運用調(diào)補(bǔ)大氣治則治療慢性病心法※

陳吉全 陳瑞祺

中醫(yī)大氣（宗氣）理論創(chuàng)始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下稱《內(nèi)經(jīng)》），經(jīng)后世醫(yī)家張仲景、朱丹溪、孫一奎、喻昌等人予以豐富發(fā)展。民國中西匯通派醫(yī)家張錫純認(rèn)為大氣即宗氣，宗氣亦即大氣，其總結(jié)了歷代醫(yī)家的宗氣（大氣）學(xué)術(shù)思想，提出了“大氣下陷”理論，將其廣泛應(yīng)用于臨床，并創(chuàng)立了一系列行之有效的大氣方藥，形成了中醫(yī)大氣理論理法方藥完備的學(xué)術(shù)思想體系[1]?，F(xiàn)代醫(yī)家傳承、創(chuàng)新歷代中醫(yī)特別是張錫純胸中大氣（宗氣）理論，逐漸形成了一個在病機(jī)研究及臨床治療以中醫(yī)宗氣理論作為指導(dǎo)的醫(yī)學(xué)流派——中醫(yī)宗氣學(xué)派[2]。筆者作為中醫(yī)宗氣學(xué)派傳承人，完善了大氣理論理法方藥學(xué)術(shù)體系，明確并運用調(diào)補(bǔ)大氣治則治療上、中、下三焦臟腑、經(jīng)絡(luò)及氣血津液的虛實夾雜性慢性疾病[3，4]，療效顯著，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下，以饗讀者。

1 大氣與宗氣的生成、功能及其相互關(guān)系

1.1 大氣的生成與功能《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于大氣的概念來源于先秦精氣學(xué)說。精氣學(xué)說認(rèn)為氣為運動流行、化生萬物的精微物質(zhì)，自然界大氣即太虛(精微無形）之氣，以此類推，《內(nèi)經(jīng)》所指的人身之大氣當(dāng)為氣勢磅礴、周流全身而不息之精微物質(zhì)[3]。在此基礎(chǔ)上《內(nèi)經(jīng)》討論了大氣的生成、功能、布散等一系列問題[3]。其中《靈樞·五味》認(rèn)為谷氣入胃，化生營衛(wèi)，營氣運行出于中焦，衛(wèi)氣運行出于上焦胃口，營衛(wèi)二氣合為大氣，聚集于胸中氣海，呼濁吸清，大氣中濁氣出于肺。胸中大氣的功能是助肺司呼吸，由于大氣主要由營衛(wèi)組成，因此大氣自然還包括營氣的濡養(yǎng)滋潤與衛(wèi)氣的溫養(yǎng)護(hù)衛(wèi)功能。

1.2 宗氣的形成與功能關(guān)于宗氣的形成與功能，《靈樞·邪客》指出宗氣為水谷精微所化生，是與糟粕、津液相對，分別運行于三條道路之物質(zhì)，當(dāng)為營衛(wèi)[3]，宗氣積于胸中，功能主要是貫心脈而行氣血，走息道而司呼吸。另《靈樞·邪氣藏府病形》謂“其宗氣上出于鼻而為臭”，亦說明宗氣助肺司呼吸，且利于鼻黏膜嗅覺的形成。此外，《靈樞·刺節(jié)真邪》認(rèn)為宗氣留于氣海，既可上走呼吸道，又可下注氣街（腹股溝處）溫煦血脈；若邪氣中于肌肉，宗氣可歸聚于患處，約束邪氣，與之相爭，化熱之陽證則生膿疽，不化熱之陰證則生肉疽?？梢姟秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為宗氣可以在人體升降出入、流注運動而溫煦身體、抗御外邪[3]。在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，張錫純進(jìn)一步認(rèn)為“人之元氣根基于腎，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾，積貯于胸中為大氣斡旋全身”[5]95，元氣是宗氣的本源，元氣由腎上達(dá)于肝，自肝達(dá)于胸中，與脾胃運化產(chǎn)生的水谷之氣及肺主呼吸吸入之自然界清氣相合而成宗氣，宗氣由元氣、谷氣、清氣三氣化合而成。張錫純認(rèn)為宗氣的生理功能主要有：“走息道以司呼吸”，為后天諸氣之綱領(lǐng)[5]282；“貫注心脈、助心行血”，為全身血脈之綱領(lǐng)[5]282；撐持全身，振作精神[5]83；代元氣統(tǒng)攝三焦氣化[5]468。

1.3 大氣、宗氣的相互關(guān)系總而言之，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：宗氣與大氣本質(zhì)上均為水谷精微化生的營衛(wèi)二氣；宗氣貫心脈、司呼吸，大氣亦司呼吸；宗氣可抗邪，而大氣因含有衛(wèi)氣而抗邪為其應(yīng)有之義；二者形成位置均在胸中，其功能相近，均可流注運動，故宗氣即胸中大氣。宗氣出于心肺，即為全身大氣（宗氣）[3]。可見，在《內(nèi)經(jīng)》時代，宗氣與大氣的區(qū)分并不明顯。故張錫純認(rèn)為宗氣即大氣，大氣亦即宗氣。

2 大氣病理變化與治則

張錫純將大氣(宗氣)的病理變化主要概括為大氣虛損、大氣下陷、大氣上逆證，并涉及大氣郁滯證。其中大氣郁滯證張錫純未明確提出，而大氣上逆證則未詳細(xì)討論。

2.1 大氣虛損及大氣下陷證張錫純采用補(bǔ)法治療大氣虛損證，補(bǔ)益大氣首用黃芪，以其性質(zhì)輕清，與清氣同氣相求。大氣虛而下陷，則為大氣下陷或曰大氣虛陷證，方用升陷湯，由生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻等藥物組成[5]82。張錫純以升陷湯治療肺氣虛大氣下陷之喘證、心悸等，為補(bǔ)益與升提并舉治法的代表。

2.2 大氣下陷兼證張錫純在大氣下陷理論基礎(chǔ)上結(jié)合臟腑虛實及兼證制方醒脾升陷湯[5]93、理郁升陷湯[5]92、回陽升陷湯[5]92等。醒脾升陷湯主治脾氣虛極下陷，小便不禁。張錫純認(rèn)為其中黃芪、白術(shù)升補(bǔ)脾氣；黃芪同桑寄生、續(xù)斷升補(bǔ)肝氣；龍骨、牡蠣、山萸肉、萆薢固澀小腸。理郁升陷湯主治胸中大氣下陷，又兼氣分郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)瘀滯者。方中黃芪與乳香、當(dāng)歸、桂枝、柴胡、知母同用，補(bǔ)益大氣兼治氣滯血瘀?；仃柹轀髦涡姆侮柼撚执髿庀孪菡摺７街杏命S芪補(bǔ)大氣，協(xié)同桂枝補(bǔ)益心肺之陽。大氣下陷有其他兼證者亦隨癥治之。如大氣下陷兼腎陽虛小便不禁者[5]465，以烏附子溫腎陽；大氣下陷兼身冷者[5]466，以桂枝、干姜溫脈寒；大氣下陷兼伏氣化熱，因而成消食者[5]467，以石膏、花粉、知母清伏氣化熱，并以山萸肉收斂大氣之渙散。

2.3 大氣虛衰合并經(jīng)氣郁滯重證大氣虛衰合并經(jīng)氣郁滯重證多見于中風(fēng)后肢體痿廢及寒飲結(jié)胸等證，對此張錫純制方多首予以治療。對于偏枯之肢體痿廢，方用補(bǔ)偏湯[5]165、振頹湯[5]166、振頹丸[5]166等。補(bǔ)偏湯方以黃芪補(bǔ)益宗氣，與當(dāng)歸、甘松、乳香、沒藥等活血藥同用，通經(jīng)絡(luò)與補(bǔ)大氣相結(jié)合；振頹湯治療痿廢，方中用黃芪、知母、野臺參、白術(shù)、當(dāng)歸、乳香、沒藥、威靈仙、干姜、牛膝等，加強(qiáng)益氣健脾之力；痿廢劇者，兼服振頹丸，方用人參、白術(shù)、當(dāng)歸、馬錢子、乳香、沒藥、全蜈蚣、穿山甲加強(qiáng)通絡(luò)之力。對于腦出（充）血愈后肢體痿廢者，制方起痿湯[5]353、養(yǎng)腦利肢湯[5]353。起痿湯方用生黃芪、生赭石、懷牛膝、天花粉、玄參、柏子仁、杭白芍、乳香、?蟲、制馬錢子等，脈弦硬者易黃芪為人參，加威靈仙祛風(fēng)濕，即養(yǎng)腦利肢湯。對于腦缺（貧）血肢體痿廢者，制方干頹湯[5]324、補(bǔ)腦振痿湯[5]324。干頹湯由生黃芪、當(dāng)歸、枸杞子、山萸肉、乳香、沒藥、鹿角膠等組成。方中黃芪升補(bǔ)大氣；當(dāng)歸補(bǔ)血；枸杞、山萸肉補(bǔ)肝腎旺元氣；鹿角膠補(bǔ)督脈腦髓；乳香、沒藥流通氣血。補(bǔ)腦振痿湯由黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、胡桃肉、?蟲、地龍、生乳香、生沒藥、鹿角膠、制馬錢子等組成，為干頹湯增加?蟲、地龍通絡(luò)“以接引神經(jīng)之?dāng)嗾摺保⒁择R錢子“瞤動神經(jīng)”。此外，對于寒飲結(jié)胸證，制方理飲湯。張錫純認(rèn)為理飲湯中黃芪補(bǔ)益大氣，黃芪協(xié)同干姜、桂枝補(bǔ)助心肺之陽，白術(shù)、茯苓理脾之濕，厚樸、陳皮通胃之氣，氣順濕消，痰飲自除[5]403。

升陷湯系列方及上述治療大氣虛衰合并經(jīng)氣郁滯重證方劑等體現(xiàn)了張錫純運用補(bǔ)益大氣（宗氣）兼調(diào)暢經(jīng)氣大法治療疾病的思想，補(bǔ)益大氣兼祛邪調(diào)氣（活血行瘀、祛風(fēng)消痰、升提等）治法，是調(diào)補(bǔ)大氣治則的具體化，但張錫純不認(rèn)為大氣可出于肺，轉(zhuǎn)為經(jīng)脈之氣，故沒有明確提出調(diào)補(bǔ)大氣治則。

3 中醫(yī)宗氣學(xué)派的學(xué)術(shù)發(fā)展

筆者作為中醫(yī)宗氣學(xué)派傳承人之一，對胸中大氣（宗氣）理論理、法、方、藥方面進(jìn)行了較系統(tǒng)的總結(jié)，并有所發(fā)展和創(chuàng)新。

3.1 大氣產(chǎn)生的五臟協(xié)同觀筆者認(rèn)為大氣的生成過程是：腎主骨髓，骨髓中元精在元陽溫煦下化生元氣，元氣氤蘊(yùn)變化產(chǎn)生初始營氣與衛(wèi)氣，在肝氣升發(fā)下進(jìn)入經(jīng)脈，升至中焦脾胃系統(tǒng)后接受水谷精微濡養(yǎng)，繼續(xù)升至上焦心肺（胸中），在接受自然界天陽之清氣溫養(yǎng)后，固攝谷氣與清氣，遂成為成熟的衛(wèi)氣與營氣，合稱為胸中大氣（即宗氣），其在心陽的鼓動下，布散全身，即為一身之大氣。宗氣多指聚于心肺（胸中）之大氣；一身之大氣多指布散全身之大氣。腎、脾、肺精氣是形成大氣的物質(zhì)基礎(chǔ)；腎、肝、心陽氣是形成大氣生成周流布散之動力。五臟虛，則大氣虛，故可通過補(bǔ)益五臟的方法以補(bǔ)益大氣，而補(bǔ)益大氣則以黃芪補(bǔ)肺臟為長。

3.2 系統(tǒng)總結(jié)大氣周流觀與大氣郁滯證、大氣（宗氣）虛滯證筆者基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》大氣周流觀[3]，認(rèn)為大氣、宗氣之主體為營衛(wèi)之合氣，大氣與宗氣以營衛(wèi)形式周流全身，營衛(wèi)周流即大氣周流的表現(xiàn)。胸中大氣（宗氣）出于心肺，周流全身，即為一身之大氣，一身之營衛(wèi)。大氣形成于胸中，其周流始于胸中，運行動力主要來自胸中，故胸中大氣（宗氣）統(tǒng)攝一身之大氣。腎系器官包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎上腺內(nèi)分泌激素類之元氣、骨髓中干細(xì)胞類元氣以及其他臟腑如心脾等內(nèi)分泌之精氣亦可以大氣通道為道路，融于大氣之中周流全身。故筆者認(rèn)為，大氣定義有廣義、狹義之分。狹義大氣是營衛(wèi)之氣在胸中之合氣；廣義大氣是指融于狹義大氣并運行于經(jīng)絡(luò)之中的元氣、臟腑內(nèi)分泌之氣與狹義大氣（營衛(wèi)）的合氣。張錫純沒有認(rèn)識到胸中大氣周流全身，因此尚未明確提出大氣郁滯證。

在大氣、宗氣周流觀指導(dǎo)下，筆者認(rèn)為大氣周流全身，若被滯氣、寒熱、痰飲、瘀血等邪氣所郁滯，周流不暢所引發(fā)的病證即大氣郁滯證。大氣虧虛合并大氣郁滯即為大氣虛滯證；大氣虛陷合并大氣郁滯即為大氣虛陷郁滯證。大氣（宗氣）出于心肺，運行于經(jīng)脈即為經(jīng)氣，故張錫純之大氣虛衰合并經(jīng)氣郁滯證，即是大氣虛滯證，治療宜以補(bǔ)益兼祛邪治法。大氣下陷兼大氣郁滯即大氣虛陷郁滯證，治療時宜在補(bǔ)益、升提大氣的同時佐以祛邪之藥。

3.3 明確提出調(diào)補(bǔ)大氣、衛(wèi)氣的治療大法筆者在張錫純補(bǔ)益大氣兼祛邪學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，總結(jié)并明確提出較系統(tǒng)的調(diào)補(bǔ)大氣的治療大法（治則）。

“調(diào)”即調(diào)節(jié)大氣的氣機(jī)。大氣下陷者，升提之，方以升陷湯、補(bǔ)中益氣湯、益氣聰明湯等；大氣渙散者，收斂之，所用方藥如生脈飲或山萸肉等；大氣上逆者，鎮(zhèn)潛之，方用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等；大氣郁滯者，通暢之，即排除大氣運行之障礙（如內(nèi)舍于臟腑經(jīng)絡(luò)的滯氣、濕熱、瘀血、痰飲及其他內(nèi)外邪氣），因氣滯者常用五磨飲子、柴胡疏肝散，因濕熱者用方四妙散，因瘀血者用丹參飲、桃紅四物湯之類，因痰飲者用苓桂術(shù)甘湯、導(dǎo)痰湯之屬。

“補(bǔ)”即補(bǔ)益大氣。筆者認(rèn)為依大氣生成來源，其治法主要分為“滋化源”“壯動力”兩端?！白袒础奔囱a(bǔ)肺、補(bǔ)脾、補(bǔ)腎[6]：補(bǔ)肺在于吸納清氣；補(bǔ)脾在于攝取谷氣；補(bǔ)腎在于填補(bǔ)元氣。補(bǔ)肺氣常用大劑量黃芪；補(bǔ)脾氣常用四君子湯；補(bǔ)腎氣常用左歸丸、杜仲、桑寄生等方藥。補(bǔ)益大氣時，以補(bǔ)益肺、脾、腎之氣為主，并可根據(jù)肺、脾、腎陰陽偏勝的情況加以滋陰、補(bǔ)陽之品。此外還可以“壯動力”，即補(bǔ)益心、肝、腎陽氣，用炮附子、淫羊藿溫腎陽，以助元氣發(fā)生；用桂枝、附子等補(bǔ)益心陽，以助宗氣布散；以柴胡升肝氣，當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)肝之體，以助大氣升發(fā)。

大氣（宗氣）虛損者以補(bǔ)益為主，若伴微邪，輔之以調(diào)；大氣上逆者以調(diào)節(jié)為主，若伴氣虛，輔之以補(bǔ)；大氣（宗氣）下陷、渙散、郁滯者，則調(diào)補(bǔ)結(jié)合，補(bǔ)有益于調(diào)，調(diào)有助于補(bǔ)，若大氣得補(bǔ)，邪氣得除，氣血周流，大氣功能正常發(fā)揮，則諸多疾病可以痊愈或緩解[4]。臨床中以復(fù)合證型為多，往往需要調(diào)補(bǔ)結(jié)合。如大氣下陷兼大氣郁滯（即大氣虛陷郁滯證），治療時宜在補(bǔ)益升提大氣的同時佐以祛邪之藥。筆者在調(diào)補(bǔ)大氣的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出調(diào)補(bǔ)衛(wèi)氣[7]、調(diào)補(bǔ)營氣、調(diào)補(bǔ)元氣等調(diào)氣補(bǔ)氣之法，作為調(diào)補(bǔ)大氣的補(bǔ)充。衛(wèi)氣、營氣是大氣的一部分；元氣乃先天之精所化生，主要藏之于腎，受后天之精所補(bǔ)充，元氣是大氣之祖氣。調(diào)補(bǔ)衛(wèi)氣、營氣、元氣亦是以補(bǔ)益肺、脾、腎為主以補(bǔ)益精氣，其中補(bǔ)益元氣以補(bǔ)腎為主，并可在補(bǔ)益大氣基礎(chǔ)上，酌加山萸肉等斂肝補(bǔ)肝及其他補(bǔ)益收斂精氣之藥，助大氣下滋元氣。調(diào)衛(wèi)氣、營氣、元氣重在祛除阻礙衛(wèi)氣、營氣、元氣生成及運行的各種內(nèi)外邪氣。調(diào)補(bǔ)元氣主要用于虛損性疾病的治療；調(diào)補(bǔ)衛(wèi)氣主要用于外感病及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫性疾病的治療；調(diào)補(bǔ)營氣可以用于血虛、血滯類疾病的治療。此外，大氣以營衛(wèi)形式周流全身，營衛(wèi)通過絡(luò)脈互相滲透轉(zhuǎn)化，因此絡(luò)脈通暢是大氣周流的必要條件，故臨證當(dāng)重視運用蟲類藥以通暢營衛(wèi)絡(luò)脈。

4 驗案舉隅

4.1 膀胱咳案陳某，女，52 歲，2019 年2 月12 日初診。主訴：咳而遺尿3個月?；颊甙肽昵疤鞖廪D(zhuǎn)涼時起居不慎，感受風(fēng)寒后出現(xiàn)頭痛、鼻塞、發(fā)熱，服用西藥后上述感冒癥狀消失，然而間斷咳嗽不止，3個月前咳嗽加劇，咳則遺尿?，F(xiàn)癥：間斷咳嗽，咽干，痰少而白黏，腰酸，乏力，咳而遺尿，舌淡紅，苔白。西醫(yī)診斷：①感染后咳嗽；②小便失禁。中醫(yī)診斷：膀胱咳，證屬肺失宣肅并宗氣虧虛，失于固攝。治法：調(diào)補(bǔ)宗氣，宣肺攝精。處方：補(bǔ)中益氣湯加減。藥用：黃芪15 g，炙紫菀10 g，黃芩10 g，甘草6 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸6 g，茯苓15 g，柴胡10 g，菟絲子15 g，蘇子10 g，陳皮10 g，桔梗10 g，桑白皮15 g，五味子6 g。3劑，水煎，早晚分服。

2019 年2 月15 日二診：咳嗽減輕，遺尿次數(shù)及量減少，方藥以原方加黃芪至30 g，再服3劑。

2019 年2 月18 日三診：咳嗽基本痊愈，輕微咳時偶爾遺尿，處方予二診方藥加續(xù)斷、益智仁、烏藥各10 g，3劑。服后諸癥痊愈。

按 《素問·咳論》云：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。”此為膀胱咳，為上下焦同病?；颊吒惺芡庑?，肺失宣肅，故咳嗽；宗氣失于生成、布散，大氣虛滯則腎與膀胱氣少，固攝津液無力，故咳則遺尿；腎元失卻宗氣補(bǔ)充滋養(yǎng)，故腰酸、乏力。治以補(bǔ)中益氣湯（脾氣下陷不明顯故去升麻）健脾益肺；以菟絲子及三診之續(xù)斷補(bǔ)腎、補(bǔ)益大氣；黃芩、桑白皮、炙紫菀、蘇子、陳皮清熱、止咳、祛風(fēng)、化痰，以恢復(fù)肺氣宣肅，以解宗氣之郁滯；烏藥溫腎散寒；五味子及二診之益智仁收斂耗散之宗氣。諸藥合用，使宗氣得補(bǔ)、得行、得斂，固攝有力，肺復(fù)宣肅，故膀胱咳得愈。

4.2 消渴口瘡案陳某，男，46 歲，2019 年7 月16 日初診。主訴：多食易饑3年，反復(fù)口腔潰瘍6個月?；颊?年前開始多食易饑，乏力，手足麻木，經(jīng)某醫(yī)院診斷為2 型糖尿病，予二甲雙胍片口服治療，近半年反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍?，F(xiàn)癥：口干黏膩而渴，胃脘痞脹，渾身無力，口腔黏膜現(xiàn)白色潰瘍面，查體：BP 135/90 mmHg，形體較胖，舌體紅胖，色淡紅，苔黃干膩，脈弦。既往史：糖尿病5 年。實驗室檢查：血糖7.2 mmol/L。西醫(yī)診斷：①2 型糖尿??；②口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：①消渴；②口瘡。證屬痰熱阻滯，大氣失暢。治法： 化痰清熱，調(diào)暢大氣。處方：祝諶予降糖對藥方加減。藥用：黃芪15 g，葛根15 g，玄參15 g，生地15 g，蒼術(shù)15 g，半夏10 g，枳殼10 g，黃連10 g，當(dāng)歸10 g，丹皮10 g，升麻10 g，炙甘草6 g。5 劑，水煎，早晚分服。

2017 年10 月6 日二診：口腔潰瘍?nèi)?，已無胃脘痞脹，其他癥狀亦有改善。以二診方藥去丹皮、升麻、枳殼，黃芪加至30 g，加白術(shù)、茯苓各15 g，丹參10 g，陳皮6 g，續(xù)服5 劑。后因腰部酸痛，酌情加桑寄生、杜仲等補(bǔ)腎藥，以上方加減，每月服藥15 劑左右，囑控制飲食，適量運動。

隨訪1年，口腔潰瘍未發(fā)，血糖基本正常。

按 消渴為中焦脾系統(tǒng)之胰腺失調(diào)引起的津液疾病，一般為患者因飲食等因素傷及胰腺內(nèi)外分泌功能（即臟腑之氣），致脂肪、葡萄糖等精微及津液失于正化，化生痰濁，痰濁阻滯脈道，則形成瘀血，痰濁、瘀血郁滯大氣，久之大氣不得津液及精微補(bǔ)充，大氣亦虛，則大氣虛滯，諸癥乃生。一則大氣與津液失于布散，故口干渴、渾身無力；營血瘀滯則手足麻木；痰濁郁而化熱，元氣不得大氣下輸之精微及津液的滋養(yǎng)，虛熱內(nèi)生而上炎，虛熱實熱上蒸于口，故發(fā)口瘡；脾虛運化無力、痰濁停于胃脘則胃脘痞脹。故一診時以丹皮、黃連清胃熱、血熱；生地清熱且補(bǔ)益元氣；升麻引藥上行；葛根升清；當(dāng)歸活血通脈；半夏化痰止嘔；稍加黃芪補(bǔ)益大氣。二診時加用白術(shù)、茯苓以補(bǔ)益脾系；丹參活血化瘀；加黃芪至30 g 大補(bǔ)肺氣。三診時加桑寄生、杜仲等補(bǔ)腎之品補(bǔ)益元氣。肺、脾、腎精氣得補(bǔ)而大氣旺，臟腑經(jīng)脈得調(diào)而邪氣除，故口瘡痊愈，消渴得解。

4.3 水腫案李某，女，22歲，2020年4月6日初診。主訴：顏面部、足部水腫3年余。3年前感受風(fēng)寒后顏面水腫，腰痛，小便不利，經(jīng)某醫(yī)院診斷為腎炎綜合征，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。后經(jīng)常出現(xiàn)眼瞼、足部水腫，月經(jīng)期加重，按之凹陷不起，伴腰酸、乏力，經(jīng)該醫(yī)院病理診斷為膜性腎病。現(xiàn)癥：頭暈，顏面萎黃，口干而渴，小便微黃濁，量少，大便溏，足部水腫，按之凹陷不起，腰酸，乏力，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)弱。腎功能檢查示基本正常，血壓135/95 mmHg。尿常規(guī)示：蛋白（++），紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞（+）。西醫(yī)診斷：腎炎綜合征。中醫(yī)診斷：水腫，證屬大氣虛滯，濕熱阻絡(luò)。治法：調(diào)補(bǔ)大氣，除濕清熱。處方：異功散加減。藥用：黃芪30 g，黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15 g，白茅根15 g，車前子15 g，丹參10 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草6 g，杜仲10 g，金櫻子10 g，蒲公英10 g。7 劑，水煎，早晚分服。

2020 年4 月13 日二診：足部水腫、腰酸、乏力好轉(zhuǎn)，大便正常，小便量增多不黃，依然口干渴，以一診藥方加用生地黃、山萸肉各10 g，7劑。

2020年4月20日三診：足部水腫、腰酸、乏力繼續(xù)好轉(zhuǎn)，小便清，以二診藥方加用益母草10 g，7劑。后以二診方藥加減服用30多劑，水腫諸癥悉除。

按 此為下焦病，水腫之為病，是全身氣化功能障礙之表現(xiàn)。大氣主三焦氣化，故本病治以調(diào)補(bǔ)大氣。初診以黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、杜仲自肺脾腎以補(bǔ)益大氣；山萸肉、金櫻子收斂下焦大氣以資元氣，達(dá)大氣和元氣互生之效；白茅根、丹參、當(dāng)歸及后加用的益母草涼血活血止血；車前子、茯苓祛濕；生地黃、山萸肉滋補(bǔ)腎陰，以化生元氣及宗氣。諸藥合用，使瘀血及血中伏熱、水氣皆去，大氣得補(bǔ)、得斂，氣化、行血、固攝精微俱有力，大氣與偕行之元氣，修復(fù)受損之腎小球濾過膜組織等，故水腫諸癥得除。

4.4 肩痹案張某，男，48 歲，2017 年9 月15 日初診。主訴：肩膀酸脹運動不利半年。伴頸椎不適，曾經(jīng)某醫(yī)院診斷為肩周炎，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：慢性肩周炎。中醫(yī)診斷：肩痹，證屬宗氣虛滯，風(fēng)寒阻絡(luò)。治法：調(diào)補(bǔ)宗氣，以補(bǔ)益宗氣并祛風(fēng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)為法。處方：蠲痹湯加減。藥用：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，防風(fēng)6 g，羌活10 g，姜黃10 g，丹參15 g，甘草6 g，葛根15 g。7劑，水煎，早晚分服。

后患者自行再以一診方藥服藥15劑，電話隨訪，諸癥悉除。

按 此為肢體經(jīng)絡(luò)病。肩痹多為風(fēng)寒凝滯肩部氣血，氣血受損而無力祛邪所致。治當(dāng)以補(bǔ)益大氣，合以祛風(fēng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)之品。故方中黃芪大補(bǔ)宗氣，與祛風(fēng)寒藥物防風(fēng)、羌活及活血藥當(dāng)歸、葛根、丹參、姜黃同施，既可使?fàn)I衛(wèi)氣足，得以沖開風(fēng)寒、瘀血之痹阻，又可使祛邪之藥不傷正氣，調(diào)與補(bǔ)二者相得益彰。

4.5 胸痹案朱某，女，76 歲，2019 年11 月25 日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作性胸悶胸痛10年，胸部冷痛3日?；颊?0年前開始胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作，經(jīng)某醫(yī)院診斷為冠心病，平時服用各種治療冠心病西藥，發(fā)作時服用速效救心丸或休息后可緩解。現(xiàn)癥：胸中冷痛閉塞，有收引感，服用速效救心丸不能完全解除。舌質(zhì)胖大淡紫，苔薄膩，脈沉緊。西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬寒遏胸陽，宗氣郁滯。治法：溫陽散寒，通行宗氣。處方：枳實薤白桂枝湯加減。藥用：枳實10 g，薤白10 g，桂枝10 g，法半夏10 g，全瓜蔞25 g，丹參15 g。5 劑，水煎500 mL，早晚分服。

2019 年11 月30 日二診：已無胸悶、胸痛，但胸中仍有冷感，且肢涼膝軟。處方：參附湯加減。藥用：人參10 g，熟附子10 g(先煎)，杜仲10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，丹參15 g，薤白12 g，全瓜蔞25 g，黃芪30 g。5劑，水煎500 mL，早晚分服。

2019 年12 月5 日三診：諸癥大為減輕，以二診方加減服用半年，胸痹發(fā)作次數(shù)減少，癥狀減輕。

按 此為上焦胸中大氣為痰飲、寒邪、瘀血阻滯案例。大氣充養(yǎng)心氣、心陽，大氣若不行，胸陽則不振，治宜調(diào)補(bǔ)大氣。一診寒遏胸陽，急則治其標(biāo)，故以桂枝、薤白溫心陽、胸陽；法半夏祛痰；丹參活血。二診用附子溫腎陽；杜仲補(bǔ)腎氣；人參補(bǔ)脾且益元氣；白術(shù)、茯苓益脾；瓜蔞豁痰；丹參活血，使大氣之物質(zhì)基礎(chǔ)即肺、脾、腎精氣得補(bǔ)，大氣運行之動力即心、腎陽氣充足，痰、瘀、寒、氣等郁滯得除，故胸痹隨之好轉(zhuǎn)。

5 小結(jié)

現(xiàn)代中醫(yī)多將大氣理論用于指導(dǎo)心肺疾病的治療[8-9]，然張錫純認(rèn)為“宗氣以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之氣為宅窟者也”[5]82，故宗氣是下焦元氣上升，經(jīng)中焦脾胃充養(yǎng)，而達(dá)胸中吸收清氣后的產(chǎn)物，乃先后天合氣。筆者認(rèn)為，胸中大氣之主體為營衛(wèi)于胸中之合氣，胸中大氣即宗氣。其出于肺，即為一身之大氣，元氣亦借用大氣通道，偕大氣周流全身激發(fā)、調(diào)控或周濟(jì)全身臟腑、經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)生長，修復(fù)虛損等，故廣義大氣應(yīng)包括營衛(wèi)之氣和運行于經(jīng)絡(luò)之中的元氣，大氣即現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)所謂之一身之氣。大氣入腎、骨髓等下焦腎系器官滋養(yǎng)元氣，元氣、宗氣生生不息，互相轉(zhuǎn)化，一氣周流。大氣下滋之腎中元氣可緣督脈灌注于腦，大氣亦滋養(yǎng)護(hù)衛(wèi)腦神、督脈及神經(jīng)中神氣，故胸中大氣（宗氣）為全身諸氣之綱領(lǐng)，可滋養(yǎng)、護(hù)衛(wèi)、撐持全身，振作精神，代元氣統(tǒng)攝三焦氣化。張仲景曰：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。”調(diào)補(bǔ)大氣，則大氣、元氣周流全身，全身經(jīng)脈、臟腑、四肢百骸得以滋養(yǎng)護(hù)衛(wèi)，一身之氣化得以主持，形神相得，又可助祛邪之藥蕩滌瘀血、水飲等邪氣，使邪去正安，氣血和暢，故運用張錫純大氣理論指導(dǎo)下的調(diào)補(bǔ)大氣治則可以治療上、中、下三焦以及全身肢體經(jīng)絡(luò)、氣血津液的疾病。