單操作孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值

王曉坤 常漢峰

(1.寶雞市人民醫(yī)院胸外腫瘤外科,陜西 寶雞 721000;2.延安市志丹縣人民醫(yī)院普外科,陜西 延安 717500)

食管癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤,我國食管癌發(fā)病率呈現(xiàn)較大的地區(qū)差異,其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)居于前列[1]。目前,臨床食管癌根治術(shù)的主流術(shù)式為經(jīng)胸食管癌切除術(shù)[2]。隨著醫(yī)療器械不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛,胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)是臨床治療食管癌的主要微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式。如何完善優(yōu)化食管癌微創(chuàng)根治術(shù),提升手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后預(yù)后質(zhì)量,是臨床面臨的重要課題[3]。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中的胸腔鏡操作最初為四操作孔,現(xiàn)在臨床已有采用單操作孔胸腔鏡的嘗試,并取得不錯臨床效果。本方案對照分析單操作孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡與四操作孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管癌根治術(shù)的臨床效果及安全性,為臨床食管癌微創(chuàng)根治術(shù)的術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2021年10月擬在我院行手術(shù)治療的食管癌患者80例。隨機(jī)分為對照組和觀察組,各40例。對照組男25例,女15例,年齡37～74歲,平均(63.37±7.42)歲;體重指數(shù)(24.13±3.46)kg/m2;腫瘤直徑1.28～4.73cm,平均(2.97±0.34)cm。觀察組男26例,女14例;年齡35～75歲;平均(63.41±7.38)歲;體重指數(shù)(24.19±3.51)kg/m2;腫瘤直徑1.31～4.72cm,平均(2.95±0.36)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:(1)所有患者均經(jīng)病理檢查確診為食管癌,并符合微創(chuàng)手術(shù)治療指征;(2)年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其它惡性腫瘤者;(2)既往有消化道手術(shù)史者;(3)腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移者;(4)胸膜肥厚、腸粘連患者;(5)妊娠期、哺乳期女性;(6)隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法對照組行常規(guī)三孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù):全麻雙腔氣管插管,先于腋中線第8肋間做小切口,置入腔鏡套管及內(nèi)窺鏡,腔鏡下于腋前線與腋中線間第4肋間切口置入手術(shù)器械,于肩胛下角線第8肋間做切口,置入輔助器械;鏡下仔細(xì)觀察腫瘤位置、大小、形態(tài),采用電凝鉤、超聲刀游離胸段食管,清掃食管旁隆突下方、左右喉返神經(jīng)周邊淋巴結(jié),鏡下防治胸腔引流管,常規(guī)縫合切口;將患者調(diào)整為平臥位,時空四孔法腹腔鏡下對胃、胃周及胃左側(cè)血管處淋巴結(jié)實(shí)施清掃,將胃從劍突下方切口處拉出,制作管狀胃,從左頸部處切口將食管拉出,切除腫瘤,并行快速冰凍病理檢測,確保切緣陰性;于距胃底約2 cm處的后壁做一小切口,切除腫瘤的食管殘端拉向該切口,食管后壁和胃后壁重疊5 cm左右為宜;直線切割縫合器緩慢至于胃和食管腔中,予以擊發(fā)縫合與切割,這樣胃和食管形成倒V型吻合口,縫合器插入該孔后以V字形進(jìn)行牽拉,使其展開并保持一字形,之后把食管和胃共同切口進(jìn)行等距離縫合。觀察組行單操作孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù):全麻雙腔氣管插管,患者處左側(cè)臥位,于右側(cè)腋中線第7肋間做小切口,置入腔鏡套管及內(nèi)窺鏡,于右胸第5肋間腋前線大約4 cm出作一稍大點(diǎn)的切口,為操作孔置入手術(shù)器械;鏡下操作同對照組;腹腔鏡手術(shù)同對照組操作。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流管留置時間、引流液體量、術(shù)后住院時間;兩組患者術(shù)后4、12、24 h疼痛程度評分(VAS),評分越高說明疼痛程度越深;兩組患者術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)觀察組患者手術(shù)耗時、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院時間均較對照組短,術(shù)中出血量、引流液體量低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后不同階段VAS評分術(shù)后4、12、24 h觀察組患者VAS評分均低于對照組P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同階段VAS評分比較分,n=40]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率對照組患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷1例、吻合口瘺或狹窄2例、肺部感染4例、乳糜胸2例,并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%;觀察組患者出現(xiàn)吻合口瘺或狹窄1例、肺部感染1例、乳糜胸1例,并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.512,P<0.05)。

3 討 論

目前食管癌根治術(shù)是最為重要的治療手段,也是唯一可以根治早中期食管癌的手段。胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡是目前食管癌根治術(shù)的主要術(shù)式。臨床研究[5]顯示,胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)具有確切的療效和安全性。雖然胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)療效確切,但其術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率尤其是呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率,對患者的預(yù)后質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。臨床統(tǒng)計(jì),胸腹腔聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的幾率介于10%～20%。食管癌根治術(shù)患者術(shù)后肺部感染受到多種因素影響,如患者年齡、術(shù)前肺功能情況、吸煙、術(shù)后疼痛感受、喉返神經(jīng)損傷等。這些因素中可改善的是術(shù)后疼痛、喉返神經(jīng)損傷,是可以通過優(yōu)化手術(shù)方式,盡可能降低創(chuàng)傷得以實(shí)現(xiàn)[6]。

現(xiàn)在臨床胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)中的胸腔鏡手術(shù)采用常規(guī)的三孔微創(chuàng)技術(shù),分別從腋中線、腋后線、肩胛處胸部切口,三個切口增加了患者的創(chuàng)傷點(diǎn),患者術(shù)后的疼痛感受強(qiáng)烈,患者術(shù)后的制動時間更長,增加了呼吸系統(tǒng)感染及其它并發(fā)癥的風(fēng)險。近年來,臨床對此進(jìn)行了單操作孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)的研究,數(shù)據(jù)顯示[7],該術(shù)式在清掃淋巴結(jié)方面與三操作孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)并無明顯差異,且其有效降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。主要是單操作孔胸腔鏡取消了腋后線切口,增加肩胛處胸部切口的尺寸,采用中號的切口保護(hù)套,為胸腔操作提供了更好的支撐作用,有效避免污染,且可同時進(jìn)行操作孔和內(nèi)窺鏡孔的操作,降低對患者的創(chuàng)傷,減輕術(shù)后疼痛感受,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[8]。但單操作孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)對手術(shù)操作人員的技能要求較高,操作難度加大,需要術(shù)者對胸腔解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉,并具備豐富的胸腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)[9]。

本方案采用單操作孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡根治術(shù)對食管癌患者進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,該術(shù)式在縮短手術(shù)耗時、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院時間、降低術(shù)中出血量、引流液體量、降低患者術(shù)后疼痛感受及術(shù)后并發(fā)癥率方面均具有明顯的優(yōu)勢,且淋巴結(jié)清掃數(shù)量與三操作孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)一致。說明單操作孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡相較于三孔胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡根治術(shù)治療食管癌患者更具優(yōu)勢。

利益沖突說明/Conflict of Intetests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準(zhǔn)及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通過寶雞市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者均知情同意。