基于“早升清陽(yáng)，晚降濁陰”理論論治CVA 研究進(jìn)展

趙中山 ，朱玉龍

（1·新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000；2·新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸一科 ，新疆 烏魯木齊 830000）

咳嗽是臨床上最常見的癥狀之一[1-2]，持續(xù)不斷的咳嗽嚴(yán)重影響了患者的身心健康及生活質(zhì)量。咳嗽變異性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）以反復(fù)發(fā)作性夜間、凌晨刺激性干咳為主要臨床表現(xiàn)，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CVA發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，該病宜歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇。目前相關(guān)指南中已加入中醫(yī)藥治療咳嗽部分，使中醫(yī)藥在咳嗽治療中的地位和作用進(jìn)一步得到了肯定[3]?！霸缟尻?yáng)，晚降濁陰”理論作為中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)中最具特色的治療理論之一，在咳嗽的診治、預(yù)防和調(diào)護(hù)等方面發(fā)揮了重要作用。本文就基于“早升清陽(yáng)，晚降濁陰”理論論治中醫(yī)“咳嗽”方面進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)歷史淵源

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和時(shí)間生物學(xué)組成了時(shí)間醫(yī)學(xué)[4]，而中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)以“時(shí)序”觀、“應(yīng)時(shí)”觀或“天人相應(yīng)”思想為基礎(chǔ)，通過研究日、月、年節(jié)律，解釋了自然界四季寒暑往來(lái)、晝夜更替節(jié)律對(duì)人體生理、病理的影響，并提出了如“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”的養(yǎng)生原則、因時(shí)制宜的治療原則和擇時(shí)服藥的用藥原則等。這些理論在疾病診治、預(yù)防和養(yǎng)生方面都得到了廣泛應(yīng)用，并經(jīng)歷代醫(yī)家豐富與發(fā)展，形成了較為完整的理論體系，最早的雛形可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]。

1·1 中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的啟蒙

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的“天人相應(yīng)”理念，強(qiáng)調(diào)人與自然的和諧統(tǒng)一，人體的生理、病理變化應(yīng)與外界自然環(huán)境相適應(yīng)，如人體的陰陽(yáng)、氣血盛衰隨外界的晝夜、四時(shí)節(jié)氣更替等節(jié)律呈現(xiàn)周期性變化。這種節(jié)律變化貫穿著疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的整個(gè)過程。人稟一氣而生，人類從出生開始就融入了天地之氣，如同《素問·寶命全形論篇》中所述：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成……天地合氣，命之曰人?！比祟愅ㄟ^吸收天地之氣而生，遵循四季的法則，當(dāng)天地氣流合一時(shí)，便有了人類的存在，強(qiáng)調(diào)了人體生命活動(dòng)無(wú)論生理病理都應(yīng)順應(yīng)自然“天、地、日、月、星辰、寒暑晝夜迭代”的變化規(guī)律及依“道”而行的重要性。

1·2 時(shí)間與人體生理的關(guān)系

《素問·上古天真論》中早就提到了“女子七七、男子八八”，由此可見，古代醫(yī)學(xué)家在很早之前就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了男女“生長(zhǎng)壯老已”的生理特點(diǎn)與自然時(shí)間之間的年規(guī)律；《素問·脈要精微論》曰：“春日浮，如魚之游在波……冬日在骨，蟄蟲周密?！标U述了人體生理脈象隨四季氣候變化而表現(xiàn)出的不同規(guī)律和特點(diǎn)，這些規(guī)律和特點(diǎn)為疾病的診斷和認(rèn)識(shí)提供了依據(jù)；《素問·生氣通天論》中則以“一日分晝夜，晝夜分陰陽(yáng)”強(qiáng)調(diào)了人之陽(yáng)氣隨日出而生主外，隨日落而入于陰主內(nèi)，體現(xiàn)了人體陰陽(yáng)消長(zhǎng)與晝夜更替的節(jié)律相對(duì)應(yīng)，對(duì)于推動(dòng)后世醫(yī)家對(duì)疾病預(yù)防及治療的認(rèn)識(shí)有積極的影響；《素問·四氣調(diào)神大論》中詳細(xì)描述了關(guān)于春夏秋冬四季各三月的獨(dú)特特點(diǎn)以及它們與人體的相應(yīng)關(guān)系。這進(jìn)一步闡明了遵循自然特殊時(shí)間養(yǎng)生的重要性。

1·3 時(shí)間與人體病理的關(guān)系

《素問·金匱真言論篇》曰：“故春氣者，病在頭……冬氣者，病在四肢?！边@對(duì)人體疾病發(fā)生部位與四季之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行了闡述，此后人們又進(jìn)一步討論了四季對(duì)不同器官的影響；《素問·生氣通天論篇》及《靈樞·論疾診尺》中有關(guān)“伏而后發(fā)”的描述，闡述了邪氣侵襲人體后不會(huì)立即表現(xiàn)出疾病癥狀，而是待到相應(yīng)季節(jié)，由于不同的氣候特點(diǎn)的誘發(fā)而出現(xiàn)疾病的現(xiàn)象?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》曰：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧……夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也?！边@句話闡述了疾病的發(fā)生發(fā)展與晝夜更替節(jié)律有著密切的聯(lián)系，為后世擇時(shí)用藥的提出提供了理論基礎(chǔ)。人體的發(fā)病與四季晝夜節(jié)律有關(guān)。因此，對(duì)于不同季節(jié)、時(shí)段的治療方法應(yīng)該有所區(qū)別，這些理論給后人提供了有力的理論支持。

1·4 中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的發(fā)展

東漢末年張仲景在學(xué)習(xí)前人的學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，通過長(zhǎng)時(shí)間的觀察和臨床實(shí)踐，總結(jié)疾病發(fā)展變化的時(shí)間節(jié)律，提出了“春夏宜發(fā)汗”“春宜吐”“秋宜下”“平旦溫服之”及“頓服”等基于時(shí)間節(jié)律的治病及服藥原則，以及“六經(jīng)病欲解時(shí)”的理論等，為后世研究中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)起到了寶貴的指導(dǎo)作用[6]。西晉皇甫謐提出∶“謹(jǐn)候氣之所在而刺之是謂逢時(shí)……百病不除?！敝?jǐn)慎選擇刺灸的時(shí)機(jī)和部位是治愈百病的關(guān)鍵，著重強(qiáng)調(diào)了“抓住治療時(shí)機(jī)”對(duì)于臨床醫(yī)生在患者診治當(dāng)中的重要意義[7]。金元四大家之一李東垣亦善借助晝夜陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律，利用藥性調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡。他提出補(bǔ)陽(yáng)湯或升陽(yáng)益胃湯等益氣升陽(yáng)之品應(yīng)清晨服用，而瀉陰丸等則應(yīng)在傍晚服用。他還根據(jù)“時(shí)不可違”“勿伐天和”的原則，主張?jiān)谥委熂膊r(shí)加入不同性質(zhì)的藥物，以藥性調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡。明代醫(yī)家張景岳深受“天人相應(yīng)”思想的影響，提倡遵循五季對(duì)應(yīng)五化原則來(lái)養(yǎng)生，并且注重春季疏肝，夏季養(yǎng)心，長(zhǎng)夏調(diào)脾胃，秋季潤(rùn)肺，冬季補(bǔ)腎的五季調(diào)養(yǎng)五臟原則。清代醫(yī)家吳鞠通則根據(jù)溫病的表現(xiàn)特點(diǎn)和四時(shí)季節(jié)表現(xiàn)的不同將其分為風(fēng)溫、暑溫、秋燥、冬溫、溫?zé)岬?，可見溫病的流行與季節(jié)氣候息息相關(guān)。近現(xiàn)代醫(yī)家通過借鑒、學(xué)習(xí)、傳承和發(fā)展先輩醫(yī)家對(duì)中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想，總結(jié)出了像三伏貼、針灸的擇時(shí)選穴及分時(shí)診斷、服藥時(shí)間的選擇等經(jīng)驗(yàn)，并且這些經(jīng)驗(yàn)在現(xiàn)代臨床治療中表現(xiàn)出了顯著的療效，一定程度上推動(dòng)了“中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)”理論在指導(dǎo)中醫(yī)藥臨床方面的整體性和實(shí)踐性發(fā)展。

2 “早升清陽(yáng)，晚降濁陰”理論論治中醫(yī)“咳嗽”

“早升清陽(yáng)，晚降濁陰”理論基于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)以“天人相應(yīng)”思想為基礎(chǔ)，順應(yīng)自然陰陽(yáng)變化，借助晝夜、四季陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律，利用藥性調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡。

2·1 從晝夜節(jié)律論治中醫(yī)“咳嗽”

扁鵲認(rèn)為人體陰陽(yáng)的盛衰與自然界陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化呈一定的同步節(jié)律性，晝夜更替則為自然陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化最直接的體現(xiàn)。因此，其與人體疾病的發(fā)生發(fā)展有著密不可分的聯(lián)系。平旦寅時(shí)為肺經(jīng)主時(shí)，亦為人體陽(yáng)氣開始升發(fā)之時(shí)，中醫(yī)認(rèn)為正氣存內(nèi)，邪不可干，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，慢性咳嗽，纏綿不愈，久則傷及腎陽(yáng)，平旦之時(shí)本是人體陽(yáng)氣得天陽(yáng)之助升發(fā)之時(shí)，但腎陽(yáng)虛損，陽(yáng)氣升發(fā)無(wú)根，無(wú)法推動(dòng)肺之宣發(fā)肅降，故肺系疾病大多會(huì)出現(xiàn)凌晨咳嗽加劇，對(duì)于其治療，應(yīng)順應(yīng)晝夜更替節(jié)律，在天陽(yáng)升發(fā)之時(shí)借助其力升發(fā)人體陽(yáng)氣，以此推動(dòng)肺之宣發(fā)肅降。魏玉鳳等[8]通過觀察不同服藥時(shí)間段患者的臨床療效，分別選取午時(shí)、亥時(shí)、巳時(shí)、酉時(shí)進(jìn)行用藥治療，結(jié)果顯示：各時(shí)段總有效率表現(xiàn)為：午時(shí)＞巳時(shí)＞酉時(shí)＞亥時(shí)，表明選擇陽(yáng)氣旺時(shí)的午時(shí)服藥治療咳嗽其療效較其他時(shí)段更佳。張鐘等[9]的研究發(fā)現(xiàn)咳嗽的中醫(yī)證型與晝夜節(jié)律密切相關(guān)，21∶00—23∶00 多為脾肺氣虛證，5∶00--7∶00多為痰濕蘊(yùn)肺證，11∶00—13∶00 多為風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)邪戀肺證，13∶00--15∶00 多為陰虛風(fēng)燥證，17∶00—19∶00 多為肝火犯肺證。治療應(yīng)根據(jù)各時(shí)段咳嗽的病因、病機(jī)辨證論治：“午前咳，宜清胃火；午后咳，宜滋陰降火。黃昏咳，為火浮于肺，不宜用寒涼藥，宜斂肺降氣而止咳”[10]。此番皆是從晝夜節(jié)律論治中醫(yī)“咳嗽”的具體體現(xiàn)。

2·2 從四季節(jié)律論治中醫(yī)“咳嗽”

中醫(yī)認(rèn)為，肺居于諸臟腑之高位，為百脈之所朝，在體合皮，在竅為鼻，外與自然萬(wàn)物相通，因此最易受六淫邪氣侵襲而導(dǎo)致人體疾病的發(fā)生。每個(gè)季節(jié)都有其相應(yīng)的氣候特點(diǎn)，包括春溫、夏熱、長(zhǎng)夏濕、秋燥、冬寒，人體為了適應(yīng)這種規(guī)律也會(huì)隨著這種四季氣候的變化表現(xiàn)出相應(yīng)的適應(yīng)性變化。若人體的適應(yīng)能力或人體衛(wèi)陽(yáng)之氣不足，陰陽(yáng)相對(duì)失衡，不能夠承受四季變化所引起的氣候變化時(shí)，就會(huì)引發(fā)疾病，正所謂邪之所湊，其氣必虛。清代醫(yī)家張璐遵循春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰的養(yǎng)生治病原則，采用了白芥子穴位貼敷的方法，選取肺腧、天突、膏肓等穴位在夏月三伏期治療冷哮，取得了顯著的臨床效果[11]。曹寶岑[12]的研究發(fā)現(xiàn)在四時(shí)節(jié)氣當(dāng)日對(duì)反復(fù)咳嗽患兒施以傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法能夠有效改善其臨床癥狀。馬亞輝[13]的研究發(fā)現(xiàn)CVA 的風(fēng)熱犯肺證與風(fēng)寒襲肺證在春季高發(fā)，風(fēng)熱犯肺證還在夏季多見，燥邪傷肺證則主要在秋季發(fā)生，風(fēng)寒襲肺證與痰邪蘊(yùn)肺證在冬季皆可見到，辨證上春季以辨寒熱為主，治療以疏風(fēng)散熱及疏風(fēng)散寒為主；夏季以疏風(fēng)散熱為主；秋季以潤(rùn)燥滋陰為主；冬季以疏風(fēng)散寒及止咳化痰為主。這都說(shuō)明了順應(yīng)四季節(jié)律對(duì)治療咳嗽尤其是難治性咳嗽來(lái)說(shuō)有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

2·3 基于“子午流注”理論論治中醫(yī)“咳嗽”

利用子午流注學(xué)說(shuō)中的“臟腑配時(shí)”和“陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換”理論，李芷悅等[14]對(duì)咳嗽辨證的時(shí)辰因素進(jìn)行了分析，并結(jié)合“辨時(shí)”和“辨證”來(lái)判斷夜間咳嗽的病因、病位和病機(jī)，因時(shí)施治，準(zhǔn)確地找到夜間咳嗽與子午流注的本質(zhì)聯(lián)系。這對(duì)臨床治療有重要的參考價(jià)值及指導(dǎo)意義，并強(qiáng)調(diào)在臨床中辨治咳嗽乏效時(shí)可考慮以子午流注理論為指導(dǎo)，擇時(shí)施治，恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能，調(diào)暢氣機(jī)，使咳嗽得到緩解。此外還有經(jīng)蕾[15]、鄭雙[16]、陳艷萍[17]基于子午流注理論的輔助外治法如針刺、穴位貼敷和耳穴壓豆等在咳嗽治療中取得了較好的治療效果，也在現(xiàn)代臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用。

3 小結(jié)與展望

在臨床中基于中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的“早升清陽(yáng)，晚降濁陰”理論對(duì)CVA 即中醫(yī)“咳嗽”的診斷、治療等方面有著廣泛的應(yīng)用，由此可以看出時(shí)間因素對(duì)咳嗽的治療起著重要的作用，有研究發(fā)現(xiàn)通過選擇最佳的用藥時(shí)間，能夠使之最大限度地發(fā)揮治療作用，并且能夠減少藥物的毒副作用和降低藥物使用劑量。目前中醫(yī)對(duì)中醫(yī)“咳嗽”的治療多停留在基于“子午流注”理論的輔助外治法，對(duì)中醫(yī)中藥“擇時(shí)用藥”的內(nèi)治法的研究及應(yīng)用較為欠缺，現(xiàn)代臨床醫(yī)家應(yīng)該重視人體節(jié)律對(duì)藥物吸收的影響，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)探究時(shí)間節(jié)律的作用機(jī)制，使治療取得更好的效果，以此推動(dòng)基于“早升清陽(yáng)，晚降濁陰”理論在指導(dǎo)中醫(yī)臨床用藥方面的整體性和實(shí)踐性發(fā)展，為中醫(yī)藥治療疾病提供新思路。