粉、動(dòng)物毛發(fā)等均為陰性；③正處于AR發(fā)作期；④接受門診或電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃腸道、心腦血管等重大疾??；②7日內(nèi)發(fā)生過上呼吸道感染及相關(guān)用藥治療的情況；③一個(gè)月內(nèi)有抗組胺藥、白三烯受體拮抗、激素及免疫藥物治療等用藥史；④伴有自身免疫系統(tǒng)疾??；⑤嚴(yán)重鼻腔解剖異常者。

1.2 治療方法 兩組患者采用粉塵螨滴劑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，分為兩個(gè)階段，第1階段逐漸增加劑量，第2階段維持劑量至治療結(jié)束，治療時(shí)間1年。觀察組在此基礎(chǔ)上運(yùn)用SLIT。SLIT治療方案：治療1-3周分別舌下含服粉塵螨滴劑1、2、3號，第1-7天每日使用滴數(shù)分別為1、2、3、4、6、8、10滴；第4、5周舌下含服粉塵螨滴劑4號，第1-7天每日使用滴數(shù)均為3滴/d；第6周給予粉塵螨滴劑5號，第1-7天每日使用滴數(shù)均為2滴/d，以此劑量維持至療程結(jié)束。最后以線上線下相結(jié)合的方式對患者病情進(jìn)行評估訪問，觀察治療和對癥用藥情況。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)AR患者治療前、治療1年后TNSS評分、Th1/Th2細(xì)胞因子、p38MAPK信號通路以及血清sIgE、sIgG4水平差異進(jìn)行療效分析。①TNSS評分即鼻部癥狀總評分，包括鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢四個(gè)癥狀評分，評分的標(biāo)準(zhǔn)參照《過敏性鼻炎及其對哮喘的影響（ARIA）》指南2019版及《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004年，蘭州）》[3-4]。②Th1/Th2細(xì)胞因子，本研究采集患者治療前后清晨空腹靜脈血5mL進(jìn)行血清分離，然后通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對外周血Th1/Th2細(xì)胞因子水平進(jìn)行檢測，檢測指標(biāo)有IL-2、IL-4、IFN-γ。③p38MAPK信號通路：采集患者空腹靜脈血3mL，使用肝素抗凝，然后加入等體積的淋巴細(xì)胞分離液，以2000r/min的轉(zhuǎn)速離心15min，可吸取單個(gè)核細(xì)胞層獲得PBMCs。然后運(yùn)用Trizol法提取細(xì)胞總RNA，使用Takara逆轉(zhuǎn)錄試劑盒合成cDNA，以cDNA為模板進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)來檢測p38MAPK、p53mRNA。p38MAPK上、下游引物分別為：5'-A A G T T C G T G T C C A C A T T G C C-3'、5'-TGGATTCAGTGTCAAGCTGC-3'；p53mRNA上、下游引物分別為：5'-T C T G T G A C T T G C A C G T A C T C-3'、5'-C A C G G A T C T G A A G G G T G A A A-3'。④血清sIgE、sIgG4水平：治療前后分別采集患者靜脈血，每次3mL，進(jìn)行離心處理，取上層血清于-80℃冰箱保存?zhèn)溆茫詈蟛捎肊LISA測定患者血清中塵螨特異性的sIgE、sIgG4水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0對數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，分析采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，分析采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TNSS各部分評分和總評分比較 治療前，兩組的TNSS各部分（鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏）評分和總評分比較，無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組的TNSS各部分評分和總評分均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組TNSS各部分評分和總評分比較(±s,分)

表1 兩組TNSS各部分評分和總評分比較(±s,分)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間鼻塞流涕鼻癢噴嚏總分對照組30 治療前 1.84±0.40 2.15±0.57 1.77±0.43 1.95±0.46 7.75±1.81 30 治療后 0.92±0.14a 1.12±0.23a 1.03±0.17a 1.22±0.17a 4.32±0.36a觀察組30 治療前 1.88±0.44 2.21±0.60 1.80±0.41 2.00±0.48 7.88±1.83 30 治療后0.49±0.10ab 0.70±0.13ab 0.60±0.12ab 0.78±0.11ab 2.61±0.30ab

2.2 兩組治療前后Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)水平對比 治療前，兩組Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組Th2細(xì)胞因子（IL-4）水平均下降，觀察組明顯低于對照組，Th1細(xì)胞因子（IL-2、IFN-γ）水平均升高，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)水平比較(±s,μg/L)

表2 兩組治療前后Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)水平比較(±s,μg/L)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05。

組別例數(shù)時(shí)間IL-2IL-4IFN-γ觀察組30治療前2.497±1.1026.817±2.2520.140±0.555 30治療后3.215±1.198ab4.690±1.652ab0.178±0.064ab對照組30治療前2.559±1.0576.041±2.1860.136±0.048 30治療后2.667±1.031a5.811±1.789a0.140±0.039a

2.3 兩組患者治療前后血清sIgE、sIgG4水平的比較 兩組治療前的血清sIgE、sIgG4水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后血清sIgE水平均下降，觀察組低于對照組，兩組的血清sIgG4水平均升高，觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血清sIgE、sIgG4水平的比較(±s)

表3 兩組患者治療前后血清sIgE、sIgG4水平的比較(±s)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05。

組別例數(shù)時(shí)間sIgE（kUA/L）sIgG4（mg/L）對照組30治療前77.53±3.84228.02±7.10 30治療后39.37±5.50a338.61±9.87a觀察組30治療前77.80±4.02228.47±7.93 30治療后14.93±4.61ab421.33±7.97ab

3 討論

塵螨所致AR是指易感個(gè)體接觸塵螨這類變應(yīng)原后，由IgE介導(dǎo)，易感人群機(jī)體免疫活性細(xì)胞、細(xì)胞因子共同參與所致的鼻黏膜慢性炎癥，該病已經(jīng)成為全球關(guān)注的健康問題，目前尚不能徹底治愈。SLIT治療本質(zhì)是調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫平衡，治療前期，采用舌下含服低劑量的特異性變應(yīng)原制劑，隨著治療進(jìn)一步深入，逐漸增加劑量，達(dá)到規(guī)定的劑量后，維持至整個(gè)治療結(jié)束，旨在提高患者免疫系統(tǒng)對變應(yīng)原的耐受力，使得患者經(jīng)治療后再次接觸此類變應(yīng)原時(shí)，過敏的相關(guān)癥狀能夠得到明顯緩解或者不再出現(xiàn)。具有使用方便、安全性高、降低接受脫敏治療患者的年齡、藥物貯存方便等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為一種新的給藥方式。

本研究根據(jù)AR患者治療前、治療1年后TNSS評分、Th1/Th2細(xì)胞因子、p38MAPK信號通路（p38MAPK、p53mRNA）以及血清sIgE、sIgG4水平差異進(jìn)行療效分析。TNSS評分通過鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢四部分對AR患者癥狀進(jìn)行分析，患者治療前后的評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隨著SLIT治療時(shí)間的延長，藥物療效越明顯。其中關(guān)于Th1/Th2細(xì)胞因子，Th1細(xì)胞因子IL-2可促進(jìn)CD8+CTL擴(kuò)增和提高細(xì)胞溶解活性，IFN-γ能抑制Th2細(xì)胞的活化和增殖，同時(shí)刺激Th1細(xì)胞發(fā)育，活化受感染的巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞；Th2細(xì)胞因子IL-4能刺激活化T細(xì)胞和B細(xì)胞增殖，促進(jìn)CD4+T細(xì)胞分化成II型輔助T細(xì)胞，同時(shí)也能調(diào)節(jié)機(jī)體的特異性免疫及適應(yīng)性免疫?，F(xiàn)在大部分研究認(rèn)為Th1/Th2細(xì)胞因子功能紊亂與AR發(fā)病有密切關(guān)系[5-7]。變應(yīng)原能誘導(dǎo)低水平Th1細(xì)胞因子IL-2、IFN-γ的應(yīng)答和高水平Th2細(xì)胞因子IL-4的應(yīng)答，以致Th1/Th2比例出現(xiàn)分化和失衡，當(dāng)前研究普遍認(rèn)為IL-4起主導(dǎo)作用，會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生IgE，進(jìn)而介導(dǎo)發(fā)生速發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，還會(huì)抑制IL-2誘導(dǎo)的T細(xì)胞和外周淋巴細(xì)胞增殖，導(dǎo)致細(xì)胞免疫被抑制[8]。

本研究顯示，舌下特異性免疫治療會(huì)使塵螨所致AR患者IL-4水平下降，IL-2、IFN-γ水平上升，說明SLIT治療使AR患者在Th1上對變應(yīng)原的特異性應(yīng)答轉(zhuǎn)移到了Th2，Th1和Th2之間細(xì)胞恢復(fù)平衡，使氣道對變應(yīng)原的特異性反應(yīng)削弱，氣道反應(yīng)閾值升高，減少肺部炎癥，使治療效果優(yōu)于對照組。p38MAPK是重要的信號傳導(dǎo)通路，多項(xiàng)研究表明，p38MAPK會(huì)參與肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等的定位遷移，還會(huì)影響淋巴細(xì)胞發(fā)育、分化、成熟、活化的全過程，在細(xì)胞免疫中占有重要地位，因此可知p38MAPK在AR發(fā)病機(jī)制中有著重要作用[9-10]。相關(guān)研究[11-12]顯示，使用p38MAPK高特異性抑制劑之一SB203580會(huì)使IL-4水平明顯降低，IFN-γ水平明顯升高。本研究采用SLIT治療可以達(dá)到相同效果，因此可知SLIT治療通過抑制p38MAPK信號通路，減少炎癥細(xì)胞數(shù)量，減輕癥狀，因此，進(jìn)一步研究p38MAPK高特異性抑制劑在AR方面具有重要意義。經(jīng)過1年SLIT治療，患者Th1/Th2平衡失調(diào)得到一定糾正，但Th1/Th2失衡依然存在，因此SLIT治療應(yīng)堅(jiān)持3-6年，才能使患者體內(nèi)IgE和Th2細(xì)胞因子維持在低水平，有助于AR治療和預(yù)防。

綜上所述，SLIT治療有助于AR患者的Th1/Th2逐漸恢復(fù)平衡，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，鼻部癥狀和身體狀態(tài)得到明顯改善，治療效果較常規(guī)治療更明顯，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。