李廷荃教授運(yùn)用“致中和”思想治療反流性食管炎的經(jīng)驗(yàn)探析

霍 凱,李廷荃,張曉園,王曉梅,王振雄

(1. 山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院,山西 晉中 030602;2. 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國醫(yī)堂,山西 太原 030024;3. 山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

反流性食管炎(RE)是一類以食管黏膜受損為主要表現(xiàn)的食管炎癥性病變,發(fā)病多因十二指腸及胃內(nèi)容物反流入食管所致,其臨床表現(xiàn)主要為反流、燒心感,亦會涉及咽喉部和胸部等非典型癥狀表現(xiàn),如刺激性嗆咳、聲音嘶啞、非心臟性胸痛和牙齒侵蝕等[1]。本病可能是發(fā)達(dá)國家成人中最常見的慢性疾病之一[2],在亞洲的發(fā)病率相比于西方國家較低,但隨著人們飲食、環(huán)境、生活方式等的改變以及普遍增大的生活壓力的促使下,亞洲的發(fā)病率現(xiàn)已逐年升高,其危險因素包括男性、白種人、腹型肥胖等[3]。而反流性食管炎等慢性胃食管反流病(GERD)中有5%～10%患者可進(jìn)展為巴雷特食管(BE)[4],而其中約5% BE患者可進(jìn)展為食管腺癌(EAC)[5]。

反流性食管炎在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)著作中暫未發(fā)現(xiàn)相關(guān)記錄,多可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“吐酸”“食管癉”“胃痞”“嘔吐”等病的范圍,若癥狀非典型時亦可辨病為“梅核氣”等,歷朝醫(yī)家普遍認(rèn)為熱、寒、濕等皆可生酸,如經(jīng)典醫(yī)籍《素問·至真要大論》中有“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”的論述;隋代醫(yī)家巢元方《諸病源候論·噫醋候》篇內(nèi)提出“噫醋者,上焦有停痰,脾胃有宿冷……所以好噫而吞酸,氣息醋臭”。而反流性食管炎發(fā)病外因多責(zé)之于外邪、飲食犯胃,內(nèi)因主要?dú)w結(jié)于平素胃脾不足、情志不遂,反流性食管炎病位在食管,病理機(jī)制為胃不通降、胃氣上犯,即中焦脾胃虛弱、氣機(jī)升降失序,寒、濕、熱等邪郁滯或久虛致痰飲、濕濁等產(chǎn)生,實(shí)邪膠結(jié)于胃腑,繼而中氣失和,胃氣逆上。反流性食管炎起病與胃、脾、肝、膽等臟腑有關(guān)。

西醫(yī)治療主要包括一般治療、藥物治療及手術(shù)治療,雖然取得了一定成效,但往往存在總體有效率低、復(fù)發(fā)率高且長期服用的安全性尚有爭議等問題,故而反流性食管炎常遷延日久,極大地威脅著人類生活質(zhì)量及身心狀況。而中醫(yī)講究整體觀念,從整體出發(fā)、辨證論治,不局限于機(jī)體某部分的病變,而注重機(jī)體各臟腑之間及機(jī)體內(nèi)外的協(xié)調(diào)統(tǒng)一,通過各種干預(yù)及治療手段,使患者重新建立起新的陰陽平衡,使陰平陽秘,減輕患者痛苦,提高生活質(zhì)量,收效明顯。

李廷荃教授系岐黃學(xué)者、山西名醫(yī),幼承庭訓(xùn),后師從張琪教授、朱良春教授等,熟讀經(jīng)典,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。經(jīng)過多年臨證,提出“致中和”理論,認(rèn)為寒濕熱錯雜、肝脾胃不和為反流性食管炎的基本病機(jī),在30載的臨證實(shí)踐中不斷探索、積累、篩選、升華出治療反流性食管炎的有效經(jīng)驗(yàn)方劑—順胃降逆方,其組方簡便、方藥配伍合理,在多年的臨床應(yīng)用中證實(shí)療效確切,可改善反流性食管炎患者臨床病癥,修復(fù)食管黏膜炎癥[6],且無顯著不良反應(yīng)或毒副作用。本文將詳細(xì)闡述李廷荃教授運(yùn)用“致中和”理論治療反流性食管炎的臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 “致中和”思想

1.1思想內(nèi)涵 “中和”屬儒家學(xué)術(shù)理念,二字首見于《禮記·中庸》,書中曰:“不偏之謂中……中也者,天下大本也。和也者,天下之達(dá)道也。致中和,天地位焉,萬物育焉”?！爸轮泻汀毕等寮业闹匾獙W(xué)術(shù)思想,蘊(yùn)含著“中庸”之道,“中庸”一指不偏、不易,人生不更換、不偏移自身的目標(biāo),二即中正、平和,守“敬”繼而保障健康;三指中用,人要有一技之長。而“中”是一種乾坤萬象不偏移的本然情形,“和”是一種合于禮節(jié)、因時而發(fā)的合宜狀況。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“致中和”最高層次就是天人合一,即人體與天地萬物是相通的,人類一切行為皆要順應(yīng)自然規(guī)律,回歸本真,使自然界與人體均處于“中”的狀態(tài)?！端貑枴ち⒅即笳摗穬?nèi)曰:“故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有”,即明確指出氣之出入升降乃生命的本質(zhì);若氣機(jī)功能不調(diào),則生命活動失序,此時自然界與生命個體皆處于“失中”“失調(diào)”“偏倚”之情形,故而要以“致中和”的方式使人體和自然界恢復(fù)“中”的狀態(tài)。

李廷荃教授“致中和”思想理論指出,“和”并非“和為貴”的“和”,也非“一團(tuán)和氣”的“和”,其思想核心及中醫(yī)內(nèi)涵蘊(yùn)藏于“中”,重在“調(diào)中”“守中”“暢中”,若機(jī)體達(dá)到“中”之狀態(tài),則疾病方可處于“和”之協(xié)調(diào)中;故而在疾病治療時唯有“致中”,方可“致和”,正如“陰平陽秘,精神乃治”所指,人體只有處于陰陽動態(tài)協(xié)調(diào)平衡狀態(tài),方可維持正常生命活動、百病不生,同時,“節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)帷薄盁嵴吆?寒者熱之”“實(shí)者瀉之,虛則補(bǔ)之”均富含并體現(xiàn)“致中和”理論思想。李廷荃教授認(rèn)為人體自身具有強(qiáng)大的生理恢復(fù)作用,要十分重視順應(yīng)臟腑的生理特性,故臨證時極為強(qiáng)調(diào)“守中”的重要性,即治病時要重視機(jī)體浩然正氣,方可“正氣存內(nèi),邪不可干”;同時“和”法并不局限于和解法之調(diào)和肝胃、調(diào)和肝脾、和解少陽等方法,其本質(zhì)是采用各種方式醫(yī)治疾病,使人體恢復(fù)臟腑功能,以達(dá)到自身平衡狀態(tài),即“治病求本”。

1.2“致中和”思想下對反流性食管炎的認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為氣機(jī)升降之關(guān)鍵,胃主和降,以通為順,張仲景《傷寒論》曰:“寸口脈弱而緩,弱者陽氣不足,緩者胃氣有余,噫而吞酸”,故其認(rèn)為胃氣上逆、胃不和降是吞酸發(fā)病的病機(jī);李廷荃教授指出,反流性食管炎患者病程長、臨床易反復(fù)發(fā)作,發(fā)病主因脾胃氣機(jī)升降失調(diào)引發(fā),脾氣不升、運(yùn)化無權(quán),胃氣上逆,故可出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流,日久耗傷正氣,可致脾胃虛寒,進(jìn)而因虛致實(shí);故反流性食管炎的病位雖位于食管,但其起病與脾、胃等緊密關(guān)聯(lián)。病患病程遷延,脾胃陽虛,陽虛則生寒,且中焦不足,脾失運(yùn)化,難以代謝水液,水聚成濕,而現(xiàn)代人貪涼飲冷,致寒濕凝聚,日久郁而化熱,濕熱膠著,故臨床多見胃脘怕冷、飽脹、納差、口干苦、苔白略黃或舌苔黃厚膩等表現(xiàn),為寒、濕、熱膠結(jié)錯雜之象。土虛肝木乘之,肝失疏泄,肝橫克脾,肝脾不和,胃氣失降,終致肝脾胃不和,進(jìn)而表現(xiàn)為燒心、反流、噯氣或喜太息等癥狀。

在反流性食管炎治療上,李廷荃教授根據(jù)30載臨證經(jīng)驗(yàn)提出寒濕熱錯雜、肝脾胃不和為反流性食管炎的基本病機(jī),治療遵循“致中和”思想,應(yīng)用自擬順胃降逆方治療,權(quán)升降以理肝脾之氣機(jī),調(diào)寒熱以平機(jī)體之陰陽,健脾胃以和周身之氣血,從而達(dá)到“致中和”之平衡,使BE、癌前病變及EAC處于“中”之狀態(tài)。

2 順胃降逆方藥物配合及分析

2.1藥物配伍 在臨床應(yīng)用中,李廷荃教授在治療肝脾胃不和、寒濕熱錯雜型反流性食管炎時選用《傷寒論》所著的半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方,《傷寒論》中記載“若心下滿而硬痛者……但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯”,同時,以雜病論述為主的《金匱要略》中也指出“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之”,二者的論述均可說明半夏瀉心湯乃為臨床醫(yī)治痞證(寒熱錯雜型)的代表方,全方配伍考究精巧,用藥至簡而收效宏,被各醫(yī)家學(xué)者視為臨床治療脾胃系統(tǒng)疾患的常用方藥。李廷荃教授在此基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁加減,自擬成順胃降逆方,方中人參、干姜為君,清半夏、厚樸為臣,黃芩、黃連、藿香、蓽茇為佐,甘草等藥物為使。因脾胃虛寒為反流性食管炎發(fā)病之本,人參有大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)脾益肺的功用,與干姜共為君藥。干姜具有辛熱之特性,為溫中主藥,可入脾胃經(jīng)而達(dá)溫陽健脾之效。兩者相配,溫補(bǔ)中氣,益脾助運(yùn)。清半夏味苦可泄,功善降逆止嘔、散結(jié)消痞,厚樸姜制,性味苦辛溫,功主寬中下氣除滿,兼可燥濕,二者共為臣藥,相互配伍,在降逆和胃的同時又可祛除胃腑之寒濕,從而恢復(fù)脾升胃降功能。黃連、黃芩二藥,性味苦寒,功能清熱燥濕,尤擅清中焦?jié)駸?配伍清半夏、厚樸,可治濕熱中阻之痞滿證。藿香氣味芳香,可化濕和中止嘔,祛胃中濕濁之邪,配伍臣藥加強(qiáng)祛邪之功。蓽茇味辛性熱,功善散寒溫中、止嘔降胃,合君藥可以溫運(yùn)中焦、順氣祛寒。以上四藥和為佐藥,除中焦寒、濕、熱諸邪,以助君藥溫運(yùn)和中。甘草其味至甘性緩,可調(diào)諸藥之偏,主入中焦以補(bǔ)脾益氣。諸藥相配,溫補(bǔ)中焦,脾陽健而寒濕去,脾氣運(yùn)而濕濁不生,濕熱去而癥可平,故而脾胃氣機(jī)得調(diào),脾氣得助,則木不乘土。方中厚樸配半夏,增強(qiáng)下氣通降之力,藿香佐清半夏,共奏燥濕化濁驅(qū)邪、降逆止嘔之功。方藥配伍嚴(yán)謹(jǐn),祛邪而不傷正,平調(diào)寒熱、調(diào)和脾胃的同時兼顧調(diào)和肝脾,促進(jìn)機(jī)體氣機(jī)調(diào)和,最終促寒濕熱之邪盡去,而中焦胃氣得降、脾氣得升,脾胃運(yùn)化功能復(fù)常,故反流難以再發(fā)。

2.2現(xiàn)代藥理分析 人參總皂苷可緩解功能性消化不良大鼠胃腸動力不足,促進(jìn)其胃腸蠕動,提升其胃腸激素含量[7],其可逆轉(zhuǎn)非甾體抗炎藥對蛋白表達(dá)的抑制,修復(fù)大鼠胃腸黏膜損傷[8];干姜可通過保護(hù)胃黏膜、緩解精神壓力、抗幽門螺桿菌(H.pylori)感染3種途徑治療消化道潰瘍[9];生半夏可促進(jìn)胃腸動力,但刺激性強(qiáng),姜制半夏后刺激性減弱,并可發(fā)揮保護(hù)胃腸黏膜的作用,其還可防治化療性嘔吐,具有良好的抗消化道潰瘍、止咳祛痰、抑菌抗炎、抗氧化、抗癲癇等作用[10];厚樸酚對于治療膿毒癥所致的胃腸運(yùn)動障礙療效明確,作用發(fā)揮可能與其拮抗腸道氧化應(yīng)激反應(yīng)及干預(yù)卡哈爾間質(zhì)(Cajal)細(xì)胞活力相關(guān)[11];黃連素可降低H+,K+-ATP 酶活性,進(jìn)而使胃酸分泌減少,以保護(hù)胃黏膜細(xì)胞不受破壞[12],黃連素可能通過影響H.pylori生物合成、能量代謝等方式發(fā)揮其抗H.pylori的作用[13];黃芩苷能發(fā)揮抑制CD4+、CD29+增殖的作用,從而整復(fù)機(jī)體免疫、醫(yī)治潰瘍性結(jié)腸炎[14];蓽拔油非皂化物或許可通過減少肝臟細(xì)胞損傷、改善肝細(xì)胞完整性,抑制膽固醇向膽汁的轉(zhuǎn)運(yùn)[15];廣藿香醇可有效促進(jìn)胃黏液產(chǎn)生、增加胃血流量、調(diào)節(jié)細(xì)胞表達(dá),顯著減少應(yīng)激所致的潰瘍發(fā)生[16];甘草次酸可通過抑制胃黏膜上皮細(xì)胞的凋亡、調(diào)控激酶活性,促進(jìn)H.pylori感染胃潰瘍的愈合[17];甘草總黃酮具有保護(hù)胃黏膜固有層的作用,通過多種方式實(shí)現(xiàn)胃黏膜上皮細(xì)胞的自我保護(hù)和修復(fù)[18]。綜上可知,順胃降逆方可有效改善反流性食管炎患者臨床病癥,防止疾病進(jìn)一步發(fā)展,從而達(dá)到治療目的。

2.3順胃降逆方醫(yī)治反流性食管炎的機(jī)制初探現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,反流性食管炎是一種由于胃內(nèi)容物,如胃蛋白酶原、黏蛋白、鹽酸等,反流致食管黏膜破損為表現(xiàn)的一類疾病。其起病與食管黏膜防御減低、食管廓清能力不足、食管抗反流作用減弱、胃排空延緩及精神心理因素等相關(guān)。結(jié)合半夏瀉心湯方的現(xiàn)代研究進(jìn)展,考慮順胃降逆方醫(yī)治反流性食管炎的機(jī)制可能涉及如下原因:①恢復(fù)食管括約肌(LES)功能。如劉曉霓等[19]通過動物實(shí)驗(yàn)對比,發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯可以通過不同途徑明顯提高反流性食管炎大鼠食管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度,進(jìn)而明顯加強(qiáng)反流性食管炎大鼠離體食管肌條的收縮力度。②促進(jìn)胃腸動力。如肖開春[20]研究發(fā)現(xiàn),半夏瀉心湯全方及其苦降藥組可調(diào)節(jié)胃腸蠕動,可能與其調(diào)節(jié)胃腸激素表達(dá)、改善胃腸組織平滑肌細(xì)胞有關(guān)。③抑制炎癥因子釋放。如劉曉霓等[21]動物實(shí)驗(yàn)表明,半夏瀉心湯具有良好抗炎作用,可以減少反流性食管炎大鼠食管炎癥細(xì)胞浸潤,保護(hù)食管黏膜上皮,或許與其抗氧化、清除局部自由基作用相關(guān)。另有實(shí)驗(yàn)表明,半夏瀉心湯可有效抑制H.pylori的感染,減少大鼠胃黏膜損害,逆轉(zhuǎn)胃黏膜病理進(jìn)程,從而防止癌前病變的發(fā)生發(fā)展[22]。④改善內(nèi)臟高敏感性。在臨床治療時,可通過降低5羥色胺(5-HT)表達(dá)減輕食管炎癥反應(yīng),如管迎春等[23]發(fā)現(xiàn),半夏瀉心湯可顯著降低血清5-HT、膽囊收縮素(CCK)水平,調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感,加速胃排空,促進(jìn)腸胃消化,進(jìn)而減輕反流性食管炎臨床病癥。

3 病案舉隅

患者,男,52歲,2021年8月26日初診,主訴:反酸燒心伴胃脘隱痛反復(fù)發(fā)作1年,加重5 d。患者1年前飲酒后出現(xiàn)反酸燒心,自行口服雷貝拉唑鈉腸溶片后癥狀緩減,但停藥后反酸燒心再作,并伴見夜間胃脘隱痛,2021年10月查胃鏡示:①反流性食管炎,②慢性非萎縮性胃炎。就診于外院予耐信、鋁碳酸鎂片等藥口服,癥狀斷續(xù)發(fā)作。近5 d食辛辣后癥狀加重?，F(xiàn):反酸燒心,胃脘脹痛,噯氣頻作,納少,稍食即飽,口干口苦,眠可,大便每天1～2次,質(zhì)稀不成形,小便色黃,舌紅胖,苔白黃膩,脈弦細(xì)。平素汗多,周身乏力,性情急躁。辨證:寒熱濕中阻,肝脾胃不足。方藥:清半夏10 g、黃連6 g、黃芩10 g、干姜10 g、人參6 g、厚樸30 g、藿香10 g、蓽拔6 g、丹參30 g、九香蟲6 g、浙貝母15 g、蒲公英18 g、甘草6 g。每天1劑,水煎服,早晚分服。二診:連服7 d,反酸燒心大減,受涼后明顯、按揉后可緩,夜間偶作胃脘隱痛,噯氣減,納少,眠可,食多后常欲便,小便調(diào),舌紅胖,苔白,脈弦。辨證:脾虛寒熱錯雜。方藥:清半夏10 g、黃連6 g、黃芩10 g、干姜10 g、黨參10 g、厚樸30 g、大腹皮15 g、藿香10 g、浙貝母15 g、烏賊骨15 g、焦三仙各10 g、枳實(shí)15 g、甘草6 g。10劑,水煎服,每天1劑,早晚分服。服藥后諸癥大為減緩,納眠佳,精神足,二便調(diào)。

[按] 本案患者飲食不節(jié),致脾胃受損,胃失和降,胃氣上逆,發(fā)為反酸燒心;胃氣壅滯,不通則痛,發(fā)為胃痛、噯氣;脾失健運(yùn),故納少、早飽;脾為生痰之源,脾運(yùn)不足,濕濁內(nèi)生,濕困脾土,腸道功能受損,故可見大便溏泄。患者過量飲酒,蘊(yùn)濕生熱,傷脾礙胃,終致寒濕、濕熱內(nèi)阻,且平素性情急躁,氣失調(diào)達(dá),肝氣內(nèi)郁,橫逆犯胃,成肝脾胃不和之象。故治療宜平調(diào)寒熱陰陽,疏肝和中理脾。處方以順胃降逆方加減,方中干姜、人參益氣健脾,清半夏泄?jié)峤的婧椭?藿香芳香化濕,厚樸配半夏下氣理脾、厚樸配藿香燥濕化濁,黃連、黃芩燥濕清熱,蓽拔散寒溫中,加丹參祛瘀止痛、九香蟲行氣止痛,通則不痛,胃痛可緩;浙貝母清熱化痰、蒲公英清熱瀉火,二藥清瀉胃中實(shí)火;此方清熱化濕、理氣運(yùn)脾,少佐溫藥,以免苦寒傷中,且使肝氣得通,脾運(yùn)得健,胃氣自降。二診患者諸癥皆緩,唯食積癥狀明顯,辨證屬脾虛寒熱錯雜,處方黨參易人參,加大劑量,黨參味甘性平,補(bǔ)中益氣、和脾胃,加大腹皮辛散寬中、行氣導(dǎo)滯,配焦三仙消積化滯,配藿香、厚樸除濕消脹,烏賊骨專以制酸止痛,焦三仙消食和中化積,枳實(shí)辛行苦降、行氣消痞,因患者胃痛少作,故去丹參、九香蟲,黃苔褪乃去蒲公英,蓽拔辛熱恐化燥傷陰乃去,余藥不變。諸藥同用,共奏健脾益氣、平調(diào)寒熱、消積化滯之功。此后患者注重飲食調(diào)節(jié),自行長期研末沖服此藥,諸癥不作,隨訪1年未見發(fā)作。

4 小 結(jié)

李廷荃教授熟識經(jīng)典,傳承古學(xué),臨證長于脾胃病、胃腸腫瘤、周圍血管病的治療。其臨床主張“致中和”學(xué)術(shù)思想,提出治療反流性食管炎時重在“守中”,而順胃降逆方是該學(xué)術(shù)思想凝練、升華所得,全方共奏疏肝理脾和中、平調(diào)寒熱陰陽之功,方中諸藥配伍,既祛寒濕熱諸邪,又健脾胃中焦之陽氣,使氣機(jī)恢復(fù)升降出入,故而反流不再。前期研究筆者發(fā)現(xiàn)順胃降逆方在臨床實(shí)踐中取得了較好療效,能夠明顯減輕肝脾胃不和、寒濕熱錯雜型反流性食管炎患者的臨床病癥,結(jié)果顯示,順胃降逆方能夠減少反流性食管炎患者反流發(fā)生次數(shù),明顯降低RDQ評分,亦能緩解病者食管黏膜炎癥,對于西藥治療效果不佳的燒心、噯氣、神疲乏力、口干苦等癥狀緩解尤為明顯[24],值得臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)借鑒。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。