張立平教授從肝脾氣機升降論治噯氣證經(jīng)驗

胡雨薇,張立平

(1. 北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2. 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,北京 100078)

噯氣(belching)是指一種間斷地出現(xiàn)氣體從食管或胃內(nèi)逸出,并在咽部發(fā)出聲音的常見癥狀。其關(guān)鍵反射機制為近端胃因大量氣體聚集而擴張,隨之食管下括約肌松弛,當大量氣體迅速使食管擴張時,食管上括約肌也松弛,這種現(xiàn)象一般不屬于病理狀態(tài),只有當過多噯氣令人不適時才應考慮為病態(tài),稱為噯氣證(belching disorders)[1]。根據(jù)反流氣體發(fā)生的起始部位可將噯氣證分為胃噯氣和胃上噯氣,不同程度影響了患者的社會功能、心理健康、活力等健康相關(guān)生活質(zhì)量[2]。目前西醫(yī)藥物治療方案有限,主要使用γ-氨基丁酸-β受體激動劑巴氯芬治療,然而臨床上存在治療效果不佳和不良反應較多如頭暈、嗜睡、感覺異常等的缺陷[3]。中藥在噯氣的治療中體現(xiàn)了療效佳,且不良反應少的優(yōu)勢[4-5]。

中醫(yī)學將噯氣證稱為噯氣、噫氣、噫等?！兜は姆ā穼啔庳熤凇拔钢杏谢鹩刑怠?至明代《景岳全書》云:“噯氣者,此實脾胃之氣滯……太飽作噯者,此系實滯;食不消化,時多虛悶作噯者,此系胃氣虛寒。若痰火作噯者,亦或有之?！碧岢鎏搶嵑疅峋墒蛊⑽笟鉁鴮е聡啔?。張立平教授是北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院脾胃肝膽科主任醫(yī)師,教授,博士研究生導師,從事中醫(yī)臨床教學、科研工作30余年,張立平教授在長期的臨床工作和實踐中發(fā)現(xiàn),隨著中國社會的快速發(fā)展,人民生活水平不斷提高的同時也面臨著社會的各種壓力,飲食方面若過食肥甘厚味、酗酒等均可致脾胃受損,情志方面若不能積極面對壓力,或惱怒,或憂思,極易致肝失疏泄,木郁則易乘土,土虛更易致木乘,使得脾氣不升,胃氣不降,肝氣不疏,氣機升降失常,若逆而向上便發(fā)為噯氣。故此,張立平教授將噯氣之病位責之于脾、胃、肝三臟,病機關(guān)鍵為脾虛肝郁,氣機升降失調(diào),治療時注重從肝脾論治本病,以四君子湯合四逆散為基本方,調(diào)和肝脾,復氣機升降以止噯?，F(xiàn)將從肝脾氣機升降論治噯氣的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 噯氣之氣機升降失調(diào),脾虛為之根,肝失疏泄是重要因素

1.1脾胃虛弱,運化失健,生濕成痰,阻滯氣機 張景岳云“噯氣者,此實脾胃之氣滯”,提出氣機郁滯是導致噯氣的主要原因。張立平教授認為,氣滯是噯氣發(fā)病之標,實為脾胃虛弱所致,當脾虛脾胃升降功能失常,氣滯不行,濁氣上逆,便發(fā)為噯氣。脾胃為后天之本,人體生命活動的延續(xù)和氣血津液的生化都有賴于脾胃受納和運化水谷精微,《傷寒論》云“脾氣不轉(zhuǎn),則胃中水谷不得消磨”,若人受饑飽勞倦,或七情所傷,脾胃受損,其運化水谷精微的功能減退,機體消化吸收功能失常,則飲食停滯,其運化水液的功能減退,水液的吸收、傳輸、布散失健,則津液停聚。脾為生痰之源,津液或水谷停聚不能輸布傳化而從濁化,生濕成痰,痰濕日久又可生熱,久病又可成瘀,使得水濕、痰飲、宿食甚至瘀血停滯中焦,阻滯氣機,阻礙六腑通降,濁氣上逆則發(fā)為噯氣。正如《金匱要略》所云:“上焦受中焦氣未和,不能消谷,故能噫耳?！倍@些病理產(chǎn)物積聚復困乏脾土,加重脾虛,使脾胃運化功能愈發(fā)低下,如《諸病源候論》云:“脾得濕氣則不能消食,令人噫氣酸臭,腹脹滿?！睆埩⑵浇淌谄剿爻Ｓ米o城河來比喻人體消化系統(tǒng),脾胃就如護城河水之源頭,若脾胃虛弱運化失健,推動無力,便猶如護城河之上游無力沖刷,不得疏通,淤泥堆積停滯而發(fā)酵產(chǎn)氣,濁氣又因河道淤積不能下達只可向上排出,發(fā)為噯氣。

1.2脾胃虛弱,升降樞機不利,胃氣上逆 升降出入是人體氣機的基本運動形式,《醫(yī)碥》明確指出“脾胃居中,為上下升降之樞紐”,可見,五臟之間,心肺屬陽而需下降,肝腎屬陰而需上升,升降樞紐便在中焦脾胃。脾與胃之間又誠如《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》所云“脾宜升則健,胃宜降則和”,《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降沉浮之間論》也記載“蓋胃為水谷之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也;升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕,轉(zhuǎn)味而出,乃濁陰為地者也”,脾的升清和胃的降濁作用互相配合,相反相成,才能將水谷精微上輸心肺,外達四末,滋養(yǎng)全身?！堕L沙藥解》云:“噫氣不除者,以土虛胃逆,礙甲木下行之路,胃口痞塞,濁氣不降?！薄恶T氏錦囊秘錄》也云:“噯氣者,多因胃虛窒塞,氣不升降,過極則展舒,而濁氣上出于胃也?！碑斊⑽柑撊?脾胃升降失常,清陽不能由脾氣升輸布散,濁陰不能隨胃氣下降排出,氣窒塞于中,阻塞過極,濁氣不降反逆而向上從食管或胃中而出,便發(fā)為噯氣。

1.3脾氣虛弱,肝氣不疏,相互影響,氣機不暢 肝性調(diào)達,主疏泄,與氣機升降出入運動密切相關(guān),周學海曾言,脾為升發(fā)所由之徑,肝為升降發(fā)始之根,說明脾氣升發(fā)之道路需要肝氣的調(diào)暢來疏通,而肝的調(diào)達則需要脾胃升降作為基礎。黃坤載言“非脾氣之上行,則肝氣不升”,若脾氣虛弱,脾不升清,肝氣升發(fā)必然受阻,則疏泄失職;《醫(yī)學衷中參西錄》云“肝得脾之轉(zhuǎn)輸滋養(yǎng)則肝氣條達”,若脾胃虛弱,運化失健,生化乏源,肝體不得脾之滋養(yǎng),肝氣便會失其沖和條達之性。肝失疏泄,肝氣不得暢達常可橫逆克犯胃土,使得胃失和降,胃氣上逆,便發(fā)為噯氣。正如《醫(yī)學衷中參西錄》云:“傷其中焦正氣,致沖氣肝氣皆因中氣虛損而上干,迫搏于心下作痞硬,且其外呼之氣必噫而后出?！贝送?脾土亦需得肝木之疏泄,才能運化健旺、氣機升降暢達,如《素問·寶命全形論》云“土得木而達”,如若患者因情志不暢,肝木不達,克犯中土,氣機郁滯于中焦,脾不能升清,胃氣亦不能降,氣機當降不降故見噯氣。

2 以健脾調(diào)肝,復氣機升降為治療特色

張立平教授認為,脾虛是噯氣發(fā)病的根本,肝失疏泄是發(fā)病的重要因素。針對其脾虛肝郁的病機,張立平教授以健脾調(diào)肝,復氣機升降為主要治法,常用四君子湯合四逆散加減,兩方相合,補脾益氣的同時調(diào)暢氣機,使脾氣健運,胃氣得降,肝疏泄復常,氣機之逆亂得平,使氣機升降有序,噯氣可愈。

2.1以四君子湯合四逆散為基本方

2.1.1四君子健運脾氣,使脾運復常 四君子湯來源于《太平惠民和劑局方·卷之三·治一切氣附脾胃、積聚》:“治榮衛(wèi)氣虛,臟腑怯弱,心腹脹滿,全不思飲食,腸鳴泄瀉,嘔噦吐逆,大宜服之?！笔茄a氣的基礎方,治療脾胃氣虛諸證[6]。研究發(fā)現(xiàn),近半數(shù)過度噯氣患者都存在食管動力障礙,表現(xiàn)為食管蠕動減弱或消失[7]。中醫(yī)學認為脾主肌肉,脾氣虛弱則使肌肉軟弱無力,甚至痿廢不用,而四君子湯可通過健脾益氣起到促進胃腸動力的作用[8]。原方以甘溫之人參大補脾胃之氣,人參雖補氣之力最強,但其溫補之性峻烈,壅補、驟補反會致陰火上浮,而太子參柔潤,能益氣健脾,生津潤肺,陰陽兼顧,補氣而不滯氣,可滋陰故不助熱。因此張立平教授常用清補之太子參代替方中人參,常從小劑量用起,待患者倦怠乏力、食欲減退等脾虛癥狀[9]有所好轉(zhuǎn)而無口瘡、牙齦腫痛等因過補而致的陰火上攻之癥,可逐漸加量,脾虛重者可用至40 g。白術(shù)、茯苓健脾祛濕,助太子參健脾氣,又兼顧脾喜燥惡濕之性,使升降樞機復常,二者常用10 g。炙甘草益氣和中,既可加強太子參、白術(shù)、茯苓的健脾作用,又能調(diào)和諸藥,一般為6 g。

2.1.2四逆散疏肝理氣,使疏泄復常 四逆散來源于《傷寒論》,“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,主治邪熱內(nèi)陷傳入陰經(jīng),陽氣郁阻不能達于四肢,四肢逆冷之證?，F(xiàn)代醫(yī)家則多將四逆散作為調(diào)肝理脾的基礎方來疏肝理氣,調(diào)理氣機[10],治療肝郁脾滯諸證。研究表明,在緊張及壓力等精神心理因素影響下,患者噯氣頻率會明顯增加[11],精神心理因素即中醫(yī)所謂情志,情志不遂可使肝失于疏泄,肝氣橫逆克伐脾胃,影響脾胃氣機正常的升降功能而出現(xiàn)噯氣?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),四逆散有良好的抗焦慮、抑郁的作用[12-13],也有醫(yī)家用四逆散治療噯氣證取得了良好的療效[14]。方中柴胡疏肝解郁,升舉陽氣。枳實破氣消積,化痰散痞,《本草衍義》云:“枳實性酷而速, 枳殼性詳而緩”,李東垣云:“枳實治下而主血,枳殼治上而主氣”,可見枳實破氣力強,易傷正氣。而噯氣以脾虛氣機升降失常為本,氣滯為其標,故張立平教授臨床常替之以作用緩和之枳殼理氣寬中,行滯消脹,但氣滯較重者仍需使用枳實,臨證時靈活選用。白芍斂陰養(yǎng)血柔肝,三藥一般均為10 g。甘草調(diào)和諸藥,益脾和中,常用6 g。

2.2觀其脈癥,隨證治之 脾虛肝郁,氣機升降失調(diào)是噯氣的關(guān)鍵病機,《素問·舉痛論》云“百病生于氣也”,氣失調(diào)和,百病乃變化而生,脾虛日久又可生濕化痰,釀生瘀血濁毒,阻滯氣機?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn),噯氣證既可獨立存在,也可與胃食管反流病(GERD)[7]、功能性消化不良(FD)[15]、腸易激綜合征[16]、神經(jīng)性貪食癥、強迫癥或焦慮癥等[17]相關(guān),故臨證時并非一成不變,需因人而制宜。

脾虛易生痰濕,若患者出現(xiàn)中焦痰濕阻滯所致之嘔惡、胸脘發(fā)悶等癥,常于四君中加入陳皮、半夏,取六君子湯之義燥濕行氣除痰,若痰濕困阻較重,苔白厚膩者,更加以蒼術(shù)、薏苡仁增強化濕之力;脾虛不運,中焦食滯者,常以焦山楂、焦神曲、焦麥芽消食導滯,但若遇脾虛甚者,炒焦后焦三仙促進消化作用過強[18],常令患者消谷善饑,張立平教授認為此時炒制的方法可緩和藥性,減少對脾胃的刺激,故用炒谷芽、炒麥芽消食和中。遇氣滯痰阻于中腹脹明顯者,常用紫蘇子、紫蘇梗推動氣行,散中焦痰氣之郁結(jié);若是氣滯結(jié)于胸中,胸悶不舒者,則加瓜蔞寬胸順氣;氣為血之帥,氣滯致血行瘀阻時可出現(xiàn)胸脅脹悶疼痛,情志或抑郁、或急躁者,常于四逆散中加香附、川芎取柴胡疏肝散之義行氣活血,若見舌面瘀點瘀斑明顯等血瘀甚者更加丹參增強活血之力,情緒抑郁明顯者更加郁金助香附、川芎行氣解郁;若遇郁久化熱,口苦咽干,胸脅苦滿者,常用黃芩清少陽郁熱;研究發(fā)現(xiàn),噯氣還與胃食管反流癥狀密切相關(guān)[19],其伴反酸者,是肝郁化火犯胃所致,故用黃連、吳茱萸辛開苦降,清泄肝火;伴眠差屬心腎不交者,用黃連、肉桂交通心腎,屬心肝陰血不足虛煩不寐者,用酸棗仁養(yǎng)心補肝寧心安神。

2.3日常調(diào)護 研究發(fā)現(xiàn),過度噯氣與精神心理因素密切相關(guān),在注意力分散或睡眠時癥狀往往會減輕或消失[11,20]?！吨T病源候論·氣病諸侯》云“怒則氣逆,甚則嘔血,及食則氣逆而上”,《三因極一病證方論·卷之八·七氣證治》云:“思傷脾者,氣留不行,積聚在中脘”,均說明情志異常會影響脾胃氣機正常的升降功能,同時,臨床上也經(jīng)常出現(xiàn)因噯氣癥狀導致的情緒異常。因此在臨證過程中,除了藥物治療外,需對患者進行心理調(diào)適,用言語紓解患者對于噯氣一癥的焦慮,告知其少量噯氣并非病理狀態(tài),囑其保持情志舒暢,無需過度關(guān)注噯氣癥狀,而是以從容和緩的心態(tài)面對疾病。此外,起源于胃部的胃噯氣還與過度吞氣相關(guān)[21],故在飲食方面,常提倡患者進食時細嚼慢咽,避免碳酸飲料和咀嚼口香糖等以防止吞入過量氣體。同時還囑患者避免暴飲暴食和辛辣油膩等不易消化及刺激性食物等,以免加重脾胃損傷,給脾胃創(chuàng)造一個較為良好的恢復環(huán)境,促使脾胃盡早恢復常態(tài);并囑患者適當運動,有助于氣機升降暢達。

3 驗案舉隅

患者,男,35歲,2023年2月5日初診。主訴:噯氣頻多伴間斷臍周脹滿3年,加重1個月。患者3年前因長期飲食不當出現(xiàn)噯氣頻多,伴間斷臍周脹滿,餐后明顯,經(jīng)熱敷、按揉及噯氣后臍周脹滿可緩解,遂于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院行13C呼氣試驗示:H.pylori(+),行鉍劑四聯(lián)根除H.pylori治療后癥狀仍間斷反復發(fā)作,每發(fā)作時自訴口服中藥(具體不詳)后癥狀可緩解。1個月前患者因工作壓力較大再次出現(xiàn)噯氣頻多,伴臍周脹滿、嘈雜不舒,夜間口干明顯,無反酸燒心,無口苦,大便每天1次,起始成形,后半部分不成形,質(zhì)黏,小便可,納可,眠差易醒,晨起仍覺疲乏,手足易出汗,嘴唇干燥。舌淡暗,舌體胖,邊略有齒痕,苔薄白微膩,脈弦尺弱。西醫(yī)診斷:噯氣證,功能性消化不良;中醫(yī)診斷:噯氣,痞滿。治宜健脾助運,調(diào)肝理氣。藥物組成:太子參10 g、茯苓10 g、炒蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)10 g、陳皮10 g、法半夏9 g、柴胡10 g、黃芩10 g、枳殼10 g、白芍10 g、香附10 g、川芎6 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、焦麥芽10 g、黃柏6 g、炙甘草6 g。7劑,每天1劑,水煎分2次服。囑忌食生冷油膩、含氣飲料等刺激性或難消化食物,避風寒,暢情志,適量運動。

2023年2月12日二診:服上方后,諸癥緩解明顯,仍有噯氣、矢氣較頻,大便質(zhì)軟不成形,舌淡暗,苔薄白稍膩,脈弦細。前方去黃芩,太子參給15 g。7劑。煎服法及醫(yī)囑同前。

2023年2月19日三診:服前方后,噯氣、矢氣頻率減少,訴與進食無關(guān),自覺大便質(zhì)軟易散。舌淡暗,體胖,苔薄白,脈弦。納眠可,小便色偏黃,大便每天1次,不成形,不粘,無排不盡感。前方太子參20 g,炒白術(shù)20 g,黃柏4 g。14劑。煎服法及醫(yī)囑同前。

2023年3月5日四診:服前方后諸癥好轉(zhuǎn),噯氣、矢氣明顯減少,大便每天1次,基本成形。舌淡紅,體稍胖,苔薄白,脈弦。原方繼服14劑。煎服法及醫(yī)囑同前。

[按] 患者為青年男性,長期飲食不當導致脾胃虛弱,健運失職,氣機郁滯中焦,濁氣不降故見噯氣、臍周脹滿,鉍劑四聯(lián)是根除H.pylori的必要方案,但其中所含寒涼抗生素又會加重脾胃損傷,使脾胃愈虛,噯氣反復難愈,病程遷延。近日患者工作壓力較大,肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,中焦氣機愈加失暢,故噯氣、痞滿加重;氣機阻滯日久化熱,故自覺腹中嘈雜不舒,手足汗出、口唇干,但可見熱象不甚?！扒鍤庠谙?則生飧泄”,脾虛清氣不升故見大便稀溏;氣機失調(diào)影響陰陽之出入,陰陽失交,心神受擾,故見眠差?！吧酁槠⑽钢夂颉?患者舌淡暗,體胖,邊略有齒痕,張立平教授認為,脾主肌肉,若脾胃虛弱,舌肌軟弱收縮無力,加之脾胃健運失職,水濕停聚,故見舌體胖大,又受牙齒擠壓而形成齒痕;舌淡色暗是氣血運行不暢,血脈瘀滯所致;苔薄白微膩為濕濁內(nèi)蘊,陽氣被遏,濕濁痰飲停聚舌面而成;弦為氣機不利,脈氣不舒之象,且《診宗三昧》云:“歷診諸病,屬邪盛而見弦者,十常二三,屬正虛而見弦者,十常六七,如腹痛、鼓脹、胃反、胸痹、癥瘕、蓄血、中暍、傷風、霍亂、滯下、中氣郁結(jié)、寒熱痞滿等病,皆有弦脈,總由中氣無權(quán),土敗木賊所致。”患者脈弦,是為脾虛肝郁,氣機不舒之象。治療時需重視補益脾胃,調(diào)暢氣機,方予四君子湯合四逆散健脾調(diào)肝,疏理氣機;加陳皮、半夏化痰和胃,行氣消滯,炒蒼術(shù)健脾燥濕,改善脾虛導致的腸道運動和吸收障礙[22];焦三仙健脾消食、和胃化積,助脾胃運化復常;黃芩、黃柏清泄郁熱;川芎理血中之氣,香附調(diào)氣中之血,使氣血運行通暢。二診時患者諸癥均有明顯好轉(zhuǎn),但仍有噯氣,大便不成形,結(jié)合患者癥狀、舌脈,增加太子參用量以益氣健脾,患者口干等癥已無,且《本草新編》云“黃芩亦非可久用之藥,多用久用,亦有損于胃”,為防久用黃芩苦寒傷脾,故去之。三診患者噯氣減少,訴大便質(zhì)軟易散,觀其舌脈,仍可見脾虛濕蘊之象,遂繼續(xù)增加太子參、白術(shù)用量以加強健脾益氣除濕之力,并將黃柏用量減少防止苦寒傷脾所致之便稀。四診患者噯氣明顯減少,大便基本成形,可見脾胃升降功能逐漸恢復,肝氣逐漸恢復暢達,遂守方治療鞏固療效。

4 小 結(jié)

目前,噯氣證多被現(xiàn)代醫(yī)學認為是一種行為障礙[23],并非臨床上少見的問題,然而臨床缺乏特效療法。張立平教授在臨床實踐過程中提出,噯氣證與脾胃虛損和情志刺激所致的氣機升降失常相關(guān),指出脾虛肝郁、氣機失調(diào)是噯氣的病機關(guān)鍵,治療從脾、胃、肝三臟入手,通過健脾氣、疏肝氣來降胃氣,復氣機升降而止噯,攻補兼施,隨癥化裁,同時關(guān)注患者的情志和心理調(diào)攝,臨床效果顯著。

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