外治法治療中風(fēng)后便秘研究進(jìn)展*

劉昱瑩 胡曉麗

隨著近些年來中國(guó)人口老齡化程度的增加,中風(fēng)的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì),因其具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)[1],中風(fēng)已成為威脅老年人生命健康安全和生活品質(zhì)的主要疾病之一。中風(fēng)后便秘是中風(fēng)的常見后遺癥,發(fā)病率在30%～60%。中風(fēng)的嚴(yán)重程度會(huì)直接影響患者便秘的嚴(yán)重程度及治療時(shí)間的長(zhǎng)短;患者用力排便血壓升高會(huì)進(jìn)一步加重中風(fēng)的病情,甚至產(chǎn)生新的病變問題。

1 病因病機(jī)

便秘是指排便次數(shù)連續(xù)3個(gè)月,每周少于3次,至少1/4患者排便時(shí)有大便干燥,排便費(fèi)力,具有大便不盡感甚至需要用手輔助的一組臨床癥狀[2]。中醫(yī)按照病機(jī)分類可分為氣秘、熱秘、冷秘、氣虛秘、陰虛秘、陽虛秘、血虛秘7個(gè)證型。中風(fēng)多因陰陽失衡、氣血逆亂而發(fā)病,又兼風(fēng)、火、痰、瘀、虛為病機(jī)六端,故而便秘是中風(fēng)患者常見的后遺癥。

便秘病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其指出便秘與脾、胃、小腸等臟腑密切相關(guān)。如《素問·厥論》有言:“太陰之厥,則腹?jié)M脹,后不利”。東漢時(shí)期,張機(jī)則將其命名為“脾約、陽結(jié)、陰結(jié)”等以闡述其病機(jī)與寒、熱、脾氣郁滯相關(guān),按寒、熱、虛、實(shí)作為便秘的發(fā)病機(jī)制。金元時(shí)期,則將便秘歸因?yàn)檠?無以濡養(yǎng)潤(rùn)澤腸道,或腸道受風(fēng),涸燥秘澀所致。

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后便秘的發(fā)病機(jī)制大致可歸為以下幾類:①素體陽盛。中醫(yī)所言中風(fēng)的基本病機(jī)則為陰陽失調(diào),若患者素體陽盛,則余熱留戀于五臟六腑。若邪氣留于肺,則會(huì)導(dǎo)致肺熱肺燥,邪熱下移于大腸,影響大腸的正常傳導(dǎo)功能,發(fā)生便秘;若邪熱留于腸道,則煎灼津液,使大腸失于濡潤(rùn),發(fā)之為便秘。②情志失調(diào)?；颊咧酗L(fēng)后易對(duì)自己的病情神思憂慮,脾在志為思,思慮過度則脾氣郁滯,氣滯無力推動(dòng),則糟粕停于胃腸。且中風(fēng)后患者多會(huì)出現(xiàn)半身活動(dòng)不遂等癥狀,久臥不動(dòng)亦會(huì)氣結(jié)于內(nèi),導(dǎo)致便秘。③年老體虛。中風(fēng)患者多為高齡老人,平均發(fā)病年齡為63歲,老年人素體虛弱,氣血陰陽具虛,氣虛則推動(dòng)無力,血虛則腸道干燥,無以濡潤(rùn),陰虛則津虧,榮養(yǎng)不足,陽虛則無以溫煦傳送,發(fā)而為便秘。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為,當(dāng)腦血管疾病發(fā)生時(shí),大腦皮層功能受到不同程度的抑制,導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)和電信號(hào)發(fā)生紊亂,不能有效地引起腸道反射,自主神經(jīng)系統(tǒng)以及胃腸平滑肌緊張和自動(dòng)節(jié)律障礙。患病后,患者的食物攝入量減少,胃排空減慢,腸道壓力降低,5-羥色胺釋放也相應(yīng)減少[3]。由于老年患者身體虛弱,長(zhǎng)期臥床休息,胃腸道肌肉無力,胃腸道消化功能低下,胃腸蠕動(dòng)減少,導(dǎo)致腸道對(duì)水分的過度吸收和大便干燥。此外中風(fēng)患者多會(huì)服用非甾體抗炎藥、抗抑郁藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥等,這些藥物會(huì)引起嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng),導(dǎo)致消化功能障礙,并導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)緩慢,患者攝入的水被人體吸入進(jìn)而導(dǎo)致糞便干燥,難以排出[4]。

2 中醫(yī)外治法

2.1 體針療法何冬青[5]將對(duì)照組采用傳統(tǒng)毫針針刺治療,治療組在傳統(tǒng)針刺的基礎(chǔ)上加胃之募穴中脘、大腸募穴天樞以及足三里、上巨虛二穴,分別為胃和大腸經(jīng)之下合穴。治療后,2組的癥狀評(píng)分對(duì)比之前都發(fā)生降低,證明2種針刺方法都可以改善患者便秘癥狀。2組評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明治療組改善效果較為明顯,胃腸合募配穴針刺法治療中風(fēng)后便秘效果更好。袁星茹[6]通過臨床觀察得出結(jié)論靳三針針法聯(lián)合口服乳果糖可對(duì)中風(fēng)后便秘患者癥狀進(jìn)行明顯改善,具有確切的療效。在改善患者排便時(shí)間及下墜、不盡、脹感、腹脹不適癥狀方面,靳三針聯(lián)合乳果糖作用更為突出。楊然等[7]研究表明在治療中風(fēng)后便秘上,腸三針聯(lián)合生物反饋療法的治療組與單純用以生物反饋療法的對(duì)照組血清胃動(dòng)素(MTL)、血管活性腸肽(VIP)、神經(jīng)降壓素(NT)水平,2組患者在治療3個(gè)療程后,血清中VIP、NT水平較前明顯降低,血清MTL水平均顯著升高,且觀察組上述指標(biāo)較對(duì)照組改善效果更明顯。

體針治療中風(fēng)后便秘,按照“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”的治療原則,結(jié)合經(jīng)絡(luò)巡行理論,運(yùn)用穴位配伍方法,通過對(duì)不同證型的辨證論治,以調(diào)和陰陽、補(bǔ)脾益氣、行氣導(dǎo)滯,達(dá)到改善便秘癥狀的療效。綜上,體針療法在治療中風(fēng)后便秘中可起到行氣通腑,潤(rùn)腸通便的治療作用。

2.2 頭針療法吳玉敏等[8]對(duì)中風(fēng)后便秘進(jìn)行頭針聯(lián)合溫針灸治療,頭針組選取雙側(cè)足運(yùn)感區(qū),溫針灸取穴為天樞、關(guān)元,治療3周后,患者臨床癥狀評(píng)分較前具有明顯改善。得出結(jié)論頭針配合溫針灸治療中風(fēng)后便秘具有確切療效。田曉芳等[9]對(duì)觀察組了針刺足運(yùn)感區(qū)聯(lián)合體針治療,對(duì)照組予口服番瀉葉治療,經(jīng)2個(gè)療程的治療后,有效率達(dá)到73.33%。2組治療后臨床癥狀評(píng)分均較治療前評(píng)分均降低,其中觀察組臨床癥狀評(píng)分低于對(duì)照組。由此認(rèn)為頭體針結(jié)合治療中風(fēng)后便秘方法安全有效。王彥華[10]認(rèn)為大腦皮層及腰骶部的脊髓低級(jí)中樞支配人的排便動(dòng)作。在中風(fēng)發(fā)生后,旁中央小葉因大腦的供氧供血不足而受累,亦產(chǎn)生缺血改變,同時(shí)使正常生理功能受到損害,便秘也因此發(fā)生。針刺足運(yùn)感區(qū)及頂中線,可使該部位的血液運(yùn)行得到改善,進(jìn)而改善排便中樞的功能,以緩解中風(fēng)后便秘癥狀。

頭針療法是從傳統(tǒng)針灸理論的基礎(chǔ)上演化而來,《素問·脈要精微論》指出:“頭者,精明之府”。頭亦為諸陽之會(huì),手足六陽經(jīng)皆上循頭面,所有陰經(jīng)經(jīng)別與陽經(jīng)相合后同上達(dá)于頭面,則可使氣血調(diào)和,陰陽平衡,疾病改善。此外中風(fēng)后選取頭針療法屬于局部取穴,可通過針刺對(duì)應(yīng)位置的頭皮,以近治作用直達(dá)患處大腦皮層,促進(jìn)其功能恢復(fù)。目前頭針已經(jīng)成為針灸治療的臨床常用的方法之一。

2.3 眼針療法郭寶全[11]應(yīng)用眼針聯(lián)合體針的方法,眼針選取雙側(cè)肺區(qū)、大腸區(qū)、下焦區(qū),體針取穴為上巨虛、天樞等脾經(jīng)及胃經(jīng)相關(guān)穴位,采用平補(bǔ)平瀉手法。治療2周后,改善情況總有效率達(dá)到93.33%,且無不良反應(yīng)發(fā)生,證實(shí)眼針聯(lián)合體針治療安全有效。王成攀等[12]對(duì)34例中風(fēng)后便秘患者行眼針聯(lián)合體針治療,治療組14例采取眼針加體針,總有效率為95.00%,對(duì)照組20例行單純體針治療,總有效率為78.57%。由此,眼針結(jié)合體針療法能夠有效治療中風(fēng)后便秘。趙曦彤[13]使用眼針埋針療法,結(jié)果表明,針刺組總有效率相較于西藥組更高,且針刺組未發(fā)生不良反應(yīng),相較于西藥組具有明顯優(yōu)勢(shì),在中醫(yī)證候評(píng)分及癥狀評(píng)分亦優(yōu)于西藥組。表明眼針埋針療法治療中風(fēng)后便秘遠(yuǎn)期療效更好,且眼針埋針療法安全有效無不良作用。

眼針療法是由彭靜山教授根據(jù)“觀目可驗(yàn)內(nèi)之何臟腑受病”首創(chuàng)而成,指在眼眶內(nèi)外的特定穴區(qū)進(jìn)行針刺等操作,用以治療全身疾病的一種方法。眼針療法在古代醫(yī)籍中從未有過記載,結(jié)合眼與臟腑、經(jīng)絡(luò)之內(nèi)在聯(lián)系,結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論與針灸學(xué)首創(chuàng)而成,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)見微知著的診療特點(diǎn)。

2.4 穴位埋線療法劉偉新等[14]選取90例中風(fēng)后便秘患者,分為對(duì)照組與觀察組。以口服大黃通便片的45例患者作為對(duì)照組,以運(yùn)用子午流注埋線法的45例患者作為觀察組。經(jīng)過2周治療后,結(jié)果顯示與對(duì)照組總有效率低于觀察組。從而證實(shí)運(yùn)用子午流注埋線法治療中風(fēng)后便秘具有使大腸傳導(dǎo)功能增強(qiáng)的作用,從而治療便秘。杜嘉等[15]認(rèn)為穴位埋線治療便秘的機(jī)制可能是通過刺激相關(guān)穴位,引起副交感神經(jīng)興奮,從而使腸道蠕動(dòng)加快,以推動(dòng)糞便在腸道中運(yùn)行,同時(shí)抑制交感神經(jīng),促進(jìn)大腸液的分泌,進(jìn)而使腸道潤(rùn)滑;并且可以促進(jìn)排便反射恢復(fù),便秘患者的胃腸道電節(jié)律可由減弱恢復(fù)至正常,增強(qiáng)胃腸道快波活動(dòng),增大腸道壓力,使腸道收縮更加有力,而利于排便。鄭婷等[16]通過臨床試驗(yàn)證明采用大腸俞、上巨虛、足三里、胃俞之俞募配穴埋線法聯(lián)合大黃敷臍可改善中風(fēng)后便秘患者癥狀,提高生活質(zhì)量,臨床應(yīng)用效果明顯且簡(jiǎn)便易行。

穴位埋線法是在穴位中置入外科縫線,通過線對(duì)穴位的不間斷刺激以達(dá)到治療疾病的目的。其優(yōu)點(diǎn)為作用持久、適用證廣。穴位埋線法除了可對(duì)穴位進(jìn)行長(zhǎng)期的刺激外,還可隨著時(shí)間的變化而使治療強(qiáng)度發(fā)生改變。初期則刺激更強(qiáng),可以消解臟腑偏亢之實(shí)證,后期刺激減弱,則可以補(bǔ)益臟腑陰陽之虛證[17],達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài),以治療疾病。

2.5 艾灸治療艾灸具有溫通經(jīng)脈、扶陽固脫、散瘀活血等的作用。《醫(yī)學(xué)入門·針灸》云:“藥之不及,針之不到,必須灸之”?？芍R床上艾灸常與針刺聯(lián)合應(yīng)用,互相補(bǔ)充,相輔相成。汪梅林等[18]采用穴位貼敷聯(lián)合艾灸的方法治療中風(fēng)后便秘的治療組與常規(guī)治療的對(duì)照組患者進(jìn)行對(duì)比。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加以艾灸雙側(cè)足三里、天樞。連續(xù)2周治療后結(jié)果顯示觀察組總有效率(93.3%)優(yōu)于常規(guī)治療對(duì)照組(66.7%)。徐晶等[19]通過大鼠實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論,無論電針、毫針針刺、艾灸均可以不同程度地使胃腸蠕動(dòng)加快,從而減少排便時(shí)間,改善中風(fēng)后便秘癥狀。有研究表明,功能性便秘大鼠結(jié)腸組織中SCF、c-kit mRNA表達(dá)均降低,推測(cè)其可能導(dǎo)致功能性便秘,而多個(gè)治療組均可提高兩者表達(dá),表明毫針針刺、電針及艾灸3種針灸外治法與藥物均可促進(jìn)ICC的發(fā)生,從而調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力,改善功能性便秘的癥狀,其中3種刺灸方法均可對(duì)SCF、c-kit mRNA表達(dá)起到良性調(diào)節(jié)作用,且與陽性藥物的治療作用沒有明顯差別。其中艾灸組對(duì)c-kit mRNA表達(dá)的影響略優(yōu)于毫針針刺組及電針組[20]。

經(jīng)查閱文獻(xiàn),筆者發(fā)現(xiàn)艾灸治療中風(fēng)后便秘的研究并不詳見,臨床數(shù)據(jù)缺乏。運(yùn)用艾灸療法,患者無需承受針刺所帶來的恐懼感及酸麻脹痛等針感的不適感,可接受性遠(yuǎn)高于針刺療法,且可減輕患者心理負(fù)擔(dān);同時(shí),艾灸療法具有溫?zé)嶙饔?對(duì)于臟腑虛寒,脾腎陽虛等陽虛秘及冷秘患者更具針對(duì)性,可起到事半功倍的效果。綜上,筆者認(rèn)為,艾灸療法對(duì)治療中風(fēng)后便秘的機(jī)制及如何增強(qiáng)治療療效,延長(zhǎng)療效持續(xù)時(shí)間可進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究,且艾灸療法可在臨床中進(jìn)行進(jìn)一步推廣。

2.6 耳穴壓豆治療吳珺等[21]對(duì)中風(fēng)后便秘患者使用耳穴壓豆法治療,選取肺、大腸、直腸、脾、胃等對(duì)應(yīng)的耳穴部位,采用按、壓、揉耳穴的手法聯(lián)合中藥封包熱敷治療。經(jīng)治療2周后,結(jié)果表明:耳穴壓豆聯(lián)合中藥封包治療可有效緩解便秘癥狀,無不良反應(yīng)發(fā)生。有研究表明王不留行籽含有豐富的異肥草皂苷、黃酮苷等物質(zhì),有通經(jīng)活絡(luò),改善微循環(huán)等作用。耳穴可作用于自主神經(jīng),興奮腸道副交感神經(jīng),促進(jìn)腸道激素分泌,從而加快腸道運(yùn)動(dòng),以改善便秘患者的癥狀[22]。

耳穴壓豆法以耳穴作為刺激部位,具有治療范圍廣、易于操作等優(yōu)勢(shì)?！鹅`樞·五邪》中有述:“邪在肝,則兩脅中痛……取耳間青脈以去其掣”?？梢娮韵惹刂翝h代便有利用耳穴治療疾病的記載且療效確切。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“耳者,宗脈之所聚也……耳廓外連軀體,內(nèi)連臟腑”可知耳穴可主周身之疾患。用于治療中風(fēng)后便秘的消化道相關(guān)穴位大多位于耳輪腳周圍。

2.7 推拿治療有現(xiàn)代研究指出, 腹部推拿治療可以明顯提高乙酰膽堿(Ach)、免疫細(xì)胞(ICC)、一氧化氮(NO)數(shù)量,進(jìn)而調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)[23];還可以提升 CD80、波形蛋白的水平,以達(dá)到提高免疫水平的作用[24]。在馬曉燕[25]研究中,對(duì)36例中風(fēng)后便秘患者采用腹部按摩法進(jìn)行治療,每日10～15 min通過運(yùn)用手掌跟部的力量以順時(shí)針方向按摩患者的腹部,相比于施以開塞露肛納的對(duì)照組總有效率69.4%,治以腹部按摩法的患者總有效率可達(dá)到91.7%。通過腹部按摩治療中風(fēng)后便秘有確切的療效。王汝玲等[26]運(yùn)用穴位推拿治療中風(fēng)偏癱,得出結(jié)論穴位推拿結(jié)合家庭護(hù)理可對(duì)中風(fēng)后偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能得到改善,也可對(duì)便秘及吞咽障礙進(jìn)行預(yù)防。

推拿是用推、拿、提、捏、揉等手法在人體上按經(jīng)絡(luò)、穴位進(jìn)行治療。在治療中風(fēng)后便秘時(shí)常施于腹部,或四肢足太陰脾經(jīng)及足陽明胃經(jīng)之特定穴,以促進(jìn)脾胃運(yùn)化,達(dá)通便消積之功。

2.8 中藥灌腸陳文君等[27]將120例患者隨機(jī)分為治療組60例和對(duì)照組60例進(jìn)行治療,經(jīng)1個(gè)月治療后,2組患者的試驗(yàn)結(jié)果表明持續(xù)擠壓時(shí)間均縮短,且治療組遠(yuǎn)短于對(duì)照組。這表明,中藥灌腸可對(duì)中風(fēng)后便秘患者的癥狀改善,并促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。吳勤娟[28]將40例中風(fēng)后便秘患者隨機(jī)分為2組,采用常規(guī)治療的對(duì)照組平均排便時(shí)間短于采取芒硝液灌腸治療的觀察組;觀察組總有效率(95.0%)高于對(duì)照組(85.0%)。證明使用芒硝液灌腸的方法治療中風(fēng)后便秘,平均排便時(shí)間縮短,可以提高治療有效率。宋雪梅[29]的臨床試驗(yàn)表明,與口服中藥芒硝液治療比較,利用芒硝液灌腸的方法可有使患者排便時(shí)間縮短,亦可達(dá)到臨床滿意效果。

中藥灌腸治療便秘是傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法,已有數(shù)千年的歷史。該方法因藥物可以直接與病灶處接觸,利用藥物可直接被直腸黏膜吸收而達(dá)到有效的治療目的。運(yùn)用中藥灌腸法治療中風(fēng)后便秘常用方藥多為含有芒硝、厚樸等承氣湯加減,具有行氣攻下通腑之功效。

綜上所述,近年來已發(fā)表的運(yùn)用中醫(yī)外治法治療中風(fēng)后便秘的文獻(xiàn)中,涉及方法包括中藥灌腸、穴位埋線、針刺、艾灸、推拿、拔罐、耳穴壓豆、中藥封包治療等,經(jīng)臨床試驗(yàn)研究均可達(dá)到緩解患者中風(fēng)后便秘癥狀的效果。但多數(shù)文獻(xiàn)未對(duì)中風(fēng)后便秘進(jìn)行辨證分型,尚不能形成明確的辨證論治運(yùn)用外治法治療中風(fēng)后便秘體系,仍在今后的臨床試驗(yàn)中有待改進(jìn)。

3 小結(jié)

通過研究,近年來運(yùn)用外治法治療中風(fēng)后便秘能夠顯著改善便秘患者的癥狀,療效確切,可使患者的心理壓力減小,進(jìn)而提高生活質(zhì)量。相較于西藥而言,外治法更加簡(jiǎn)單易行,綠色環(huán)保,且不會(huì)給患者造成可能產(chǎn)生依賴性的壓力。

但目前臨床上尚未完全掌握中風(fēng)后便秘的發(fā)病機(jī)制,在信號(hào)、通路以及基因表達(dá)方面還未完全清楚。對(duì)于各種外治法治療中風(fēng)后便秘的作用機(jī)制未能完全解釋清晰,仍需深入探索。且方案多為聯(lián)合治療,對(duì)于運(yùn)用單一方法治療中風(fēng)后便秘研究較少,所選取的臨床病例數(shù)較少,無長(zhǎng)時(shí)間定期隨訪研究,對(duì)治療的長(zhǎng)期療效尚不十分明確。今后,臨床亦可以此為切入點(diǎn),進(jìn)行深入研究。

綜上,可將中醫(yī)外治法作為治療中風(fēng)后便秘的主要措施之一在臨床上推廣。且在需制定統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)進(jìn)行大樣本的臨床觀察及定期隨訪可作為中醫(yī)外治法治療中風(fēng)后便秘的科學(xué)依據(jù)。