微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的臨床效果分析

王林 張菊紅 王琦△

(1.商洛市商南縣醫(yī)院骨二科,陜西 商洛 726300;2.漢中市勉縣新鋪中心衛(wèi)生院骨外科,陜西 漢中 724200)

股骨粗隆間骨折是指位于股骨頸和小粗隆之間的部位所發(fā)生的骨折,在股骨骨折中占比高達(dá)近60%,是老年人群較為常見的骨折類型[1]。手術(shù)治療是臨床大部分股骨粗隆間骨折患者的治療方法,獲得堅強固定是手術(shù)治療的核心所在[2]。切開復(fù)位內(nèi)固定是基本的手術(shù)方法,內(nèi)固定又分為髓外固定和髓內(nèi)固定兩種方向,其中動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)(DHS)為臨床常見的髓外內(nèi)固定術(shù),微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)為臨床常見的髓內(nèi)固定術(shù)的代表[3]。兩種術(shù)式各有優(yōu)劣,均可為骨折部位提供堅強固定,為術(shù)后康復(fù)鍛煉、髖關(guān)節(jié)功能提供良好條件[4]。本方案對比分析PFNA和DHS兩種手術(shù)方式對股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療的療效及安全性,以期為臨床此類患者手術(shù)方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2022年10月擬在我院行手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者80例,根據(jù)所采用的治療方法將其分為兩組,其中38例采用DHS術(shù)治療設(shè)為DHS組,42例采用PFNA術(shù)治療設(shè)為PFNA組。DHS組男16例,女22例;年齡(69.68±8.23)歲;體重指數(shù)(23.68±2.41)kg/m2;Evans骨折分型構(gòu)成:Ⅱ型6例,Ⅲ型11例,Ⅳ型19例,Ⅴ型2例。PFNA組男14例,女28例;年齡(70.09±8.13)歲;體重指數(shù)(23.57±2.37)kg/m2;Evans骨折分型構(gòu)成:Ⅱ型6例,Ⅲ型12例,Ⅳ型19例,Ⅴ型1例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均有外傷史,查體出現(xiàn)患肢外旋、短縮、內(nèi)收畸形等,患髖活動障礙,X線下可明確判斷骨折部位及類型[5];(2)年齡≥18歲;(3)符合手術(shù)治療指征;(4)認(rèn)知功能正常,能嚴(yán)格遵醫(yī)遵護(hù)配合治療及術(shù)后康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重疾病,無法承受手術(shù)治療者;(2)既往有下肢骨科手術(shù)史者;(3)妊娠期、哺乳期婦女;(4)臨床及隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法DHS組手術(shù)方案:患者取仰臥位,協(xié)助患者處于中立體位,后以15°內(nèi)收,行神經(jīng)阻滯麻醉,于C型臂X線下進(jìn)行展開牽引復(fù)位,于股外側(cè)距大轉(zhuǎn)子下方3 cm處作一切口,分離股外側(cè)肌下方間隙,使大轉(zhuǎn)子下方約8 cm處的全部骨面充分暴露,在距離股骨粗隆下方2 cm處沿著股骨頭將導(dǎo)針置入,調(diào)整位置使頸干角呈135°,前傾角呈15°;于C型臂X線機下對導(dǎo)針的置入位置進(jìn)行觀察,調(diào)整位置確保其處于較好的位置和角度,測量導(dǎo)針置入股骨頸段長度,展開鉆孔、攻絲,拔出導(dǎo)針,將型號適合的粗螺紋釘擰緊,確保股骨外緣和釘尾保持平衡,選擇適合的拉力螺釘于粗隆部展開抗旋轉(zhuǎn)處理,選擇適合的套筒鋼板固定股骨干外側(cè)。安裝好尾帽,沖洗術(shù)區(qū),止血、放置引流管,逐層縫合切口。PFNA組手術(shù)方案:患者取平臥位,全麻下手術(shù),于C形臂機X線下行骨折復(fù)位,外翻大粗隆最高點6°鉆開骨皮質(zhì),將定位導(dǎo)針置入,沿導(dǎo)針擴張髓部,以股骨頸縱軸約1/3處股骨近端作為定位孔,將PFNA主釘旋入,將克氏針經(jīng)導(dǎo)向器鉆入股骨頸內(nèi),于C形臂機X線下觀察、調(diào)整確?？耸厢樚幱跐M意的位置及深度,擴外側(cè)皮質(zhì),將解鎖狀態(tài)下的螺旋刀片直接打入,打入深度以標(biāo)記好的深度;鎖定螺旋刀片,置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘達(dá)到靜態(tài)鎖定,拆除瞄準(zhǔn)器、手柄,安裝好尾帽,沖洗術(shù)區(qū),止血、放置引流管,逐層縫合切口。兩組患者均順利完成手術(shù),術(shù)后均隨訪觀察至少6個月。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者術(shù)后均隨訪觀察至少6個月,分別于術(shù)后1周、術(shù)后3個月回院隨訪檢查。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時間、術(shù)后住院時間);比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評分;術(shù)后6個月,根據(jù)Harris評分范圍,判斷髖關(guān)節(jié)功能療效,評分低于70分為差,評分介于分70～79分為中,評分介于80～89分為良,評分高于90分為優(yōu);統(tǒng)計兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效術(shù)后6個月,DHS組優(yōu)9例、良12例、中12例、差5例,優(yōu)良率86.86%;PFNA組優(yōu)12例、良15例、中13例、差2例,優(yōu)良率95.24%。PFNA組臨床優(yōu)良率明顯高于DHS組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.193,P<0.05)。

2.2 手術(shù)指標(biāo)PFNA患者手術(shù)耗時、術(shù)后愈合時間、術(shù)后住院時間均較DHS患者短,術(shù)中出血量較DHS患者少(t=3.571,4.327,5.671,4.972,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 不同階段髖關(guān)節(jié)Harris評分兩組患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.114,P>0.05)。術(shù)后3、6個月,兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分均較術(shù)前明顯上升,且PFNA組高于DHS組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.983、4.672,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同階段髖關(guān)節(jié)Harris評分比較分]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計至術(shù)后6個月,DHS組患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻1例、感染1例、內(nèi)固定物松動2例、深靜脈血栓2例,并發(fā)癥發(fā)生率15.78%;PFNA組患者出現(xiàn)內(nèi)固定物松動1例、深靜脈血栓1例,并發(fā)癥發(fā)生率4.7%。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組(χ2=10.237,P<0.05)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人群髖部骨折最為常見類型,屬脆性骨折,患者大多伴隨骨質(zhì)疏松。保守治療耗時長,患者長期臥床易并發(fā)多種相關(guān)并發(fā)癥,如心梗、腦梗、肺炎等,這些并發(fā)癥常常是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[6]。因此,臨床對于符合手術(shù)治療的患者盡可能采用手術(shù)治療,避免隨著時間的延長而導(dǎo)致并發(fā)癥,增加病情進(jìn)展風(fēng)險及殘疾風(fēng)險。

目前手術(shù)治療粗隆骨間骨折以內(nèi)固定為主要的手術(shù)途徑。內(nèi)固定法可為骨折部位提供堅強固定,確保骨折部位快速恢復(fù)原有生理結(jié)構(gòu)。其中DSH為臨床較為傳統(tǒng)的內(nèi)固定手術(shù),其通過一根粗大寬螺紋拉力螺釘與套管鋼板及加壓螺釘相連接[7],采用套筒內(nèi)滑行機制調(diào)節(jié)釘端位置,避免釘端穿透股骨頭,同時滑動加壓系統(tǒng)可使骨折斷端間處于持續(xù)加壓狀態(tài),封單骨端更多壓力,防治螺釘發(fā)生疲勞斷裂。該方法自采用以來,被認(rèn)為是治療轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。但近年來,隨著DSH在臨床的廣泛使用,其并發(fā)癥的臨床報道越來越多,該手術(shù)方式的安全性受到一定的質(zhì)疑。且該手術(shù)操作過程較為復(fù)雜,對醫(yī)師的技術(shù)要求較高,限制了臨床的使用[9]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛,創(chuàng)傷更小、固定系統(tǒng)越來越簡單的微創(chuàng)技術(shù)在骨折手術(shù)越來越受到臨床的認(rèn)可。PFNA即為其中領(lǐng)先的治療轉(zhuǎn)子間骨折類手術(shù)。該手術(shù)方式同時具備了成角穩(wěn)定和抗旋轉(zhuǎn)的作用。且固定系統(tǒng)采用刀片,最大程度保證了骨質(zhì)填壓和理想的錨合力。上述優(yōu)點使得該手術(shù)方式治療粗隆骨間骨折的治療療效及降低并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢[10]。本方案采用微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者,具有創(chuàng)傷小、耗時短、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳的優(yōu)勢,且明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,是更有效、更安全的治療股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)方式。

利益沖突說明/Conflict of Intetests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準(zhǔn)及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通過商洛市商南縣醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者均知情同意。