肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥和實驗室檢查

■何啟田（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗科）

肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥

在我國，肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種常見的膽道疾病，治療難度較大。這種疾病可能多年沒有臨床癥狀，或者僅出現(xiàn)上腹部和胸背部的脹痛感。大多數(shù)患者在體檢或其他疾病的影像學檢查中意外發(fā)現(xiàn)患病。因此，當肝內(nèi)膽管結(jié)石引發(fā)癥狀時，通常意味著結(jié)石已經(jīng)引起某些并發(fā)癥。那么，肝內(nèi)膽管結(jié)石可能引起的并發(fā)癥有哪些？

1.膽道出血

結(jié)石刺激膽管引發(fā)炎癥的同時，還可能侵蝕到膽管周圍的血管，導致膽道出血。出血量少時可能無明顯癥狀，當出血量大時會引起腹痛、發(fā)熱等癥狀。

2.細菌性肝膿腫

因膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎時，細菌從十二指腸經(jīng)由膽管上行侵襲肝臟，當患者抵抗力變?nèi)鯐r，可能出現(xiàn)細菌性肝膿腫。此時的癥狀可能包括發(fā)熱、惡心、嘔吐等。如果肝膿腫進一步發(fā)展，可能會向毗鄰的胸腹部穿破，導致急性腹膜炎。

3.急性梗阻性化膿性膽管炎

當急性膽管炎的梗阻未解除，導致細菌持續(xù)感染時，可以發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎。由于梗阻導致壓力增大，細菌可能會逆流進入血液循環(huán)。隨著血流，細菌可以到達各個臟器，其代謝產(chǎn)物可引起全身炎癥反應。這可能導致心、肝、腦、肺、腎等多器官功能衰竭，對患者的生命構(gòu)成威脅。

4.肝硬化

當膽管結(jié)石不斷累積且得不到消除時，結(jié)石會刺激膽管并引發(fā)炎癥。炎癥的反復刺激會導致膽道狹窄。隨著時間的推移，累積的結(jié)石和炎癥刺激會進一步加重膽道狹窄，從而引起膽道梗阻。膽汁在膽道中淤積，導致肝臟代謝障礙，進而引發(fā)肝纖維化和肝萎縮，最終可能導致膽汁性肝硬化。

5.膽源性急性胰腺炎

膽石癥是導致急性胰腺炎的主要原因之一。當膽結(jié)石通過膽管向腸道移動時，有時會嵌頓在十二指腸壺腹部，這里是胰管排泄胰腺分泌物的通道。如果這個出口被堵塞，胰液無法順利排出，導致胰管壓力升高，從而引發(fā)急性胰腺炎。嚴重時，可能會發(fā)展為重癥胰腺炎，對患者的生命造成威脅。

6.肝膽管癌

肝膽管長期受到結(jié)石的刺激，加上梗阻導致膽汁排泄不暢，而膽汁中的毒性物質(zhì)具有致癌作用。因此，當出現(xiàn)持續(xù)腹痛、體重逐漸下降、腹部出現(xiàn)腫物等癥狀時，需要警惕疾病向膽管癌轉(zhuǎn)變的可能。此外，當癌癥進一步轉(zhuǎn)移到其他部位時，治療將變得更加困難。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的實驗室檢查

引起肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因很多，主要與膽道感染、膽道蛔蟲病、膽道肝吸蟲病、營養(yǎng)不良等有關(guān)。如未得到及時治療，當出現(xiàn)癥狀才選擇就醫(yī)時，可能就已經(jīng)產(chǎn)生了一系列并發(fā)癥。那么，懷疑有肝內(nèi)膽管結(jié)石導致的臨床癥狀時患者通常需要做哪些檢驗，這些檢驗的意義是什么？

1.血常規(guī) 通常以血常規(guī)中升高的白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例或絕對值，作為體內(nèi)有炎癥的標記物。在患有急性膽管炎、急性胰腺炎時，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例或絕對值可升高，而在急性梗阻性化膿性膽管炎時，兩者往往升高得更為明顯。當病情得到緩解時，這些項目指標會降低。所以，在患者病情嚴重或治療前后，可能不止一次進行血常規(guī)檢測，目的是觀察它們的變化，評估疾病嚴重程度及治療效果。

2.C 反應蛋白 C 反應蛋白由肝臟合成，在出現(xiàn)炎癥、感染時會迅速升高，它與中性粒細胞比例形成的組合堪稱“最佳搭檔”，兩者同時升高對判斷細菌感染所致腹膜炎及嚴重程度具有重要參考價值，是監(jiān)測感染常用且重要的標志物。

3.肝功能 堿性磷酸酶和γ—谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶主要來源于肝臟。正常情況下，這兩種酶會隨肝臟分泌的膽汁一起排入腸腔。當膽道發(fā)生梗阻，膽汁淤積，排泄受阻時，膽道壓力增大，使酶進入血液，導致血液中酶的濃度升高。因此，當堿性磷酸酶和γ—谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶的組合異常增高時，應高度懷疑是結(jié)石梗阻所導致。

4.膽汁找寄生蟲（卵） 肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因之一是寄生蟲感染。蛔蟲通常寄生于腸道內(nèi)，但在某些情況下，如腸道環(huán)境發(fā)生變化，它們可能會通過十二指腸壺腹部的共同開口鉆入膽道。此外，肝吸蟲也可能寄生于膽道內(nèi)。當寄生蟲在膽道內(nèi)繁殖時，成蟲或蟲卵可能堵塞膽管并引發(fā)炎癥。如果在引流出來的膽汁中檢測到蛔蟲卵或肝吸蟲卵，這提示膽道疾病可能是由寄生蟲感染引起的。對于由寄生蟲感染引起的疾病，需要考慮進行驅(qū)蟲治療，因此對指導治療具有重要意義。

5.血培養(yǎng)+ 藥敏 血液培養(yǎng)是診斷血流感染、菌血癥的“金標準”，血液帶有的細菌可嚴重影響患者的健康，甚至危及生命。在膽管結(jié)石并發(fā)腹膜感染時，細菌可經(jīng)腹膜吸收入血，經(jīng)過血液循環(huán)流向各個器官，破壞免疫系統(tǒng)。通過血培養(yǎng)能發(fā)現(xiàn)是否感染致病菌及感染種類，而藥敏試驗可判斷運用哪種藥物治療最合適，避免藥物濫用，提高療效，減少不必要的治療費用。

6.降鈣素原 正常人體內(nèi)的降鈣素原很低，身體出現(xiàn)感染時，它在4—12 小時內(nèi)可升高。在小范圍內(nèi)升高時，表明可能出現(xiàn)局部細菌感染，數(shù)值越高，提示感染范圍越大。當數(shù)值＞10 納克/毫升時，提示可能出現(xiàn)敗血癥，可能導致全身感染而引起重度膿毒癥或膿毒癥休克。

7.糖鏈抗原CA199 或CEA CA199 和CEA 都屬于腫瘤標記物，在正常人體內(nèi)含量很低，在包括肝內(nèi)膽管癌在內(nèi)的多種癌癥中，兩者可明顯升高，提示可能已經(jīng)發(fā)展為膽管癌。經(jīng)治療后，兩者可下降至正常，但在腫瘤復發(fā)時，又可再次升高。

雖然穿刺取活組織進行病理檢查是疾病診斷的“金標準”，但屬于有創(chuàng)檢查，腫瘤患者術(shù)后需定期隨訪，觀察是否出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移，每次隨訪都進行穿刺并不現(xiàn)實，而抽血進行CA199 或CEA 等腫瘤標志物檢查，無創(chuàng)、快速，對評估疾病是否復發(fā)、轉(zhuǎn)移意義重大。

8.淀粉酶和脂肪酶 淀粉酶和脂肪酶可來自胰腺，當膽管結(jié)石并發(fā)急性胰腺炎時，兩者可升高，該指標對疾病診斷和治療效果有重要輔助作用。

9.感染性疾病綜合檢查 肝內(nèi)膽管結(jié)石如需開展取石術(shù)等手術(shù)時，在術(shù)前往往需要進行感染性疾病綜合檢查，一般包括乙肝、丙肝、艾滋、梅毒的相關(guān)病原學的檢查，即俗稱的“術(shù)前四項”。以上病原體可通過多種方式傳播，如母嬰傳播、血液傳播（輸血傳播）、性傳播等，不能排除患者術(shù)前可能通過某種途徑而發(fā)生了感染。之所以進行病原體檢查，是因為在手術(shù)過程中可能用到多種醫(yī)療器械，病原體陽性患者使用的非一次性器械需經(jīng)過特殊消毒，避免器械再次使用時出現(xiàn)交叉感染。此外，患者手術(shù)期間有一定風險感染病原體，如果患者不進行病原體檢查，術(shù)后如發(fā)現(xiàn)感染了病毒，便不能辨別感染來源，可能導致醫(yī)患糾紛。

10.電解質(zhì)檢測 電解質(zhì)一般包括鉀、鈉、氯、鈣等，它們能維持體內(nèi)滲透壓平衡、酸堿平衡，也維持細胞正常代謝等，對保持神經(jīng)、肌肉的應激性、傳導性等也起關(guān)鍵作用。當電解質(zhì)出現(xiàn)異常，嚴重時可危及生命。肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后需禁食時無能量來源，此時通過補液以補充營養(yǎng)。電解質(zhì)屬于補液的重要成分，需監(jiān)測其水平，以保持在可接受范圍內(nèi)。