《臨證指南醫(yī)案》蟲藥通絡(luò)法探析※

楊澤恒 林 敏 魯玉輝

蟲藥通絡(luò)法是指運(yùn)用蟲類藥物（如僵蠶、全蝎、蜈蚣、穿山甲、地龍、蜣螂、?蟲等）疏通絡(luò)脈的方法，常用于治療邪阻絡(luò)脈以及邪盛絡(luò)虛之絡(luò)病。《臨證指南醫(yī)案》是葉天士（以下簡稱為“葉氏”）的代表著作，是研究葉氏運(yùn)用蟲藥通絡(luò)法的重要資料。書中記載蟲藥通絡(luò)醫(yī)案共計(jì)23 則[1]，論述了蟲類藥的功效作用、適用病證以及蟲類藥特殊服法等，對(duì)于臨床診治癮疹、痹證、各種臟腑絡(luò)病，如糖尿病腎病、病毒性肝炎肝纖維化、缺血性腦卒中等具有重要借鑒意義。

1 蟲藥通絡(luò)法淵源

祖國醫(yī)學(xué)對(duì)于蟲類藥的應(yīng)用具有悠久的歷史，早在甲骨文時(shí)期，就有關(guān)于蟲類藥用的記載，但內(nèi)容相對(duì)簡略。蟲類藥物相對(duì)詳細(xì)的記載見于秦漢時(shí)期的《神農(nóng)本草經(jīng)》，書中具體介紹了蟲類藥物的產(chǎn)地、性味、功能等，如水蛭“味咸平。主逐惡血，瘀血，月閉，破癥瘕積聚，無子，利水道。生池澤”等。到了東漢末年，蟲類藥的臨床應(yīng)用有了質(zhì)的飛躍。張仲景繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“絡(luò)以通為用”的治療大法，創(chuàng)新性地選擇蟲類藥物用來治療“絡(luò)之不通”所致的瘧疾、痹證等，其所制之鱉甲煎丸、大黃?蟲丸等名方對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。葉氏向來推崇仲景學(xué)說，其蟲藥通絡(luò)法深受仲景學(xué)說啟發(fā)。如《臨證指南醫(yī)案》云：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間。”[2]152葉氏遵仲景蟲藥應(yīng)用之法，認(rèn)為“凡蟲蟻皆攻”，高度概括了蟲藥“迅速飛走諸靈，飛者升，地行者降”的特性，進(jìn)一步闡明了蟲藥通絡(luò)的原理，并且介紹了蟲類藥的特色服用方法，如將蟲藥組方制成丸劑服用，認(rèn)為服藥時(shí)間當(dāng)順應(yīng)天時(shí)等，進(jìn)一步補(bǔ)充和完善了張仲景的思想。

2 葉氏對(duì)蟲藥通絡(luò)法的運(yùn)用

“凡蟲蟻皆攻”“無血者走氣，有血者走血”“迅速飛走諸靈”“飛者升，地行者降”，寥寥數(shù)字，是葉氏對(duì)蟲藥藥性、功效作用的高度總結(jié)。蟲藥之用，不離“攻”字，其攻通之力甚強(qiáng)，又有“飛走諸靈”的特性，故而可攻表、攻里、攻上、攻下、攻氣、攻血、攻氣血混雜，無邪不克，無所不至。葉氏用藥，講究同氣相求，常取類比象，其認(rèn)為蟲中善飛者，藥性當(dāng)辛散走竄，走表、走上、走氣，可用于治療在表、在氣之病，藥如僵蠶、蟬蛻等；蟲中善爬者，藥性當(dāng)咸寒沉降，走里、走下、走血，可用于治療在里、在血之病，藥如地龍、?蟲、蜣螂等[3]。縱觀書中病案，蟲絡(luò)藥可見于積聚、瘧、痹、疝、頭痛、胃痛、瘡瘍、痘、癇痙厥等門；其功效可分為解表疏風(fēng)、宣通清陽、托毒消腫、息風(fēng)豁痰、搜絡(luò)攻積。

2.1 解表疏風(fēng)《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也?！薄端貑枴てげ空摗吩疲骸靶翱陀谄t腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于臟腑也。”《血證論》云：“陽絡(luò)者，謂軀殼之外，肌肉、皮膚之絡(luò)脈；陰絡(luò)者，謂軀殼之內(nèi)，臟腑油膜之絡(luò)?！盵4]外邪侵襲人體多由表及里，從皮膚沿陽絡(luò)→陰絡(luò)的路線傳變[5]，故六淫外邪侵襲人體，陽絡(luò)首當(dāng)其沖，陽絡(luò)居表主氣，氣受邪阻，則無以宣通，可致絡(luò)病。氣分之病，其病多輕，病位尚淺，治之當(dāng)因勢利導(dǎo)，祛邪外出，邪去則氣自通，氣通則絡(luò)自和，若失治誤治，邪氣久留，則入絡(luò)動(dòng)血，病則難治矣。葉氏認(rèn)為，蟲中善飛者，如天蟲（僵蠶）、蟬蛻等，其性輕清宣浮，升散走竄，能祛在表、在氣之邪，故善通陽絡(luò)邪氣。如《臨證指南醫(yī)案·痘》案，病痘初起，葉氏遵前人之經(jīng)驗(yàn)，沿用解肌疏表通套法，方中選用天蟲（僵蠶）、蟬蛻，升散走表走氣，解表疏風(fēng)散邪；再輔以荊芥、防風(fēng)等辛溫之品，增強(qiáng)蟲藥解表疏風(fēng)之力；添連翹、牛蒡子、前胡清解熱邪；紅花、赤芍、川芎、紫草涼血活血；木通、陳皮、桔梗除濕理氣；山楂肉健食和胃；甘草調(diào)和諸藥、顧護(hù)胃氣，全方共達(dá)通絡(luò)之目的。

2.2 托毒消腫《靈樞·癰疽》言：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱，大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿?！薄锻饪茖氳b》也說“凡瘡瘍皆因氣滯血凝”，表明瘡瘍病以氣滯血凝、氣血不通為病機(jī)關(guān)鍵。如《臨證指南醫(yī)案·瘡瘍》王某一案，“脈來濡浮，久瘡變幻未罷，是衛(wèi)陽疏豁，不耐寒暄，初受客邪不解?；焯帤庋?，浸淫僅在陽分，肌腠之患，議升舉一法……”［2］414此案病邪浸淫陽分，發(fā)病于肌腠，故治療以“升舉”為要。藥用僵蠶、蟬蛻、人參、生黃芪、川芎、當(dāng)歸、防風(fēng)、炙甘草、生姜、大棗。葉氏選僵蠶、蟬蛻為君，正是因其“飛者升”之特性，僵蠶、蟬蛻長于升散，走氣、走表、走陽，用于治療肌腠之患，浸淫陽分之瘡瘍?cè)俸线m不過；余藥則用以扶正祛邪，故能使邪從表透，氣血通和，則腫消結(jié)散，病自去也。

2.3 宣通清陽《臨證指南醫(yī)案·頭痛》之史案：“頭形象天，義不受濁。今久痛，有高突之狀，似屬客邪蒙閉清華氣血，然常餌桂、附、河車，亦未見其害。思身半以上屬陽，而元首更為陽中之陽。大凡陽氣先虛，清邪上入，氣血瘀痹，其痛流連不息。法當(dāng)宣通清陽……”［2］376，377頭為元首，乃陽中之陽，其位身半以上，一身之巔，且頭面乃諸陽經(jīng)交會(huì)之處，陽氣匯集、流注之地，故病頭痛者，大凡陽氣先虛，諸陰濁邪上逆，陰踞陽位，絡(luò)脈氣血受阻不通，不通則發(fā)為頭痛。故對(duì)于陽氣虛弱，濁邪阻塞所致之頭痛，葉氏指出治療當(dāng)遵宣通清陽。全蝎上行走竄，搜絡(luò)剔邪而能使清陽重新流通；又辛者能散，辛溫通陽，葉氏再添辛溫之草藥則能增強(qiáng)全蝎通陽通絡(luò)之力，如半夏辛溫化痰降逆，細(xì)辛辛溫通竅化飲，川烏辛溫溫經(jīng)散寒，姜汁辛溫通陽散寒，諸藥合用，共奏宣通清陽之功。

2.4 息風(fēng)豁痰葉氏宗諸家對(duì)“風(fēng)邪”的看法，提出“陽化內(nèi)風(fēng)”的觀點(diǎn)。肝為風(fēng)臟，精血虧虛，水不涵木，肝陽偏亢，繼而化生內(nèi)風(fēng)，又精血虧虛，氣血運(yùn)行不暢，津液凝結(jié)成痰，痰隨風(fēng)動(dòng)，風(fēng)痰合而動(dòng)引氣血，氣血運(yùn)行逆亂則致絡(luò)病。究其病機(jī)，風(fēng)痰擾絡(luò)為標(biāo)，精血虧虛為本，急當(dāng)治其標(biāo)，藥選蟲絡(luò)之品在于其能息風(fēng)豁痰。風(fēng)為陽邪，其性趨上，內(nèi)風(fēng)擾絡(luò)多以半身以上絡(luò)脈為主，蟲藥中性升散者，善上行走竄，可達(dá)上身絡(luò)脈，搜絡(luò)豁痰，如全蝎、蜈蚣等。如《臨證指南醫(yī)案·癇痙厥》中唐案，患者精血耗傷，內(nèi)風(fēng)挾痰上擾腦絡(luò)，方以全蝎、蜈蚣上行走竄，息風(fēng)通絡(luò)解內(nèi)風(fēng)擾絡(luò)之急，輔以姜南星、姜白附豁痰息風(fēng)，增強(qiáng)全蝎、蜈蚣搜絡(luò)中痰濕之功；人參、白術(shù)健脾益氣。對(duì)于風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，挾痰上沖之證，葉氏不僅喜用蟲藥息風(fēng)豁痰，還常輔以祛痰之品，增強(qiáng)蟲藥豁痰之功。除以苦寒燥濕之品外，結(jié)合書中中風(fēng)、痙厥、癲癇等門，葉氏治療陽風(fēng)內(nèi)動(dòng)亦喜用辛香之品，如石菖蒲、蘇合香、木香、小茴香等。葉氏治療風(fēng)痰擾絡(luò)之證，常在運(yùn)用蟲藥的基礎(chǔ)上加入少許辛香之品，其優(yōu)點(diǎn)有三：其一，辛香之品可入絡(luò)祛痰，助蟲藥豁痰息風(fēng)；其二，“脾為生痰之源”，辛香之品善入脾胃經(jīng)，能加強(qiáng)脾胃之氣運(yùn)化，減少痰濕生成；其三，風(fēng)性趨上，多傷腦絡(luò)，致神明不清，辛香之品則有醒神開竅之功。對(duì)于緩解期的治療，除予蟲藥搜風(fēng)剔絡(luò)外，還應(yīng)重視辛潤滋補(bǔ)，滋水涵木以制風(fēng)陽，藥如芍藥、麥冬、生地等。

2.5 搜絡(luò)攻積《素問·繆刺論》言：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈……此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也。”葉氏宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》邪氣傳變規(guī)律，提出“久病入絡(luò)”學(xué)說，主張“初病在氣，久必入血，以經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血也”。久病入絡(luò)，李巖[6]認(rèn)為絡(luò)病機(jī)制總為瘀、痰、毒、虛。瘀、痰、毒為標(biāo)實(shí)，虛為本，二者常相互影響，治之當(dāng)標(biāo)本同治。標(biāo)實(shí)需賴蟲類藥攻通，而蟲類藥長于攻積通絡(luò)之關(guān)鍵在于其善入絡(luò)且行氣、破血、逐瘀、化痰、解毒、搜風(fēng)等功效強(qiáng)。久病之血瘀，根深蒂固，不易祛除，又瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢，津液輸布失司，常化生痰濕等重濁黏膩之邪，二者夾雜，膠著滯膩，久而過度堆積，釀造成毒，瘀、痰、毒三者互結(jié)成積，堅(jiān)固不化，故葉氏治之常選逐瘀化痰、攻積散結(jié)之蟲品。草木皆無情，其藥力并不足以攻積散結(jié)，非久病入絡(luò)之首選。用藥當(dāng)尋求生氣相應(yīng)，蟲藥乃血肉有情之品，又屬爬蟲之流，善于蠕動(dòng)爬行，性多沉降，松透病根之力強(qiáng)，能攻積削堅(jiān)、推陳致新，故用之。另一方面，“經(jīng)之別者為絡(luò)”，絡(luò)脈為經(jīng)脈之細(xì)小分支，并且逐級(jí)遞減，越往體內(nèi)深處，越迂曲、細(xì)小，如網(wǎng)狀交織錯(cuò)雜分布，無處不在。久病客于絡(luò)，其病愈久，邪氣愈隨絡(luò)脈而深入，盤踞之處則愈隱匿、分散。《臨證指南醫(yī)案》有言：“取用蟲蟻有四……追拔沉混氣血之邪。蓋散之不解，邪非在表；攻之不驅(qū)，邪非著里……以搜剔絡(luò)中混處之邪。”[2]296從“邪非在表”“邪非著里”“沉混”等詞不難看出，久病入絡(luò)之邪所盤踞之處特殊，既不在里，也不在表，乃系于臟腑外廓?dú)庋祀s處，“散之不解”“攻之不驅(qū)”則表明治之非汗、吐、下三法所宜，“以搜剔絡(luò)中混處之邪”則指出用藥當(dāng)有搜絡(luò)剔邪之功。蟲藥因其飛走諸靈之特性，善走竄，循經(jīng)入里，無處不達(dá)，故長于搜絡(luò)剔邪，混處之伏邪自是無所遁形。如《臨證指南醫(yī)案·虐》中李案，患者久病入絡(luò)入血，邪與氣血交錯(cuò)混雜，積聚成結(jié)，堅(jiān)固不化，其邪又隱匿混處，汗吐下均無能分其邪耳，方選鱉甲煎丸，正是取蟲攻積削堅(jiān)、搜絡(luò)剔邪之用。久病入絡(luò)，絡(luò)脈多虛，治需補(bǔ)益，補(bǔ)益則賴辛引質(zhì)潤入絡(luò)。辛味藥可選辛溫或辛香之品，潤藥又有柔潤、溫潤、血肉有情之別，病情不同，故配伍可靈活多變。柔潤之品常用生地、白芍、麥冬等；溫潤之品則可用當(dāng)歸、肉蓯蓉、枸杞子等；血肉有情常用羊腰子、烏賊骨等[7]?？偠灾?，蟲藥得辛潤之品可扶助正氣增強(qiáng)通絡(luò)之力，辛潤之品得蟲藥可祛邪而扶助正氣。

3 蟲藥通絡(luò)法的臨床發(fā)展

葉氏對(duì)于蟲藥通絡(luò)法的使用頗具特色，為后世醫(yī)家臨床治療癮疹、痹證以及各種臟腑絡(luò)病（如糖尿病腎病、病毒性肝炎肝纖維化、缺血性腦卒中等）提供了理論依據(jù)。

3.1 癮疹陽絡(luò)居表主氣，外邪襲人，陽絡(luò)首當(dāng)其沖，治宜解表通絡(luò)。又風(fēng)為百病之長，外邪多以風(fēng)為主導(dǎo)，常挾寒、熱、濕等邪，根據(jù)邪氣寒熱偏盛，可投以辛溫或辛寒之品配合蟲藥，共奏疏風(fēng)解表之功。葉氏謂天蟲（僵蠶）乃疏表風(fēng)藥，專于疏風(fēng)解表，故喜用之。后世醫(yī)家借鑒葉氏治療外風(fēng)絡(luò)病用藥特點(diǎn)亦喜用之，如嚴(yán)世蕓教授認(rèn)為癮疹多由于風(fēng)、熱、濕、毒等邪氣入侵郁結(jié)于經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血不暢，肌膚失養(yǎng)而發(fā)病[8]。治療常選僵蠶、蟬衣、烏梢蛇等為主藥，以其行走攻竄之性通達(dá)經(jīng)絡(luò)、解毒止癢；配伍辛溫之荊芥、防風(fēng)外透肌表；辛潤之生地、當(dāng)歸、赤芍等清熱柔潤涼血；再添紫花地丁、蒲公英、金銀花、皂角刺清熱解毒；白鮮皮、地膚子、徐長卿等清熱燥濕，諸藥合用，風(fēng)邪可消，病癥乃愈。

3.2 痹證風(fēng)寒濕熱之邪外襲，導(dǎo)致氣血痰瘀阻滯絡(luò)脈，絡(luò)脈受阻，氣血不通，則致痹證。根據(jù)葉氏“久病入絡(luò)”理論，痰瘀日久，膠結(jié)不化，則深入骨髓，治療非一般祛風(fēng)散寒、燥濕清熱、通絡(luò)止痛之品所能奏效，而用蟲藥搜絡(luò)剔邪最適合不過。在蟲藥的選擇方面，范永升教授根據(jù)部位進(jìn)行辨證，遵蟲藥飛升走降的特性，認(rèn)為上肢疼痛者，當(dāng)選升散之品以通絡(luò)，如全蝎、蜂房、僵蠶等；下肢疼痛者，當(dāng)選沉降之品以通絡(luò)，如蜣螂、穿山甲、地龍等爬行走蟲[9]。李濟(jì)仁教授認(rèn)為熱痹關(guān)節(jié)紅腫疼痛可選咸寒沉降之地龍、土鱉蟲等；風(fēng)寒濕痹關(guān)節(jié)觸之不溫、游走性疼痛可選辛溫升散之僵蠶、全蝎等[10]。在藥物配伍方面，有研究[11]表明，《臨證指南醫(yī)案》中桂枝、當(dāng)歸為葉氏治療痹證之常用藥。桂枝辛溫通陽，當(dāng)歸柔潤辛補(bǔ)，可見葉氏喜用蟲藥配伍辛溫、辛潤之品。辛溫之品配伍蟲藥則可助陽通絡(luò)；辛潤之品配伍蟲藥則可扶正以助通絡(luò)。邵祖燕教授認(rèn)為痹證乃本虛標(biāo)實(shí)，治療當(dāng)標(biāo)本同治：止痛祛邪治標(biāo)，常用蜣螂、土鱉蟲等搜風(fēng)剔邪、通絡(luò)止痛，并合用細(xì)辛以辛溫散寒；滋補(bǔ)肝腎治本，再添辛潤之當(dāng)歸或菟絲子等以養(yǎng)血通絡(luò)[12]。

3.3 臟腑絡(luò)病葉氏在書中言及“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”，根據(jù)絡(luò)脈循行及功能特點(diǎn)的不同，有“肺絡(luò)”“脾絡(luò)”“心絡(luò)”“肝絡(luò)”“腎絡(luò)”“胃絡(luò)”“腸絡(luò)”以及“腦絡(luò)”之分。臟腑病往往反映在臟腑絡(luò)病上，近年來對(duì)于臟腑病的診治思路愈來愈多轉(zhuǎn)移到了對(duì)于臟腑絡(luò)病的診治[13]。

3.3.1 糖尿病腎病 吳以嶺[14]認(rèn)為腎小球毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)、功能以及病理變化均符合中醫(yī)絡(luò)脈學(xué)說，糖尿病腎病的本質(zhì)就是腎絡(luò)的病變，而這也為蟲藥通絡(luò)治療糖尿病腎病提供了理論依據(jù)。現(xiàn)代藥理研究[15-17]亦表明，蟲類藥如地龍、水蛭、土鱉蟲等，具有改善微循環(huán)、增加腎臟灌流、抗凝、溶栓等作用，能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。在臨床運(yùn)用方面，蟲藥配伍辛味藥治療糖尿病腎病亦有較好的療效。曹式麗教授[18]在臨床診療中善用蟲藥通絡(luò)法治療糖尿病腎病，尤其在蛋白尿期，常配以細(xì)辛等辛味藥以加強(qiáng)行氣走絡(luò)之力，在控制蛋白尿方面取得了不錯(cuò)的效果。張茂平教授[19]對(duì)于后期糖尿病腎病的診治重視標(biāo)本同治，其團(tuán)隊(duì)研制的腎纖抗顆粒能夠較明顯地改善后期糖尿病腎病患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。其方中除以水蛭等蟲藥破血逐瘀通絡(luò)外，更是配以辛潤之當(dāng)歸活血化瘀、辛溫之淫羊藿補(bǔ)益腎氣以加強(qiáng)通絡(luò)之力。

3.3.2 病毒性肝炎肝纖維化 肝纖維化是慢性肝病發(fā)展至肝硬化的中間階段，其機(jī)制復(fù)雜。魯玉輝教授[20]認(rèn)為，肝纖維化過程是濕熱之邪久病入絡(luò)的過程，針對(duì)久病入絡(luò)之肝纖維化，蟲類藥辛咸通絡(luò)，在治療肝纖維化方面有一定的療效。姚乃禮教授[21]認(rèn)為乙型病毒性肝炎肝纖維化病機(jī)在于毒損肝絡(luò)，絡(luò)損成積，而蟲類藥能入絡(luò)化瘀、消癥散結(jié)，為治療乙型病毒性肝炎肝纖維化之要藥，故常用之并取得了不錯(cuò)的臨床療效。梁小立[22]將60 例病毒性肝炎肝硬化患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，在兩組均采用常規(guī)內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，治療組加用大黃?蟲丸口服，研究結(jié)果表明，大黃?蟲丸能增加肝臟血流，具有抗纖維化的作用。

3.3.3 缺血性腦卒中 對(duì)于中風(fēng)絡(luò)病，葉氏認(rèn)為多由水不涵木，陽化內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)挾痰上沖腦絡(luò)所致，臨床可表現(xiàn)為眩暈昏仆、抽搐痙攣或者項(xiàng)強(qiáng)肢顫等。病機(jī)是以風(fēng)痰擾絡(luò)為標(biāo)，精血虧虛為本，治療當(dāng)遵標(biāo)本緩急，急需息風(fēng)豁痰，緩則滋陰補(bǔ)血。急治藥可選蟲類藥上行走竄，入腦絡(luò)搜風(fēng)、豁痰、止痙?，F(xiàn)代亦有藥理研究[23-24]表明，蟲類藥如全蝎、蜈蚣，具有顯著的鎮(zhèn)靜、抗驚厥等作用。缺血性腦卒中即腦梗死，屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，是腦血管病中最常見的一種類型。盡管其起病急，但病理因素的產(chǎn)生符合“久病入絡(luò)”的過程。因此，近年來無論是在腦梗死的急性期還是后遺癥期，蟲藥通絡(luò)法的應(yīng)用都頗受關(guān)注。徐建[25]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，急性期缺血性中風(fēng)的治療，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊（水蛭、全蝎、蜈蚣等），可提高臨床療效，并且安全可靠。針對(duì)腦梗死后遺癥期，符為民教授[26]用藥尤喜用水蛭，認(rèn)為蟲類藥搜絡(luò)剔邪，能通腦竅，治療中風(fēng)后言語不利、半身不遂和口眼歪斜等效果顯著。

4 蟲類藥的服法

4.1 劑型多樣，重在緩攻葉氏治絡(luò)之學(xué)提出，“凡新邪宜急散，宿邪宜緩攻”，新病入絡(luò)，傷于陽分，自當(dāng)先以升散祛邪，不必贅述。久病入絡(luò)，其邪久矣，病久傷正，邪盛正虛。絡(luò)病或由病邪直接導(dǎo)致，或因正氣虛損，氣血津液不榮所致，或二者共同影響，故在攻邪的同時(shí)，應(yīng)注意扶正?！胺蚕x蟻皆攻”，蟲類藥雖善攻通邪結(jié)，搜邪剔絡(luò)，但其藥力峻猛，容易傷正，顧此失彼。對(duì)此，葉氏強(qiáng)調(diào)治血絡(luò)之法當(dāng)以“緩”字立論，何以見之？《臨證指南醫(yī)案·積聚》云：“瘧邪久留，結(jié)聚血分成形，仲景有緩攻通絡(luò)方法可宗?！盵2]151《臨證指南醫(yī)案·痿》云“久病非速攻，莫計(jì)效遲，方可愈疾”，“三年久病，藥力焉得速拔”[2]337?！杜R證指南醫(yī)案·疝》又云：“此濕熱久壅隧中，緩攻為宜?！盵2]372縱觀全書，諸多地方都有提及“久病當(dāng)以緩攻”。何以緩之？書中謂：“欲其緩化，則用丸藥，取丸以緩之之意。”葉氏借仲景大黃?蟲丸之意，以丸作藥，緩攻病邪，不僅作用持久，又可不傷正氣，且丸劑有助滋養(yǎng)后天之氣，扶正以祛邪外出。而對(duì)于丸劑，針對(duì)病情的不同，又有不同的制法，如書中“以無灰酒煮黑大豆汁泛丸”“滾水泛丸”“竹瀝姜汁法丸”“以香附汁糊丸”等，但其根本都是以緩攻原則為基礎(chǔ)。另外，除以丸劑內(nèi)服之外，葉氏還常以丸劑外用、散劑外用、膏劑外用、捻劑外用、捻搓劑外用等[27]，進(jìn)一步補(bǔ)充了蟲藥的用法。

4.2 擇時(shí)服藥，順應(yīng)天時(shí)葉氏遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”思想，主張服藥時(shí)間應(yīng)順應(yīng)天時(shí)，使藥效達(dá)到最大化。如《臨證指南醫(yī)案·痹》案：“沈（三七），用養(yǎng)肝血熄風(fēng)方，右指仍麻，行走則屈伸不舒，戌亥必心熱煩蒸……議去辛用咸……兼以攻逐緩?fù)ㄒ嗝睢！盵2]348案中患者邪入血絡(luò)，肝陰虧虛，化生內(nèi)風(fēng)，治當(dāng)息風(fēng)通絡(luò)，滋養(yǎng)肝陰。晨屬陽，夜屬陰，晨當(dāng)補(bǔ)益，夜當(dāng)攻邪[3]。方以熟地黃、龜膠、阿膠、秋石、天冬、麥冬、五味子、茯神制成蜜丸晨服；其中藥味甘寒滋陰，晨服乃借晨時(shí)正氣旺盛而助補(bǔ)益之功。夜服桃仁、穿山甲、干地龍、撫芎、歸須、丹皮、紅花、沙苑等藥，并以香附汁糊丸。夜為陰，入絡(luò)之邪亦為陰，二者相呼應(yīng)，入夜之后，邪盛活躍，需賴蟲藥之“攻”性與其抗衡。穿山甲、干地龍咸寒體陰，借夜之陰氣，加強(qiáng)蟲藥走血、走肝絡(luò)之力，更好地行搜邪剔絡(luò)之功，并輔以辛潤之品活血化瘀助其通絡(luò)。病情不同，服藥時(shí)間亦可不同，值得借鑒。

5 總結(jié)與展望

蟲藥通絡(luò)法是葉氏治療絡(luò)病的重要治法。盡管蟲藥通絡(luò)均是以攻通為主，但對(duì)于蟲藥的選用及其與辛味藥的配伍，應(yīng)根據(jù)病邪、病性、病位等特點(diǎn)以及蟲藥飛升走降的特性進(jìn)行選擇，但升散蟲藥與沉降蟲藥的應(yīng)用又不可截然分開，蟲藥與辛味藥的配伍亦并非固定搭配，需靈活運(yùn)用。

另一方面，蟲類藥物的使用是一把雙刃劍，盡管其攻邪作用強(qiáng)，但超劑量或長期服用可能有一定的藥物不良反應(yīng)。雖然可以通過將蟲藥制成丸劑或擇時(shí)服用小劑量藥物來減少不良反應(yīng)，但由于制作工藝的不成熟以及部分患者依從性差，導(dǎo)致蟲類藥物的應(yīng)用仍然受到一定的限制。此外，目前對(duì)于蟲類藥物的應(yīng)用缺乏規(guī)范性總結(jié)，多以個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)為主，未有一個(gè)完整的中醫(yī)體系，這也導(dǎo)致部分醫(yī)者對(duì)于蟲類藥物的使用望而生畏。因此，進(jìn)一步開展蟲類藥相關(guān)的臨床和基礎(chǔ)研究，揭示其科學(xué)內(nèi)涵，可能會(huì)更有利于蟲藥通絡(luò)法的推廣運(yùn)用。