針灸療法治療壓力性尿失禁的應(yīng)用進(jìn)展

韋麗君，李善霞

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）好發(fā)于妊娠期及中老年，是一種慢性盆底功能障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為因咳嗽、打噴嚏、大笑、負(fù)重等引起腹部壓力突然增加，尿液不受自主控制從尿道口流出，對女性的身心健康與生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，被稱為“社交癌”。據(jù)統(tǒng)計，全球20歲以上女性尿失禁的發(fā)病率約為17%，年齡在60歲以上婦女發(fā)病率則高達(dá)38%［1］。在我國，SUI患病率約為18.9%，隨著年齡增長以及當(dāng)今生活方式的改變，患病人數(shù)有逐年增長的趨勢，成為嚴(yán)重的衛(wèi)生和社會問題之一［2］。相關(guān)研究指出，SUI發(fā)病的主要原因為盆底支持結(jié)構(gòu)及其功能受損導(dǎo)致控尿機(jī)制發(fā)生障礙，與妊娠、體質(zhì)量、年齡、高沖擊運動等多種因素相關(guān)［3］。

目前西醫(yī)主要以保守或者手術(shù)治療為主，盆底肌訓(xùn)練作為一線治療措施，療效確切［4］，生活方式干預(yù)、物理治療療程長，影響患者依從性，藥物治療存在諸多禁忌證，不良反應(yīng)大，而手術(shù)作為保守治療無效患者的治療方式也存在尿路損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)等風(fēng)險，患者接受度低［5］。干細(xì)胞介導(dǎo)為壓力性尿失禁的治療提供了新策略，但該療法多數(shù)處于臨床試驗階段，其作用機(jī)制及安全風(fēng)險有待更深入、嚴(yán)格的研究進(jìn)行探索［6］。因此，尋求針對SUI安全有效的治療方法仍是當(dāng)前關(guān)注的焦點。針灸作為中醫(yī)傳承數(shù)千年的特色療法之一，具有操作簡便、療效肯定、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)勢，廣泛運用于疾病的防治。近年來多項研究顯示，針灸療法通過增強(qiáng)盆底肌收縮，調(diào)節(jié)、肌肉神經(jīng)功能，提高控尿能力，縮短治療周期，從而有效改善尿失禁。

1 病因病機(jī)

SUI根據(jù)其相關(guān)癥狀及體征，屬“小便不禁”“遺尿”“遺溺”“膀胱咳”等范疇，對于本病病因病機(jī)，古代與現(xiàn)代醫(yī)家各有見解?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺”。闡述了咳嗽引起腹壓增加導(dǎo)致尿液不自主流出的特點。《太平圣惠方》云：“夫遺尿者，此由膀胱濕冷，不能制約于水故也”。膀胱乃州都之官，匯聚全身水液，膀胱氣化失約，尿液貯存、排泄發(fā)生障礙?！端貑枴分小鞍螂撞焕麨轳?，不約為遺尿?！闭忉屃嗽摾碚??！吨T病源候論》又云：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也”。腎與膀胱表里相關(guān)，主氣化，司小便。《灸法秘傳》記載：“遺溺者，由于中氣虛衰，不能攝固所致”。脾氣吸收水谷精微，調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝，脾氣不足中氣下陷，則易小便失禁。SUI病位在膀胱，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，分析本病乃本虛標(biāo)實，虛為脾腎兩虛，實為肝氣郁結(jié)。脾腎虧虛，固攝無權(quán)，膀胱氣化功能失調(diào)，且SUI病情纏綿反復(fù)，患者長期處于情緒低落狀態(tài)，肝失疏泄，水液輸布排泄發(fā)生障礙，可發(fā)生小便不禁［7］。周艷艷等［8］基于氣血理論辨治女性SUI，提出五臟氣血失和是發(fā)病的基礎(chǔ)，瘀血、痰濕既是病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展的重要因素，貫穿于疾病過程的始終。邵朝弟從虛論治SUI，認(rèn)為本病與年老、六淫或飲食勞倦等多種因素相關(guān)，肺脾氣虛是發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)［9］。據(jù)此，SUI病機(jī)可概括為腎虛不固、肺脾兩虛、肝失疏泄，瘀血、痰濕內(nèi)蘊三焦，膀胱氣化功能失職，開闔失常。

2 針法

2.1 毫針刺法

毫針刺法又稱普通針刺療法，其手法多樣、作用廣泛，是臨床中最主要、最常用的刺灸方法。趙曼丹等［10］選擇150例輕、中度SUI女性患者，對照組選用盆底肌訓(xùn)練法，聯(lián)合組采取盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療，治療2個療程后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組尿失禁頻次減少，腹壓漏尿點壓（ALPP）、最大尿道閉合壓力（MUCP）、最大尿流率（Qmax）、陰道收縮壓、陰道靜息壓均明顯升高，膀胱頸移動度和尿道旋轉(zhuǎn)角度變小，性功能調(diào)查問卷評分升高，國際尿失禁問卷表簡表（ICIQ-SF）評分降低。說明針刺聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練改善患者盆底肌力和膀胱功能，提高尿道及其周圍組織肌張力，減輕臨床癥狀，生活質(zhì)量隨之提高。王燕麗等［11］分別運用“老十針”加減針刺療法和盆底肌鍛煉法對64例SUI患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示針刺組漏尿頻次和生活影響程度評分均低于盆底肌鍛煉組。王海軍等［12］采用秩邊穴向水道穴透刺針法治療SUI，研究表明針刺組尿失禁明顯改善，療效穩(wěn)定持久，該針法可通過刺激盆叢神經(jīng)，調(diào)節(jié)控尿中樞發(fā)揮作用。王子臣等［13］在盆底肌康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上深刺次髎穴得氣，配以直刺中極穴、三陰交穴留針，研究顯示盆底肌鍛煉聯(lián)合針刺治療總有效率為94%，臨床療效明顯優(yōu)于單用盆底康復(fù)療法。鄭卜通等［14］研究證明，針灸聯(lián)合盆底康復(fù)治療降低SUI患者的血清松弛素和盆腔組織轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1水平，緩解盆腔韌帶松弛狀態(tài)，改善盆底組織收縮功能，療效顯著。

毫針刺法源遠(yuǎn)流長，針法各異，選穴亦各側(cè)重，上述研究表明，在盆底肌功能鍛煉基礎(chǔ)上，根據(jù)局部取穴、辨經(jīng)取穴、辨證選穴運用針刺進(jìn)行輔助治療SUI，不僅增強(qiáng)盆底肌支持作用，而且影響支配膀胱的外周神經(jīng)、中樞神經(jīng)，提高尿道阻力，有效緩解尿失禁癥狀。

2.2 電針

電針是在針刺得氣之后將電針儀輸出的微量電流作用于施治部位，是傳統(tǒng)針刺的創(chuàng)新型應(yīng)用，具有操作簡單、應(yīng)用范圍廣、療效滿意等優(yōu)勢。廖丹等［15］選取109例產(chǎn)后SUI患者分為兩組，對照組進(jìn)行凱格爾（Kegel）運動，研究組在此基礎(chǔ)上加以電針陰部神經(jīng)刺激療法，治療后對比發(fā)現(xiàn)研究組漏尿量減少，尿失禁程度評分低于對照組，盆底肌力、ALPP、Qmax、MUCP較對照組升高。說明電針陰部神經(jīng)配合盆底康復(fù)治療有效緩解產(chǎn)后SUI患者尿失禁癥狀，增加盆底肌肌力，利于產(chǎn)后恢復(fù)。王平等［16］探討熱敏灸、電針、溫針聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對產(chǎn)后SUI患者的影響，研究顯示電針在緩解尿失禁癥狀、改善尿動力學(xué)參數(shù)以及盆底裂孔面積方面優(yōu)于熱敏灸和溫針治療。周云等［17］運用骶四針電針療法聯(lián)合盆底肌鍛煉治療產(chǎn)后SUI患者，發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練可發(fā)揮協(xié)同作用。蘇同生等［18］開展電針和盆底肌訓(xùn)練治療SUI的多中心隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示電針療法療效優(yōu)于盆底肌訓(xùn)練，同時在研究中發(fā)現(xiàn)，針刺后得氣是取得良好療效的關(guān)鍵。

以上研究闡明，電針療法對改善膀胱與盆底功能、減少尿失禁、提升生活質(zhì)量有良好療效，臨床中可將電針運用于對SUI患者，提高治療有效率，但要注意針刺得氣與否和電針刺激參數(shù)的選擇。

2.3 浮針

浮針是在患肌周邊平刺使針體作用于皮下疏松結(jié)締組織進(jìn)行掃散、再灌注、軟管留置皮下等操作，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)患肌修復(fù)，從而達(dá)到治療目的的現(xiàn)代新型針刺療法，因該針法針體似浮于肌肉上，故名浮針［19］。李康等［20］運用浮針治療SUI患者，在患肌附近進(jìn)針后進(jìn)行掃散動作，配合患肌再灌注活動以松解組織，加速局部血液循環(huán)，有助于改善SUI患者尿道支持系統(tǒng)功能。蘇進(jìn)展等［21］基于盆底超聲和盆底MRI技術(shù)評估浮針治療SUI的臨床療效，將100例SUI患者隨機(jī)分組，對照組進(jìn)行凱格爾運動，實驗組在對照組基礎(chǔ)上加用浮針治療，治療后實驗組膀胱頸活動度、膀胱后角、尿道傾斜角、恥骨直腸肌、尿道括約肌T2WI信號值均低于對照組，尿道漏斗化發(fā)生率降低，恥骨直腸肌、尿道括約肌厚度較對照組增厚，證實浮針治療能夠有效調(diào)節(jié)SUI患者盆底狀態(tài)及其功能。王志祥等［22］觀察浮針治療產(chǎn)后SUI的效果，對照組進(jìn)行生物反饋電刺激，觀察組采用浮針治療，連續(xù)治療2個周期后發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組在改善尿失禁臨床癥狀評分、機(jī)電位程度、盆底肌收縮能力、生活質(zhì)量指標(biāo)更為明顯。陳慧杰等［23］將SUI患者分為盆底肌訓(xùn)練組、普通針刺結(jié)合盆底肌訓(xùn)練組、浮針結(jié)合盆底肌訓(xùn)練組分別進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示浮針結(jié)合Kegel訓(xùn)練組患者的尿失禁癥狀、ICIQ-SF評分、盆底肌肌力改善情況明顯優(yōu)于其他兩組。浮針治療SUI效果理想，但目前關(guān)于浮針治療本病的研究較少，仍需進(jìn)一步探究。

2.4 其他針法

周賢華等［24］在針刺治療基礎(chǔ)上配合微針刀治療，對骶后孔局部軟組織進(jìn)行松解，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解腰骶筋膜對陰部神經(jīng)和骶副交感神經(jīng)的刺激，提高SUI患者的控尿能力。有研究顯示，針刀療法具有針刺和微創(chuàng)手術(shù)雙重治療作用，不僅調(diào)節(jié)患者尿道平滑肌功能，而且對其盆底支持組織有積極作用［25］。方盛等［26］觀察頭體針治療輕、中度SUI的療效，針刺頭部感應(yīng)區(qū)聯(lián)合體針以增強(qiáng)膀胱約束尿液的能力，療效優(yōu)于肛提肌收縮運動。石力等［27］研究透刺法結(jié)合滯針術(shù)對輕、中度SUI的治療效果，兩組均進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，針刺治療取穴相同，但對照組患者采用普通針刺手法，而觀察組使用透刺法并施以滯針術(shù)操作，結(jié)果顯示對照組有效率為74.36%，觀察組有效率為94.74%，透刺法結(jié)合滯針術(shù)治療更有優(yōu)勢。相關(guān)研究顯示，腹針治療對修復(fù)盆底肌損傷狀態(tài)，改善膀胱功能，減少漏尿起積極作用，患者痛苦小、依從性高，是SUI保守治療安全有效的方法［28］。

3 灸法

3.1 溫針灸

溫針灸是通過發(fā)揮針刺穴位刺激、艾灸溫?zé)嵝?yīng)與針具導(dǎo)熱效應(yīng)的綜合作用以防治疾病的方法，具有促進(jìn)血液循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)、改善免疫功能的作用［29］。溫樂萍等［30］在生物反饋電刺激治療基礎(chǔ)上加用溫針灸治療SUI，取足三里、中脘、關(guān)元補(bǔ)中固元、調(diào)理膀胱氣機(jī)，發(fā)現(xiàn)可提高臨床療效。吳立明等［31］以溫針灸聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療SUI，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組1 h尿墊試驗漏尿量減少、ICIQ-SFh評分改善更為明顯，總有效率為86.7%，明顯高于對照組（66.7%）。鄧郡等［32］將60例脾腎陽虛型SUI患者進(jìn)行分組，對照組單純進(jìn)行盆底肌鍛煉，治療組加予電溫針第11胸椎～第2腰椎背腧穴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)刺激相應(yīng)交感神經(jīng)可降低尿失禁情況。蘇婉禎等［33］將60例SUI患者隨機(jī)分組，對照組僅進(jìn)行Kegel運動訓(xùn)練，治療組給予電溫針八髎穴聯(lián)合Kegel運動，結(jié)果顯示治療組漏尿量、膀胱殘余尿量少于對照組，ICIQ-SF評分降低，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，患者滿意度高。曹靜等［34］同樣以溫針灸聯(lián)合Kegel運動治療產(chǎn)后SUI患者，研究顯示經(jīng)治療后患者尿失禁癥狀、盆底肌肌力等級、生活質(zhì)量評分改善程度均優(yōu)于單純Kegel盆底康復(fù)訓(xùn)練。

臨床中廣泛運用溫針灸治療SUI，尤其是與盆底康復(fù)鍛煉聯(lián)合可強(qiáng)化治療效果，可顯著改善SUI患者相關(guān)癥狀，增強(qiáng)治療信心。

3.2 雷火灸

雷火灸是臨床上被廣泛使用的中醫(yī)特色療法，直接作用于施治部位、腧穴，不經(jīng)人體代謝，避免口服藥物可能出現(xiàn)的首過效應(yīng)［35］。楊丹華等［36］選取80例腎陽虛型老年SUI患者隨機(jī)分組，對照組采用盆底肌及膀胱功能訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，試驗組在對照組基礎(chǔ)上施行升陽舉陷艾灸療法，結(jié)果顯示試驗組在減少漏尿次數(shù)、漏尿量，提升生活質(zhì)量方面優(yōu)于對照組，治療時長12周以上療效更明顯。梁敏詩等［37］針對腎氣虛型SUI患者，在給予盆底電刺激治療基礎(chǔ)上，選中極、關(guān)元、石門穴進(jìn)行雷火灸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者尿失禁癥狀、盆底肌力、生活質(zhì)量得到顯著改善。李紅等［38］對SUI患者應(yīng)用盆底肌鍛煉聯(lián)合艾灸干預(yù)，取關(guān)元、氣海、中極穴以益氣固攝、溫補(bǔ)腎陽，可刺激支配膀胱的神經(jīng)肌肉，提高膀胱儲尿的感覺閾值，改善SUI患者控尿能力。馮雪萍等［39］在給予盆底康復(fù)儀干預(yù)的同時聯(lián)合會陰穴雷火灸治療SUI患者，結(jié)果顯示聯(lián)合治療復(fù)發(fā)率低，不僅改善患者臨床癥狀及盆底肌功能，還能降低盆腔臟器發(fā)生脫垂的風(fēng)險。

雷火灸簡便廉驗、使用安全、無創(chuàng)傷性，是治療SUI有效方法，特別是對于腎氣虛、腎陽虛型的患者療效更突出。

3.3 熱敏灸

熱敏灸是通過艾條懸起灸探查對艾灸溫?zé)嵝?yīng)極為敏感的穴位，即施灸該部位時機(jī)體產(chǎn)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱等“熱至病所”的腧穴熱敏化現(xiàn)象［40］，進(jìn)而刺激熱敏穴以治療疾病的一種灸療方法。熱敏灸憑借其藥效和熱敏灸感，擴(kuò)張局部毛細(xì)血管改善微循環(huán)，促進(jìn)盆底肌受損組織細(xì)胞的修復(fù)［41］。馬興延等［42］研究發(fā)現(xiàn)，熱敏灸加腹針聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練療法可明顯增加盆底肌肌力與耐力。廖希希等［43］選取產(chǎn)后SUI患者為研究對象，對照組采用Kegel運動干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上使用熱敏灸，結(jié)果熱敏灸配合盆底肌訓(xùn)練治療可以提高盆底肌收縮力及其緊張度，改善產(chǎn)后尿失禁。賴展輝等［44］在口服補(bǔ)中益氣顆粒及盆底肌鍛煉的基礎(chǔ)上，對圍絕經(jīng)期SUI患者腰腹部探查熱敏穴并進(jìn)行施灸，能明顯減少患者漏尿量、漏尿次數(shù)，縮小肛提肌裂孔面積、減小膀胱頸移動度和尿道旋轉(zhuǎn)角度，與楊曉波等［45］的研究結(jié)果一致，推測熱敏灸通過興奮腰骶、陰部及盆神經(jīng)等附近神經(jīng)組織，控制膀胱在非排尿狀態(tài)時神經(jīng)沖動傳入引起神經(jīng)遞質(zhì)釋放，增強(qiáng)控尿能力。

3.4 其他灸法

灸法種類豐富，除了常用的雷火灸、溫針灸、熱敏灸等，還有其他灸法用于治療SUI療效得到普遍認(rèn)可。臧曉明等［46］將輕中度SUI患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對照組給予盆底肌訓(xùn)練療法，觀察組給予帶脈鋪姜灸結(jié)合盆底肌訓(xùn)練，研究顯示兩組漏尿量、漏尿次數(shù)減少，ICIQ-SF評分降低，觀察組優(yōu)于對照組，而且治療8周后療效更為明顯。喬雪奇等［47］取氣海、關(guān)元、中極、腎俞穴進(jìn)行百笑灸治療SUI，同時聯(lián)合Kegel訓(xùn)練，干預(yù)后尿失禁臨床癥狀得以緩解，患者依從性也相應(yīng)提高。劉秦宇等［48］研究顯示，在常規(guī)盆底康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上配合四子散熱熨，對輕中度SUI患者盆底功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用，進(jìn)而改善漏尿情況。黃惠榕等［49］同樣采用中藥熱熨聯(lián)合盆底康復(fù)護(hù)理干預(yù)SUI患者，發(fā)現(xiàn)其不僅改善尿失禁癥狀，還具有緩解焦慮情緒減輕心理壓力的效果。上述灸法與現(xiàn)代康復(fù)治療結(jié)合治療SUI取得良好療效，為臨床提供思路，而患者能夠堅持長期規(guī)范化治療至關(guān)重要。

4 總結(jié)

SUI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，該病病位主要涉及腎與膀胱，與脾、肺、肝、三焦多個臟腑相關(guān)，病機(jī)以臟腑功能失調(diào)為本，瘀血、痰濕等為其標(biāo)。故針灸治療時多選用足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱、任脈經(jīng)腧穴，以經(jīng)腹部、腰骶部腧穴為主要施治部位，以期恢復(fù)腎及膀胱氣化功能，兼顧其他臟腑，提高膀胱對尿液的約束之力。綜上所得，針灸作為中醫(yī)學(xué)特色治療方案，療效穩(wěn)定，規(guī)律、正確的盆底康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針灸療法可提升治療效果，尤其是對于輕、中度SUI患者緩解漏尿癥狀、改善盆底結(jié)構(gòu)和功能、減少并發(fā)癥、提升生活質(zhì)量有可觀的臨床療效。

盡管針灸療法治療SUI在臨床上廣泛應(yīng)用，但其作用機(jī)理尚未完全闡述清楚，因此，有必要深入探討針灸治療SUI的機(jī)制研究，為推動中醫(yī)特色療法的發(fā)展與推廣提供理論依據(jù)。針灸通過穴位刺激膀胱、尿道括約肌以及陰部神經(jīng)相關(guān)感應(yīng)點、控制點，修復(fù)損傷的肌肉、結(jié)締組織，使盆底肌肉有節(jié)律地收縮，提升機(jī)體控尿功能［50］。研究發(fā)現(xiàn)，艾灸不僅能夠抑制紅細(xì)胞黏附程度和聚集指數(shù)，改善血液循環(huán)障礙，還可以增加體內(nèi)乙酰膽堿含量，提高膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性，上調(diào)抗凋亡蛋白Bcl-2的表達(dá)，抑制受損肌細(xì)胞凋亡，維持盆底組織的功能［51］。治療SUI大部分穴位與調(diào)控盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)、陰部神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)段交匯，穴位產(chǎn)生的神經(jīng)沖動傳入相應(yīng)的控尿交感神經(jīng)神經(jīng)節(jié)，達(dá)到防治SUI的目的［52］。劉林梅等［53］研究，發(fā)現(xiàn)針灸治療能活躍結(jié)締組織生長因子、TGF-β1表達(dá)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長、增殖，調(diào)整細(xì)胞外基質(zhì)合成，直接參與創(chuàng)傷組織的修復(fù)。冉津川等［54］研究顯示，電針促進(jìn)盆底組織中賴氨酰氧化酶表達(dá)，降低鈣蛋白酶、核心蛋白聚糖、基質(zhì)金屬蛋白酶與組織金屬蛋白酶抑制物的表達(dá)，增加盆底組織膠原含量和支持力，改善盆底功能障礙。據(jù)此分析，針灸療法通過增強(qiáng)肌肉收縮、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、調(diào)整膠原蛋白代謝等多層次、多靶點以治療SUI。

但目前針灸療法治療SUI亦存在不足之處：①單獨運用針灸療法的研究較少，未能鮮明凸顯其作用。②研究納入的樣本量普遍較少，研究主要圍繞臨床療效展開，未進(jìn)行隨訪或隨訪時間短，且相關(guān)作用機(jī)制的有待研究。③針灸治療在選穴、手法、療程等方面各有千秋，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為針對以上問題，一方面今后應(yīng)開展以針灸療法為主要治療措施的多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究，對其作用機(jī)制進(jìn)行深入研究，并落實治療后隨訪工作跟進(jìn)遠(yuǎn)期療效；另一方面可根據(jù)患者病情分級、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定規(guī)范的針灸療法具體操作方法，為臨床治療提供標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)的參考依據(jù)。