基于“三焦氣化”探討陽虛型高血壓病的治療思路*

江珊，孫萌，劉穎，周崇怡，補娟娟，葉放

南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210023

目前高血壓病的中醫(yī)證型主要圍繞肝陽上亢、肝火上炎、陰虛陽亢、痰濕內(nèi)阻、瘀血內(nèi)阻、腎精不足、氣血兩虛等展開[1-2]，對陽虛證型論述較少，關(guān)注度不足，不能有效指導(dǎo)臨床。陽虛證作為獨立存在的證型，是機體陽氣不足，臟腑陽氣衰弱所致氣血津液代謝障礙類疾病。三焦作為運行氣血津液的通道，氣的升降出入、血與津液的輸布與代謝、以及臟腑功能的協(xié)調(diào)均依賴其氣化功能。故本文從“三焦氣化”理論著手，試闡釋三焦氣化與陽虛型高血壓病的關(guān)系，總結(jié)陽虛型高血壓病的治療思路，供同道參考。

三焦與三焦氣化

三焦“有形無形”一直是歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)爭論的焦點。有形論認為三焦為“孤腑”，是最大的空腔有形的臟器，位于軀體和臟腑之間。包羅諸臟。張錫純認為“三焦，為膜原”。人身之所有膜（包括半表半里之膜、腠理之膜、包裹臟腑的膜和膈膜）等皆由三焦之膜所化[3]，系為油網(wǎng)，且有實物可循。無形論認為三焦有名而無形，遍布周身，隨處可見，形態(tài)多變，無所不包也。從三焦形質(zhì)、生理、病理、功能等方面來看，國醫(yī)大師周仲瑛[4]主張三焦有名無形論，認為三焦主司氣機升降，是人體氣血津液輸布、運行、排泄的系統(tǒng)通道。該通道有四，即“氣道、血道、水道和谷道”。若氣機升降失司，四道不通，則會出現(xiàn)暈眩、水腫、飲證、鼓脹等氣血津液失常，上中下焦臟腑功能不和的相關(guān)病證。陳潮祖[5]則更傾向于認為三焦是有名有形的物質(zhì)。認為三焦由膜湊組成，所有膜之間的空隙都是進行氣化的場所，也是儲存痰濕水飲的地方。

綜上，無論三焦有形抑或無形，內(nèi)核總不離乎氣化。氣化是中醫(yī)學(xué)理論體系的核心，基本形式為升、降、出、入[6]。是故 《素問·六微旨大論篇》曰：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”只有一身之氣血津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)的升降出入運動協(xié)調(diào)，才能達到陰平陽秘，百病不生的穩(wěn)態(tài)，否則必然誘發(fā)相應(yīng)病變。

三焦氣化失司是陽虛型高血壓的核心病機

陽虛型高血壓臨床多呈畏寒怕冷、神疲乏力、面部及四肢水腫、夜尿頻繁、舌淡白，脈沉細無力等表現(xiàn)。關(guān)于其病因病機的探討，現(xiàn)代醫(yī)家多從臟氣虛或陽虛理論展開。如馬莉莎等[7]認為眩暈、頭痛與腎陽虧虛有關(guān)。當(dāng)腎陽虛不能制約陰水時，水邪上犯則“頭眩身瞤動，振振欲辟地”，提倡老年性高血壓頭暈痛者當(dāng)注重溫補腎陽；郭維琴教授[8]認為高血壓病晚期或老年患者心氣必虛，由心氣不足導(dǎo)致的氣虛血瘀或陽虛血瘀是本證型高血壓病的主要病機。故提倡從心論治，在補虛的同時適當(dāng)加入活血化瘀之品；劉國玲[9]則指出高血壓陽虛證分別與脾、腎、肝、心陽虛有關(guān)。脾陽虛則氣化失司痰濕內(nèi)生，腎陽虛則精髓不足腦竅空虛，肝陽虛則疏泄失職清陽不升；心陽虛則血脈閉阻清竅失養(yǎng)四者皆為陽虛型高血壓發(fā)病的病理基礎(chǔ)。還有學(xué)者[10]認為陽虛型高血壓與臟腑陽虛所致的系列虛寒性病變有關(guān)，如腎陽虛寒，導(dǎo)致脈管收縮，血壓升高；如心腎陽虛，寒凝血脈，脈道不利，血管外周阻力增加，血壓升高；脾腎陽虛，氣化不行，水液輸布代謝障礙，痰飲阻滯脈管，上犯清竅，導(dǎo)致血壓升高。

筆者認為，三焦主持人體諸氣、運化人體諸液、總司臟腑氣化，在維系氣、血、津液的正常代謝和運行中扮演重要角色。在陽虛型高血壓的發(fā)病過程中，三焦氣化不足主要表現(xiàn)為氣機升降失常、津液代謝異常和久病痰瘀阻絡(luò)三方面。而目前醫(yī)家常采取溫陽補臟，活血和血，化瘀利水、通絡(luò)等法[11-12]，正體現(xiàn)了通調(diào)三焦的治療原則。

通調(diào)三焦為陽虛型高血壓的治法

《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸叭怪畾猓侄鵀槿?，合而為一，乃人身最關(guān)要之府，一氣不舒，則三氣不暢”。故上中下焦是一整體，無論哪一焦氣機不暢，均能夠牽一發(fā)而動全身。陽不制陰，陰偏盛則津液代謝異常，痰、水、飲等病理產(chǎn)物聚集。質(zhì)清輕者，滲出脈外流于皮膚、肌肉等組織間隙中，發(fā)為水腫；質(zhì)厚濁者，留于脈內(nèi)，痰濁與壞血膠結(jié)形成斑塊，損傷脈道，使管腔狹窄，導(dǎo)致血行不利。若“痰挾瘀血，隨氣攻注，流走刺痛”，則“不通則痛”，若血脈失養(yǎng)，則“不榮則痛”。久病可與本虛之體相互兼夾、轉(zhuǎn)化，組成如氣虛血瘀、陽虛水泛、痰瘀虛互結(jié)等本虛標(biāo)實、虛實兼夾之證[13]，是老年高血壓病患者脈壓增大、靶器官損害明顯、心腦血管并發(fā)癥顯著高于年輕高血壓患者的主要原因。因此本型高血壓的治療重在溫通。溫補虛臟以治本，溫通氣血水以治標(biāo)，標(biāo)本兼治，旨在恢復(fù)正常的三焦氣化功能。

1 通利三焦水氣

《素問·湯液醪醴論篇第十四》指出治水三法為“開鬼門”“潔凈府”“去宛陳莝”。

1.1 開宣肺氣利水，通利上焦 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。肺為水之上源，因宣降失職，導(dǎo)致水停于頭面者，宜宣肺利水。結(jié)合陽虛型高血壓陽虛之本，宣肺利水的同時亦當(dāng)溫養(yǎng)陽氣。常用方劑如五積散、小青龍湯、麻黃附子細辛湯等[8，14]，三方中皆用麻黃宣肺解表散寒，五積散中蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、厚樸等燥濕利水，小青龍湯、麻黃附子細辛湯中干姜、細辛等溫陽化飲，共奏開發(fā)腠理，邪隨汗出之功[14]。若水飲上犯心肺，肺氣閉塞，水道不通，見水腫伴胸悶氣喘，不得平臥者，急當(dāng)宣肺利水瀉濁?？捎幂闼灤髼棡a肺湯合己椒藶黃丸加減，分消走泄，常獲良效[15]。

宣肺法還用于治療下焦諸病，寓為下病上治。如小便閉塞不通者，朱丹溪曾在《名醫(yī)類案》中指出原因為積痰在肺，上焦閉則下焦塞，宣通上竅后下竅亦通，水則出焉。國醫(yī)大師趙紹琴曾效仿清代名醫(yī)張志聰用麻黃、杏子配伍八正散治療小便不利，用蘇葉、防風(fēng)、杏仁三味藥治療尿潴留；彭建中教授[16]亦將此法運用于臨床利尿劑無效的尿閉水腫、小兒腎病綜合征患者，皆驗證有效。

1.2 補中化氣利水，通利中焦 張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條云：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，第31條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！倍呓詾槠㈥柼澨?，水飲停于中焦，氣機被遏，清陽不升，發(fā)為眩暈?！兜は姆āに[》云：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補脾，使脾氣得實，則自健運……則水自行”。因此臨床常用二方治療脾虛痰濕型老年性高血壓和眩暈[17-19]。但二方各有側(cè)重，苓桂術(shù)甘湯偏重于脾陽虛較重者，澤瀉湯偏重于脾虛不著，水飲較重者，與半夏白術(shù)天麻湯合用能顯著增強療效[20]。另外常用的方劑還有三仁湯、防己黃芪湯、實脾飲等。

1.3 溫陽化氣利水，通利下焦 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便”。《傷寒論》中記載用真武湯治療少陰病腎陽虛衰，水氣泛溢所致的水腫。“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”，被臨床廣泛用于治療腎陽虛水泛型高血壓[21]。其中炮附子溫腎助陽，茯苓白術(shù)配伍健脾利水，生姜既宣肺開上焦，又助附子扶陽溫下焦，白芍養(yǎng)陰柔肝，制約諸藥之溫燥?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，真武湯中附子[22]、桂枝[23]、白芍[24]具有舒張血管、降壓的作用，茯苓澤瀉[25]有降脂功效。有學(xué)者[26]用真武湯合五苓散治療陽虛陰盛型高血壓后驗證了其確能降低本證患者血壓水平，改善臨床癥狀，顯著提高生活質(zhì)量。

1.4 活血化瘀利水，通利三焦 《血證論·陰陽水火氣血論》云：“夫水火氣血，固是對子，然亦相互維系，故水病則累血，血病則累氣……陰分之血液不足，則津液不下而病氣，故汗出過多則傷血，下后之津液則傷血，熱結(jié)膀胱則下血，是水病而累血也……失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”。氣病、血瘀、痰飲常相互兼夾、相互轉(zhuǎn)化，病理產(chǎn)物可經(jīng)三焦膜湊行達全身任何空隙。故氣血水并治，三焦通調(diào)當(dāng)為最佳療法。據(jù)可靠臨床研究[27]，陽虛體質(zhì)的高血壓患者更易患陰陽兩虛證、痰熱內(nèi)阻證和痰瘀互結(jié)證，同時氣虛痰瘀論也初露頭角并被廣泛運用到指導(dǎo)相關(guān)血管類疾病的治療中[28]。例如陽虛血瘀者，治當(dāng)溫養(yǎng)益氣，活血化瘀，方用參附湯、真武湯合血府逐瘀湯加減化裁[29]，氣虛血瘀者，當(dāng)益氣活血，李清記[30]自擬方益氣活血方（黃芪、明黨參、當(dāng)歸、川芎、丹參、水蛭、三七粉、山楂等）配伍西藥治療高血壓，發(fā)現(xiàn)比單純用西藥降壓效果更好，痰瘀互結(jié)者，在降壓的同時宜配伍半夏、浙貝母、膽南星、丹參、桃仁、牛膝等化痰祛瘀之品[31-32]。

3 溫通臟腑氣機

張錫純主張三焦一氣論，指出：“人之一身，自飛門以至魄門，一氣主之”“此氣在下焦為元氣，在中焦為中氣，在上焦為大氣，區(qū)域雖分，而實一氣貫之”。在三焦氣化中又十分重視元氣和大氣，認為元氣和大氣虛衰可致氣機逆亂，治法上主張升補斂降，恢復(fù)氣機的升降功能[33]。

3.1 溫補心肺陽氣，通調(diào)大氣 心肺陽氣主升，若心肺陽氣虧損，不升反降則恐生大氣下陷，氣血津液失調(diào)之亂，臨床可見頭眩、虛勞、乏力、小腹下墜感、大便稀溏等。張錫純主張益氣升陷法，并創(chuàng)名方升陷湯，至今仍有效指導(dǎo)于臨床。如馬汴梁教授[34]早年經(jīng)治過一例胸痹、眩暈、陰吹案，西醫(yī)診斷為高血壓、冠心病。雖病情復(fù)雜，癥狀繁多，但治病過程中僅僅圍繞大氣下陷清陽不升這一核心病因病機，方選升陷湯化裁（黃芪40g，升麻7g，柴胡、知母、桔梗各10g），三劑過后，患者血壓穩(wěn)定在130/100mmHg，眩暈消失，小腹墜感減輕。其中黃芪能補氣升陽，專提胸中之氣，取知母滋陰潤燥制約黃芪溫?zé)嶂?，柴胡入肝?jīng)引氣左升，升麻入陽明胃經(jīng)引氣右升，桔梗為舟楫之品，載諸藥上至胸中，合三焦之力，升提下陷之大氣，若兼不納氣者用桂枝，兼脅下脹痛或衄血者輔以煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)肝潛陽攝血，兼心悸、五心煩熱、多夢健忘者加酸棗仁、遠志、夜交藤等寧心安神，梔子、淡豆豉等清心除煩[35]。

3.2 提攝脾胃陽氣，通調(diào)中氣 《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！逼⑽笧閭}廩之官，居于中州，將運化的水谷精微及氣血灌輸四旁，中氣虧虛，納運失職，清陽不升，濁陰不降或與清濁混合，必然引起其他臟腑氣機升降失常。若氣機不升，土克水可傷腎，令人骨髓空虛，骨乏無力；土不生津可傷肺，令人瀝淅惡寒，慘慘不樂；子病傷母，陰火擾心，心煩而亂；土虛木乘，肝火妄行。因此固護脾胃，提攝脾胃陽氣尤為重要。李東垣繼承發(fā)展張元素“風(fēng)生升”理論，擅用風(fēng)藥如防風(fēng)、升麻、柴胡、葛根等恢復(fù)脾胃升降（升陽）；擅用甘溫之品如人參、黃芪、白術(shù)、甘草等培補脾胃元氣（補氣）；擅用甘寒、甘溫、升陽散火法瀉微瀉脾胃陰火，疏通清陽之道（瀉火）法即為補氣升陽法的具體內(nèi)涵，參考方劑如補中益氣湯、舉元煎、保元湯、升陽除濕湯等[36]。

3.3 斂降肝腎陽氣，通調(diào)元氣 肝腎虧虛，陰虛鼓動相火上炎，水不涵木，肝陽上亢，見眩暈、燥熱、盜汗、口干苦等，或陽虛蒸化失職，固攝精微無力，水液潴留，下肢浮腫，夜尿頻、尿液混濁，或陽虛腰府失養(yǎng)，酸痛畏寒等，治宜溫腎潛陽調(diào)節(jié)整體陰陽平衡，常用藥為制附片、肉桂、熟地黃、山茱萸、龍骨、牡蠣等，臨床當(dāng)誘導(dǎo)虛陽潛降，常用藥為制附片、肉桂、熟地黃、山茱萸、龍骨、牡蠣等。若虛熱象明顯，可選用天麻鉤藤飲合腎氣丸加減[37]，或方中加入大生地、知母、黃柏等苦泄滋陰之品，寓陰中求陽，又取“從治”之意[38]。

小 結(jié)

綜上所述，三焦運化諸液、主持諸氣，統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑的氣化，三焦氣化不足是陽虛型高血壓的核心病機。本文重視三焦功能與臟腑之間的協(xié)同作用，專注通調(diào)一身氣、血、津液和臟腑氣機，旨在治病求本，標(biāo)本兼顧。并總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)家從“三焦氣化”論治陽虛型高血壓的治法，對本型高血壓病的治療有重要參考價值。