不同中醫(yī)證型2型糖尿病合并高血壓患者血壓節(jié)律類型與踝肱指數(shù)的相關(guān)性研究

王子碩 鄭曙琴

國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2017 全球糖尿病地圖（第8 版）顯示，全球約4.25 億成人（20～79 歲）罹患糖尿病，中國位居全球首位，患者數(shù)量達(dá)1.144 億[1]。高血壓是糖尿病最常見的伴發(fā)疾病之一，有研究表明，糖尿病患者合并高血壓的風(fēng)險顯著高于非糖尿病患者[2]。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）顯示，38%的2型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）病人合并高血壓[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，我國T2DM 患者中約60%伴有高血壓[4]。高血壓是動脈粥樣硬化的重要危險因素，長期的高血壓可以促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）作為一項無創(chuàng)、簡單的檢測技術(shù)，可評估全身動脈硬化及病變程度，因此高血壓和ABI指數(shù)之間存在必然聯(lián)系。血壓節(jié)律類型作為當(dāng)前熱門的一種高血壓患者實驗指標(biāo)，同樣與動脈硬化關(guān)系密切。本課題旨在研究不同中醫(yī)證型的糖尿病合并高血壓患者的血壓節(jié)律類型與ABI指數(shù)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》[5]制定。診斷依據(jù)：①隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖負(fù)荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L；④糖化血紅蛋白≥6.5%。若有典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕），合并上述任意1條即可確診；若無典型癥狀者，需擇日復(fù)查確認(rèn)；同時，需排除1 型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病等其他類型的糖尿病。

（2）原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國高血壓防治指南2018 年修訂版》[6]：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，排除其他繼發(fā)因素引起的血壓升高。

1.1.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病合并高血壓的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]、《2型糖尿病病證結(jié)合診療指南》[8]、《中醫(yī)糖尿病臨床診療指南》[9]、《2型糖尿病患者中醫(yī)證型與血清代謝學(xué)指標(biāo)相關(guān)性研究》[10]等，分為痰熱互結(jié)型、血瘀脈絡(luò)型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型，共4種證型。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡＞18周歲；（4）長期規(guī)律用藥，病情穩(wěn)定者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）精神病患者；（2）合并其他身體疾病的患者；（3）不積極配合的患者。

1.3 資料收集方法

1.3.1一般資料的采集 研究對象為2020—2022年就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科病房的患者。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終篩選出病例150 例，根據(jù)入組患者病史，記錄其性別、年齡、心率、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、煙酒史等一般情況。其中男性87例，女性63例，平均年齡為（62.44±9.11）歲。

1.3.2 采集中醫(yī)證候信息 收集患者中醫(yī)證候信息。

1.3.3 采集動態(tài)血壓 所有入組患者佩戴動態(tài)血壓監(jiān)測儀，監(jiān)測患者24 h血壓變化，采集患者24 h平均收縮壓（24 h SBP）、24 h 平均舒張壓（24 h DBP）、白晝平均收縮壓（dSBP）、白晝平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP），并計算夜間血壓下降率（日間平均血壓減去夜間平均血壓，再除以日間平均血壓；以收縮壓為準(zhǔn)進(jìn)行計算），將患者血壓節(jié)律類型分為杓型（夜間血壓下降率為10%～20%）、非杓型（夜間血壓下降率為0～10%）、超杓型（夜間血壓下降率＞20%）、反杓型（夜間血壓下降率＜0）[11]。

1.3.4 采集ABI 指數(shù) 采用歐姆龍公司生產(chǎn)的HBP-8000 動脈硬化檢測儀進(jìn)行測量。測量方法：室溫（約25 °C）下，待病人安靜平臥10～15 min 后，操作者在病人雙側(cè)上臂肱動脈處及雙側(cè)下肢內(nèi)踝上方2 cm 處綁上小袖帶，于第一足趾跖骨處用約2.4 cm袖帶纏繞；輸入相關(guān)參數(shù)，儀器自動計算ABI。左右ABI取平均值。單側(cè)下肢ABI＜0.9即可診斷為外周動脈疾病，而ABI在0.9～1.4為正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用百分率或構(gòu)成比進(jìn)行描述。計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD法；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)、四分位間距M（Q1，Q3）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)證型患者一般資料對比痰熱互結(jié)型39 例，包含男性17 例，女性22 例；平均年齡（61.28±9.50）歲。血瘀脈絡(luò)型54 例，包含男性34 例，女性20例；平均年齡（61.39±10.22）歲。氣陰兩虛型32 例，包含男性21 例，女性11 例；平均年齡（65.06±8.23）歲。陰陽兩虛型25 例，包含男性9 例，女性16 例；平均年齡（63.16±6.32）歲。不同中醫(yī)證型患者間年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不同中醫(yī)證型患者ABI指數(shù)對比 經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗，結(jié)果顯示不同中醫(yī)證型2 型糖尿病合并高血壓患者間ABI 指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)兩兩比較，血瘀脈絡(luò)型患者的ABI指數(shù)低于陰陽兩虛型、痰熱互結(jié)型、氣陰兩虛型患者的ABI 指數(shù)（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

表1 不同中醫(yī)證型患者ABI指數(shù)［M（Q1，Q3）］

2.3 不同血壓節(jié)律類型患者ABI指數(shù)對比 2 型糖尿病合并高血壓患者共150 例，其中杓型28 例，非杓型52例，超杓型8例，反杓型62例。經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗，結(jié)果顯示不同血壓節(jié)律類型患者間ABI指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)兩兩比較，反杓型患者的ABI 指數(shù)低于杓型、非杓型、超杓型患者的ABI指數(shù)（P＜0.05）。見表2。

表2 不同血壓節(jié)律類型患者ABI指數(shù)對比［M（Q1，Q3）］

2.4 ABI指數(shù)與夜間血壓下降率相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析，各證型患者夜間血壓下降率與ABI值均呈顯著正相關(guān)（P＜0.01）。見表3。

表3 不同中醫(yī)證型患者夜間血壓下降率與ABI指數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

糖尿病起病緩慢，病程較長，以多飲、多食、多尿為主要臨床癥狀，故現(xiàn)代醫(yī)家大多將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“脾癉”“消渴”等范疇[12]。其發(fā)生、發(fā)展與脾臟功能關(guān)系密切[13]。消渴病遷延日久，較多患者會出現(xiàn)頭痛、眩暈等癥狀，血壓檢測常可見血壓增高[14]。由于糖尿病伴發(fā)高血壓的患者群體龐大，《糖尿病合并高血壓中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[15]隨之推出，明確了中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，方便臨床醫(yī)生使用中醫(yī)證型進(jìn)行辨證施治。本次研究將中醫(yī)理論客觀化處理，將中醫(yī)證型與西醫(yī)指標(biāo)結(jié)合進(jìn)行研究。

血壓具有可變性是人體適應(yīng)外界環(huán)境的必要條件[16]。血壓晝夜變化節(jié)律（即血壓節(jié)律類型）異常是原發(fā)性高血壓患者動脈粥樣硬化發(fā)生的危險因素，其中反杓型患者動脈粥樣硬化的檢出率顯著高于杓型、非杓型[17]。正常的血壓節(jié)律類型中，夜間血壓下降是保護(hù)機(jī)制之一，而反杓型的夜間血壓下降率＜0，提示血管彈性較差，易發(fā)生動脈血管病變。ABI 測定是一種基本的無創(chuàng)傷性檢查。倪志強(qiáng)[18]等研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化患者的ABI值明顯低于健康人群。ABI明顯降低提示下肢缺血，ABI≤0.90 可診斷為下肢缺血，重度下肢缺血時ABI 常＜0.40[19]。趙永恒[20]研究表明，中重度糖尿病足患者的ABI值低于輕度糖尿病足患者。顧霖[21]等研究證實，T2DM 病人中發(fā)生心腦血管事件者ABI更低。ABI指數(shù)作為評估大血管病變及心血管事件發(fā)生的指標(biāo)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。本次研究以此為切入點(diǎn)，一方面，分析血壓節(jié)律類型與ABI指數(shù)的關(guān)系，以幫助臨床2型糖尿病合并高血壓患者根據(jù)血壓節(jié)律類型預(yù)防下肢病變及心血管事件；另一方面，對比不同中醫(yī)證型患者的ABI 指數(shù)，以幫助臨床通過中醫(yī)證型預(yù)防下肢病變及心血管事件。

本研究結(jié)果顯示，各證型患者夜間血壓下降率與ABI 值均呈顯著正相關(guān)（P＜0.01），由于血壓節(jié)律類型的分類以夜間血壓下降率為指標(biāo)，故可知各證型患者均表現(xiàn)為：血壓節(jié)律類型為反杓型的患者的ABI指數(shù)最低，其次為非杓型，再次為杓型，而超杓型患者的ABI 指數(shù)最高。由此可推斷，反杓型的患者更易發(fā)生下肢病變及心血管事件。

此外，本研究結(jié)果還顯示，血瘀脈絡(luò)型患者ABI指數(shù)最小，提示血瘀脈絡(luò)型患者更易發(fā)生下肢病變及心血管事件。相關(guān)研究亦表明，血瘀通過影響血液黏度、血小板活化、炎癥反應(yīng)、微循環(huán)、血管內(nèi)皮細(xì)胞、動脈粥樣硬化因子、血栓形成等方面導(dǎo)致血管損傷[22]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗研究常通過寒冷因素刺激、焦慮驚恐狀態(tài)、饑餓、疲勞、寒濕、高脂飲食等方式建立血瘀模型[23]可以看出，這些建模方法其實就是導(dǎo)致血瘀發(fā)生、發(fā)展的病因。因此在臨床工作中，醫(yī)者可以通過提醒2型糖尿病合并高血壓的患者注意這些病因，保持健康的生活狀態(tài)，以減少或延緩血瘀的發(fā)生、發(fā)展，從而有效防止心血管疾病及下肢病變的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上，本研究結(jié)果提示，血壓節(jié)律類型為反杓型的患者及血瘀脈絡(luò)型患者發(fā)生下肢病變及心血管事件的風(fēng)險更高，這可為臨床醫(yī)師根據(jù)血壓節(jié)律類型及中醫(yī)證型預(yù)防2 型糖尿病合并高血壓患者發(fā)生下肢病變及心血管事件提供依據(jù)。但是，本研究樣本量較少，且具有地域局限性，因此可能存在研究結(jié)果偏差，尚需要大量樣本、多地域的進(jìn)一步臨床研究，從而明確2型糖尿病合并高血壓患者的血壓節(jié)律類型與ABI指數(shù)是否存在確切關(guān)聯(lián)，血瘀脈絡(luò)證是否可以準(zhǔn)確提示ABI指數(shù)的低值，以更好地為中醫(yī)辨證指導(dǎo)臨床預(yù)防糖尿病足及心血管疾病的發(fā)生提供有力證據(jù)。