城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合發(fā)展的幾點(diǎn)思考

秦會(huì)方

《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）于2016年1月3日發(fā)布。文件中明確提出要將城市居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩大制度進(jìn)行整合，并對(duì)整合后的制度設(shè)計(jì)、管理體制、運(yùn)作機(jī)制等問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)闡述。《意見(jiàn)》履行了國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)保整合的承諾，至此，學(xué)界對(duì)醫(yī)保整合問(wèn)題的討論畫(huà)上了句號(hào)。然而，在整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，仍然存在著許多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是一種對(duì)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民同時(shí)進(jìn)行醫(yī)療保障的制度，是國(guó)家的一項(xiàng)重要民生項(xiàng)目。但是，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的進(jìn)程中，還存在不少問(wèn)題，這些問(wèn)題若得不到有效解決，將會(huì)影響到整個(gè)整合工作的順利進(jìn)行，也不利于提升城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的信任度。因此，如何快速、穩(wěn)定地推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系的整合，是當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的一個(gè)重要問(wèn)題，需要對(duì)此進(jìn)行深刻的剖析，并提出一套科學(xué)、合理的完善方案。

一、云南省曲靖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的現(xiàn)狀

云南省于2016年12月25日召開(kāi)了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作會(huì)議，曲靖市在會(huì)議結(jié)束后認(rèn)真貫徹執(zhí)行會(huì)議精神，穩(wěn)步推進(jìn)整合工作，確保了整合工作的順利開(kāi)展。

（一）開(kāi)展組織和協(xié)調(diào)工作

曲靖市政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作非常重視，成立了專(zhuān)門(mén)的統(tǒng)籌推進(jìn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的組織和推動(dòng)工作，對(duì)整合過(guò)程中出現(xiàn)的一些重要問(wèn)題進(jìn)行綜合協(xié)調(diào)，并制定了整合的具體實(shí)施方案，以及整合的職能、職責(zé)、人員編制等方面的文件，對(duì)整合的目標(biāo)任務(wù)以及有關(guān)部門(mén)的職責(zé)進(jìn)行細(xì)化。市人社局、衛(wèi)健委等部門(mén)緊密協(xié)作，發(fā)揮各自的作用，推動(dòng)了資源整合工作的進(jìn)一步開(kāi)展。

（二）進(jìn)行管理制度建設(shè)

為理順管理體制、實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，在政府領(lǐng)導(dǎo)的主持下，曲靖市于2017年1月將新農(nóng)合辦公室的行政職責(zé)等各項(xiàng)內(nèi)容均移交給了曲靖市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)，各縣（市、區(qū)）也相繼進(jìn)行了移交。

（三）搞好信息化建設(shè)

從2017年1月1日開(kāi)始，曲靖市新農(nóng)合醫(yī)保信息管理系統(tǒng)不再運(yùn)行，曲靖市醫(yī)保信息管理系統(tǒng)將統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)和門(mén)診住院報(bào)銷(xiāo)工作，將500多萬(wàn)的新農(nóng)合參加者的信息轉(zhuǎn)移到曲靖的醫(yī)保信息系統(tǒng)中。曲靖市130個(gè)街道衛(wèi)生服務(wù)中心，除去6個(gè)新成立的街道衛(wèi)生服務(wù)中心外，其他一百二十多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1600個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站的信息系統(tǒng)已全部聯(lián)通。目前，曲靖市共有一百二十多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和六百多個(gè)衛(wèi)生所上傳了相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。

（四）出臺(tái)優(yōu)待政策

制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，政策的統(tǒng)一能夠使居民參保時(shí)的身份不再有任何限制條件，不論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，參保繳費(fèi)和相關(guān)待遇的享受都是一致的。城鄉(xiāng)居民可憑社保IC卡直接結(jié)算，沒(méi)有社保IC卡的，可在過(guò)渡期間用身份證或者《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》進(jìn)行就診，對(duì)于參保信息不完整和重復(fù)參保的，可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的窗口進(jìn)行辦理，以確保參保人員能夠得到及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。

（五）做好醫(yī)保資金籌措工作

《曲靖市人民政府辦公室關(guān)于做好全市2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保籌資工作的通知》中指出，全曲靖市應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，明確工作目標(biāo)和采取的措施，確保在2017年2月底之前完成參?；I資工作。到目前為止，曲靖市已有478萬(wàn)多城鄉(xiāng)居民參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。

（六）進(jìn)行定點(diǎn)管理

將已有的城市居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入統(tǒng)籌管理的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。目前，曲靖市已將一千八百多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)列入了“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！钡墓芾眢w系，使城鄉(xiāng)居民的看病渠道得到了進(jìn)一步的拓展。

（七）改革收費(fèi)辦法

在全面實(shí)行費(fèi)用總額控制的前提下，系統(tǒng)地推行“按人頭支付”“按病種支付”“總額預(yù)付”等復(fù)合支付模式。

（八）搞好政策宣貫工作

通過(guò)《曲靖日?qǐng)?bào)》、曲靖市電視臺(tái)和其他有關(guān)網(wǎng)站、手機(jī)客戶端分發(fā)相關(guān)的政策資料，從多個(gè)角度、多層次、全方位、深度宣傳曲靖居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的相關(guān)政策，使廣大群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有更深的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)他們參加醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情，提高他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，使更多人享受到這一公共服務(wù)。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合存在的問(wèn)題

（一）經(jīng)辦單位承受的壓力急劇增加

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后，基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的壓力隨著醫(yī)保覆蓋面越來(lái)越廣、醫(yī)保人數(shù)越來(lái)越多，壓力越來(lái)越大，因此，改革經(jīng)辦方式勢(shì)在必行。國(guó)家醫(yī)保局建立之后，醫(yī)療職能進(jìn)行了合并，相關(guān)政策也進(jìn)行了統(tǒng)一，造成了管理服務(wù)工作的內(nèi)容不斷增加，所牽涉的知識(shí)范圍也越來(lái)越廣，具有更強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，同時(shí)對(duì)工作標(biāo)準(zhǔn)的要求也越來(lái)越高，相關(guān)部門(mén)工作壓力也隨之增大。面對(duì)這一情況，需要及時(shí)轉(zhuǎn)變政府職能，還應(yīng)當(dāng)對(duì)行政管理和服務(wù)的方式進(jìn)行創(chuàng)新和改進(jìn)，將醫(yī)保制度進(jìn)行完善，加強(qiáng)政策制定的科學(xué)性，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的難度增大

首先，保險(xiǎn)對(duì)象日益增多，保險(xiǎn)金額日益增多，給保險(xiǎn)公司帶來(lái)了很大的負(fù)擔(dān)。其次，在籌資方面，“就低不就高”的籌措原則，也導(dǎo)致了籌措資金的人太多，資金太少；在支付層面，待遇上的“就高不就低”推動(dòng)了醫(yī)療保障水平的大幅提升，“目錄就寬不就窄”的相關(guān)政策的放松，導(dǎo)致支付壓力不斷增加。在運(yùn)行層面，《整合意見(jiàn)》提出要進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌水平，這導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值壓力加大、運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)也更大。

（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與成本控制的矛盾

2017年10月，醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)全面實(shí)現(xiàn)，全國(guó)各地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠進(jìn)行跨省異地就醫(yī)的直接結(jié)算。正因如此，異地求醫(yī)人數(shù)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的個(gè)數(shù)也有一定的增加。2018年，醫(yī)保中新納入了17種抗癌藥物，使患者的就醫(yī)需求和就醫(yī)成本進(jìn)一步增加。建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，是一項(xiàng)嶄新的課題，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提出了新的要求。

三、解決問(wèn)題的基本思路

（一）優(yōu)化人力資源配置，健全經(jīng)辦制度

在醫(yī)療保障體系中，醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)與專(zhuān)業(yè)技能整合是提高醫(yī)保人員服務(wù)水平、提高工作效率的根本。對(duì)此提出以下建議：一是要對(duì)原有的各個(gè)部門(mén)進(jìn)行合理而有效的整合，使有限的人力、智力資源得到最大程度地開(kāi)發(fā)與使用；第二，要建立長(zhǎng)期的繼續(xù)教育制度，不斷改進(jìn)和提高經(jīng)辦行政服務(wù)者的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高他們的專(zhuān)業(yè)能力和服務(wù)水平；尤其是高校應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)整合發(fā)展的專(zhuān)門(mén)人才的培養(yǎng)，以滿足新形勢(shì)下醫(yī)療保險(xiǎn)整合的需要。第三，繼續(xù)深化“放管服”改革，推進(jìn)“審批便利化”決策，推動(dòng)復(fù)合式付費(fèi)方式的運(yùn)用。通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式，探索“放管服”改革，為提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦水平作出貢獻(xiàn)。第四，整合網(wǎng)絡(luò)資源，建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，保障服務(wù)的精準(zhǔn)性，實(shí)現(xiàn)管理的制度化，擴(kuò)大信息化網(wǎng)絡(luò)，向基層延伸保障服務(wù)，提高工作效率。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)保應(yīng)用程序和微信公眾號(hào)等新媒體，加大對(duì)政策的宣傳力度，增加醫(yī)保辦理過(guò)程的透明度。

（二）強(qiáng)化頂層制度建設(shè)，改善籌資方式

應(yīng)當(dāng)盡快完善醫(yī)保整合立法并出臺(tái)《醫(yī)保條例》，制定醫(yī)保管理制度、明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各地應(yīng)該結(jié)合具體情況，制定相關(guān)的法律、法規(guī)，對(duì)醫(yī)保整合實(shí)施過(guò)程進(jìn)行具體的規(guī)范，為整合工作提供法律保證，使得醫(yī)保整合工作能夠有法可依。從籌資的角度來(lái)看，可以采用“相對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)”，也就是預(yù)先設(shè)定一定的繳費(fèi)比例，然后用該比例與城鄉(xiāng)居民年均收入相乘，最后得出繳費(fèi)金額。通過(guò)這種方式，不僅可以解決不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)、不同收入群體在相同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下存在的不公平問(wèn)題，而且還可以構(gòu)建出一種隨居民收入增加而增加的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

（三）強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理工作，讓社會(huì)力量監(jiān)督管理醫(yī)保

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在重大疾病保險(xiǎn)上通過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的公平談判健全風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作機(jī)制，要加強(qiáng)雙方之間的信息共享，對(duì)數(shù)據(jù)使用權(quán)限需要進(jìn)行明確，還應(yīng)使數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)規(guī)范化，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)作的相關(guān)分析工作。建議通過(guò)實(shí)際考察、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，從而確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)將重大疾病的相關(guān)資料上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)，并與其合作，對(duì)重大疾病的治療情況進(jìn)行監(jiān)控、分析，并開(kāi)展反欺詐等工作。

（四）建立更加健全的內(nèi)審制度

目前，內(nèi)審工作中存在的問(wèn)題已成為制約醫(yī)保整合工作成效的重要因素。應(yīng)當(dāng)與現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)整合工作的現(xiàn)實(shí)狀況相結(jié)合，構(gòu)建一個(gè)相對(duì)健全的內(nèi)部審計(jì)機(jī)制，并進(jìn)行科學(xué)、合理的人員配置和工作安排，明確權(quán)責(zé)、全面落實(shí)責(zé)任，保證審計(jì)工作的順利進(jìn)行，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的整合工作進(jìn)行嚴(yán)格的管理和監(jiān)督。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的核心，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的結(jié)算和管理，要做到精確、真實(shí)、明晰，不能有任何含糊。

（五）強(qiáng)化現(xiàn)代科技的運(yùn)用

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合工作中，缺少一套科學(xué)、合理的管理機(jī)制，對(duì)內(nèi)部工作的劃分不明確，規(guī)章制度不健全，造成各項(xiàng)規(guī)定的落實(shí)力度不足，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作造成一定的阻礙，較為落后的管理方式也對(duì)其產(chǎn)生了一些消極影響。在整合工作中，應(yīng)當(dāng)努力引進(jìn)、使用先進(jìn)的管理方式，加大對(duì)先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用力度，建立信息化平臺(tái)，為各類(lèi)數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計(jì)提供方便。利用現(xiàn)代信息技術(shù)，例如互聯(lián)網(wǎng)，方便各部門(mén)和居民之間的交流和溝通，使得各部門(mén)能夠更加便捷、及時(shí)地接收到居民的反饋和建議，對(duì)醫(yī)保整合工作的開(kāi)展有較大的幫助。

（六）實(shí)現(xiàn)“垂直公平”到“水平公平”繳費(fèi)和補(bǔ)償制度的轉(zhuǎn)變

目前，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌存在著“一制一檔”與“一制多檔”兩種模式，其實(shí)質(zhì)就是在繳費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)之間如何取舍的問(wèn)題。“一制一檔”也就是“水平公平”的具體表現(xiàn)?！按怪惫健笔侵覆黄降鹊男枨髮?duì)應(yīng)不平等的消費(fèi)和使用，是一種基于可承受能力的遞增籌資方式?！耙恢贫鄼n”是根據(jù)居民的實(shí)際需要和承受能力來(lái)設(shè)定不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和福利標(biāo)準(zhǔn)，是“垂直公平”模式的具體體現(xiàn)。醫(yī)保整合爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，就是“水平公平”和“垂直公平”這兩種模式哪種更公平一些。在醫(yī)保整合的過(guò)程中，籌資體系更加關(guān)注平等，也就是水平的公平，忽略垂直的公平，以人均籌資數(shù)額大體相等的形式，掩蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)資金在城鄉(xiāng)間的不均衡問(wèn)題。大部分的學(xué)者都主張，在醫(yī)療服務(wù)的供給上，應(yīng)該采取“水平公平”，尊重生命和健康的權(quán)利，所有的人都是平等的。在健康籌資上，應(yīng)該采取垂直公平，根據(jù)個(gè)人的承受能力來(lái)支付保險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展與保險(xiǎn)對(duì)象、資金來(lái)源等因素密切相關(guān)，但醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式又將對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生直接的影響。目前，我國(guó)大部分的醫(yī)療保險(xiǎn)都是自愿參保，因此，必然會(huì)出現(xiàn)一些“逆向選擇”“道德風(fēng)險(xiǎn)”等問(wèn)題?！耙恢贫鄼n”在某種程度上也可以避免因參保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不足而造成醫(yī)?；鸬姆抢硇栽黾?。但與“一制多檔”相比，“一制一檔”模式下的參保人員在就醫(yī)過(guò)程中個(gè)人負(fù)擔(dān)較小，更能體現(xiàn)出均衡的衛(wèi)生保健理念。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)分割的根本原因在于，目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展呈現(xiàn)出的是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，在沒(méi)有發(fā)生顯著變化的條件下，城鄉(xiāng)居民之間的收入差異仍然很大?；谶@一點(diǎn)，實(shí)施完全平等的繳費(fèi)補(bǔ)償政策，會(huì)對(duì)參保人員的可持續(xù)性產(chǎn)生不利影響。因此，建議在醫(yī)療保險(xiǎn)支付和賠償政策上，應(yīng)兼顧公平性和效率性，在目前階段，醫(yī)療保險(xiǎn)資金和財(cái)政壓力比較大的地方，可以根據(jù)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展情況，采取“一制多檔”的方式，使城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的差距縮小，為建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作好準(zhǔn)備。

結(jié)語(yǔ)：

建立健全的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，會(huì)使得醫(yī)療體系成為一個(gè)具有管理公正、服務(wù)廣泛特點(diǎn)的醫(yī)保體系，這對(duì)促進(jìn)我國(guó)公共服務(wù)事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展十分有利。目前，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作方式比較落后，影響了統(tǒng)籌工作的順利開(kāi)展。對(duì)于內(nèi)部審計(jì)制度的缺陷、管理方法不夠嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)等問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)采取各種措施提高各部門(mén)的協(xié)調(diào)能力，建立完善的審計(jì)制度，從而為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作的進(jìn)程作出積極貢獻(xiàn)。

（作者單位：云南省曲靖市富源縣墨紅鎮(zhèn)黨群服務(wù)中心）