中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)在膿毒癥病理生理及臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展

王蕓飛，李燕

作者單位：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，山西 太原030001

膿毒癥是由于宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙綜合征［1］，世界各地有無(wú)數(shù)病人因此而過(guò)早死亡或面臨長(zhǎng)期殘疾。由于是一種潛在感染引起的綜合征，標(biāo)準(zhǔn)的全球疾病、傷害和風(fēng)險(xiǎn)因素負(fù)擔(dān)研究（GBD）只能用來(lái)估計(jì)其風(fēng)險(xiǎn)與負(fù)擔(dān)：2020年Lancet發(fā)布的膿毒癥相關(guān)全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告中顯示，2017年全世界估計(jì)有48.9萬(wàn)例敗血癥病例和11.0萬(wàn)例敗血癥相關(guān)死亡，占全球所有死亡人數(shù)的19.7%［2］。正因?yàn)檫@較高的發(fā)生率及可怕的病死率，2017年5月世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)定膿毒癥為“全球醫(yī)療優(yōu)先關(guān)注的疾病”。

自“膿毒癥”這一概念提出以來(lái)，我們與之已經(jīng)斗爭(zhēng)了近30多年，但目前仍沒(méi)有一種治療方法可以持續(xù)、長(zhǎng)期地挽救膿毒癥病人的生命，其根本原因可能是膿毒癥起源的異質(zhì)性及與之伴隨的病理生理機(jī)制的未知性。目前普遍認(rèn)為膿毒癥的病理學(xué)特征是炎癥失衡和免疫抑制并存［3］。中性粒細(xì)胞是感染發(fā)生后的第一道防線，在早期到達(dá)感染或炎癥部位，并通過(guò)吞噬、氧化爆發(fā)、脫顆粒和產(chǎn)生中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)（NETs）等功能發(fā)揮抗感染、促炎等作用。骨髓粒細(xì)胞生成以50～100億次/日來(lái)維持其周轉(zhuǎn)。自從2004年Brinkman等［4］發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞通過(guò)擠壓排出DNA-蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)形成NETs來(lái)捕獲和殺死組織中的細(xì)菌以來(lái)，越來(lái)越多的研究探索NETs在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中的作用和機(jī)制，并由此提出許多臨床治療新方向。

1 產(chǎn)生機(jī)制

目前的研究發(fā)現(xiàn)，NETs的產(chǎn)生是感染過(guò)程中，中性粒細(xì)胞在外化其細(xì)胞內(nèi)容物（即飾有抗菌蛋白和絲氨酸蛋白酶的DNA框架）的同時(shí)發(fā)生程序性細(xì)胞死亡，稱為NETosis。早在人們對(duì)NETs形成機(jī)制有所認(rèn)識(shí)之前，Urban、Backman［5］就通過(guò)蛋白質(zhì)組學(xué)分析基本確定了其框架，即：以組蛋白（H）、DNA為主要成分（約70%），內(nèi)含顆粒酶和多肽，如中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶（NE）、抗菌肽（LL-37）、髓過(guò)氧化物酶（MPO）、組織蛋白酶G、白細(xì)胞蛋白酶3（PR-3）、乳鐵蛋白、明膠酶、溶菌酶C以及鈣衛(wèi)蛋白等。一般來(lái)說(shuō)，所有形式的NETosis都需要細(xì)胞內(nèi)膜的重組，從而允許胞質(zhì)內(nèi)的各種酶和核內(nèi)的DNA及組蛋白結(jié)合。綜合最新的研究結(jié)果，NETs的產(chǎn)生可以分為自殺式的NETosis和保留生命的NETosis，也有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)這兩者在刺激后有時(shí)間上的先后差別［6］，同時(shí)DNA組分可有線粒體或核DNA之分。

經(jīng)典的（或自殺式的）NETosis，由實(shí)驗(yàn)時(shí)的典型代表佛波醇-12-肉豆蔻酸酯-13醋酸酯（PMA）或體內(nèi)的病原相關(guān)模式分子（PAMPs）和損傷相關(guān)分子模式（DAMPs）等激活，通過(guò)模式識(shí)別受體（如TOLL樣受體TLR）、補(bǔ)體系統(tǒng)受體（CR）、Fc受體（FcγRIIA和FcγRIIIb）或細(xì)胞因子受體等膜受體識(shí)別，激活蛋白激酶C（PKC）及其下游的Raf-MEK-ERK通路（絲裂原活化蛋白激酶MAPK上游信號(hào)通路）和NADPH氧化酶2（NOX2）-活性氧自由基（ROS）通路，胞質(zhì)中蓄積的ROS、Ca2+作為第二或第三信使激活肌動(dòng)蛋白及制孔蛋白（如gasdermin D，GSDMD），協(xié)助胞質(zhì)或噬天青顆粒中的NE、肽基精氨酸脫亞胺酶4（PAD4）、MPO或去乙?；福℉DAC）等入核，促進(jìn)核染色質(zhì)解縮，激活DNA酶并啟動(dòng)NETosis［6-12］。局部染色質(zhì)重塑、組蛋白的表觀遺傳修飾是NETosis的先決條件［13］，最終以中性粒細(xì)胞死亡而收?qǐng)觥?/p>

近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)了“保留生命的NETosis”，即一部分中性粒細(xì)胞（約10%）被刺激（如一定濃度的脂多糖）后，通過(guò)PRR傳導(dǎo)信息，在被激活后約10 min擠出裝載核DNA的囊泡而不破壞質(zhì)膜，這一過(guò)程并不產(chǎn)生大量的ROS，最終產(chǎn)生NETs和保留了吞噬、遷移和趨化等能力的無(wú)核粒細(xì)胞［12］。以上反應(yīng)中，解聚的核物質(zhì)是如何在保持細(xì)胞整體形態(tài)的情況下裝載、運(yùn)輸、釋放到保外的，其機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。以上差別可能是刺激強(qiáng)度的、胞內(nèi)鈣蓄積的濃度及氧化還原代謝狀態(tài)有差異，才能在產(chǎn)生NETs、級(jí)聯(lián)激活免疫反應(yīng)的同時(shí)，保留中性粒細(xì)胞的吞噬和趨化能力，最大程度避免了強(qiáng)刺激下迅速的中性粒細(xì)胞解體［6］，延長(zhǎng)了固有免疫的續(xù)航能力，為膿毒癥免疫抑制研究提供了新思路。

隨著研究的逐步深入，人們發(fā)現(xiàn)線粒體可能在ROS積累和鈣蓄積環(huán)節(jié)有著不可替代的作用，甚至線粒體DNA可能是NETs中DNA骨架之一［7-8］。對(duì)斑馬魚(yú)的研究證實(shí)了DNA聚合酶γ、線粒體的DNA聚合酶（Polg）對(duì)中性粒細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、線粒體ROS富集的影響［8］。同時(shí)，膿毒癥發(fā)生時(shí)，小腦和海馬中線粒體的呼吸鏈復(fù)合體連接發(fā)生異常，具體表現(xiàn)為復(fù)合體Ⅰ連接底物氧化、ADP刺激呼吸和呼吸受體控制率減少［7］。有研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞暴露于細(xì)菌后的5 min內(nèi)發(fā)生的早期抗菌事件中，NETs的形成依賴于線粒體呼吸鏈復(fù)合體Ⅲ的功能［7-8］。此過(guò)程中糖酵解更加活躍，ATP/ADP或乳酸、磷酸烯醇式丙酮酸等糖酵解產(chǎn)物是否可以如信號(hào)分子一樣發(fā)揮關(guān)鍵的激發(fā)甚至啟動(dòng)作用？線粒體在中性粒細(xì)胞的抗菌反應(yīng)中發(fā)揮的作用具有廣闊的研究潛力，這也可能將是未來(lái)研究突破的重要方向。

隨著對(duì)NETosis研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)刺激的異源性可能是產(chǎn)生機(jī)制多樣化的根源：實(shí)驗(yàn)狀態(tài)下由PMA刺激誘導(dǎo)，NETosis表現(xiàn)出相對(duì)固定的Raf-MEK-ERK和NOX2依賴的特性，而在復(fù)雜的內(nèi)環(huán)境中不同種類及濃度的PAMPs和DAMPs帶來(lái)豐富的可能性，研究者們嘗試從膿毒癥來(lái)源的異質(zhì)性探究NETosis的節(jié)點(diǎn)，見(jiàn)表1。

表1 膿毒癥來(lái)源異質(zhì)性形成胞外誘捕網(wǎng)節(jié)點(diǎn)的研究

1.1 細(xì)菌與NETs 金黃色葡萄球菌是一種有較高發(fā)病率（北美人口中發(fā)病率約4.3～38.2例/100 000人年［14］）和病死率（10%～30%［14］）的病原體，一般認(rèn)為其通過(guò)脂蛋白與TLR結(jié)合促進(jìn)NETs形成。而最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌通過(guò)TLR-2/1誘導(dǎo)的NETosis并不依賴脂蛋白，此過(guò)程也不需要NOX2、ROS參與［15］。百日咳桿菌中Ig樣凝集素（Siglec）-F可能是NETs生成的關(guān)鍵途徑，并可以被IL-17增強(qiáng)。一項(xiàng)以肺炎克雷伯菌為研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)證明，革蘭陰性菌以核苷酸結(jié)合的寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體（NLRP）6為上游驅(qū)動(dòng)因子激活NETosis，而外源性重組趨化因子配體（CXCL1）可挽救NLRP6-/-的小鼠中性粒細(xì)胞的趨化、聚集、顆粒釋放及NETs形成的能力［17］。

1.2 真菌與NETs 免疫受損病人機(jī)會(huì)性、侵襲性的真菌感染的發(fā)病率和病死率大大增加，是膿毒癥的重要來(lái)源。既往普遍認(rèn)為，真菌誘導(dǎo)的NETosis主要是與PMA刺激相似的ROS依賴的PKC途徑［15］。越來(lái)越多的文獻(xiàn)指出NETs在機(jī)會(huì)性真菌感染中的激活途徑不是單一的，而是受病原體、感染部位和宿主免疫狀態(tài)共同影響。如實(shí)驗(yàn)鼠中由CR3負(fù)責(zé)與調(diào)理后的白色念珠菌結(jié)合，由PRR（如Dectin-2）識(shí)別未調(diào)理的白色念珠菌。人類中性粒細(xì)胞則使用CR3識(shí)別未調(diào)理的白色念珠菌和煙曲霉菌［17］。關(guān)于煙曲霉菌的研究發(fā)現(xiàn)，嗜酸性粒細(xì)胞外陷阱的釋放是通過(guò)CD11b和Syk酪氨酸激酶的溶解性非氧化機(jī)制實(shí)現(xiàn)的，依賴于Src家族、Akt、鈣和p38-MAPK信號(hào)通路［18］。關(guān)于真菌刺激NETs產(chǎn)生的研究相對(duì)局限，有待進(jìn)一步的研究。

1.3 病毒與NETs 以新型冠狀病毒為典型代表的病毒感染因其多變的臨床癥狀和嚴(yán)重程度給全球醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)巨大壓力。一方面，目前的研究認(rèn)為病毒普遍通過(guò)中性粒細(xì)胞表面PRRs誘導(dǎo)NETs形成，例如：①人類免疫缺陷病毒（HIV）通過(guò)TLR-7/8刺激中性粒細(xì)胞產(chǎn)生NETs；②呼吸道合胞病毒（RSV）在β2整合素參與下通過(guò)融合蛋白與TLR4結(jié)合誘導(dǎo)NETosis。另一方面，病毒也可以不通過(guò)PRRs依賴的途徑誘導(dǎo)NETs形成，如通過(guò)炎性趨化因子和細(xì)胞因子如干擾素和白細(xì)胞介素（IL）-8或激活的血小板［19］參與NETs形成。在針對(duì)新冠肺炎的研究中發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2引發(fā)的NETosis啟動(dòng)于病毒膜糖蛋白S與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）［20］之間的分子相互作用，由絲氨酸蛋白酶（TMPRSS2）及PAD4參與下一步的代謝反應(yīng)。該研究還發(fā)現(xiàn)ACE2與SARS-CoV-2導(dǎo)致的免疫抑制反應(yīng)有關(guān)［20］。

1.4 寄生蟲(chóng)與NETs 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，寄生生物所致的疾病對(duì)于社會(huì)生活的影響逐漸減小，目前關(guān)于寄生因素與NETs形成及其機(jī)制的報(bào)道相對(duì)較少。一部分寄生蟲(chóng)具有出色的免疫抑制能力，可以躲避免疫細(xì)胞的抓捕，在體內(nèi)潛伏感染數(shù)年之久。這能否為膿毒癥后免疫功能紊亂特別是免疫抑制狀態(tài)的研究提供新方向？蠕蟲(chóng)有獨(dú)特的在人體中建立慢性、無(wú)癥狀感染的能力，最近一項(xiàng)研究嘗試探討以豬帶絳蟲(chóng)為代表的蠕蟲(chóng)對(duì)于免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)功能。Chauhan等［21］發(fā)現(xiàn)，中帶絳蟲(chóng)（M.Corti）的排泄/分泌因子（稱為寄生配體，PL）通過(guò)阻斷電壓依賴型離子通道TRPM2的激活、AMP依賴的蛋白激酶（AMPK）和自噬來(lái)抑制ROS刺激下的NEYosis，PL是中性粒細(xì)胞功能的重要生物調(diào)節(jié)因子。另一項(xiàng)關(guān)于線狀絲蟲(chóng)的研究發(fā)現(xiàn)，線狀絲蟲(chóng)分泌的、均一的、含有磷酸膽堿的糖蛋白ES-62通過(guò)下調(diào)MyD88基因表達(dá)阻斷TLR2/4接頭-轉(zhuǎn)導(dǎo)分子驅(qū)動(dòng)的炎癥反應(yīng)［22］達(dá)到免疫逃逸的效果。寄生蟲(chóng)也能促進(jìn)NETs的產(chǎn)生：瘧原蟲(chóng)感染的紅細(xì)胞釋放巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF），通過(guò)依賴于CXC趨化因子受體4（CXCR4）的機(jī)制引起PAD4介導(dǎo)的NETosis［20］。

1.5 活化的血小板與NETs 靜息循環(huán)中，血小板是血液中的哨兵。血小板激活后，可以通過(guò)脫顆粒統(tǒng)一釋放PAMPs，如高遷移率族蛋白1（HMGB1）、血小板因子4（PF4）和調(diào)節(jié)活化正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌的趨化因子（RANTES，如CCL5）等，與其在中性粒細(xì)胞上的配體結(jié)合間接促進(jìn)NETs的形成［23］，也可以通過(guò)物理作用直接激活中性粒細(xì)胞。血小板-中性粒細(xì)胞直接結(jié)合是血小板驅(qū)動(dòng)Netosis的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于人類的研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞表達(dá)的整合素MAC-1可以通過(guò)vWF因子與血小板異二聚體糖蛋白1ba（GP1ba）結(jié)合，是體外誘導(dǎo)NETosis的關(guān)鍵步驟［24］。

2 NETs的病理生理作用及其臨床應(yīng)用

急性感染期間，NETs可以通過(guò)限制傳播、物理捕獲和破壞分解等方式傳播來(lái)發(fā)揮其抗菌活性，如表2。細(xì)胞外染色質(zhì)表面的負(fù)電荷可以與白念珠菌和利什曼原蟲(chóng)等生物體結(jié)合［24］，組蛋白則以正電荷結(jié)合病毒包膜蛋白上的負(fù)電分子［19］。被吸附后的微生物會(huì)被高濃度的抗菌蛋白（如組蛋白、組織蛋白酶G、腸毒素、MPO等）殺死或滅活。此外，NETs也可以作為PAMAs，進(jìn)一步激活抗炎反應(yīng)，如前文所述HMGB1、PF4、CCL5和組蛋白等物質(zhì)可以觸發(fā)包括中性粒細(xì)胞本身在內(nèi)的免疫細(xì)胞釋放更多的細(xì)胞因子和趨化因子［25］。

表2 NETs組分的臨床應(yīng)用研究

然而，過(guò)度擴(kuò)大的免疫反應(yīng)伴隨的往往是糟糕的病理結(jié)果。NETs的調(diào)節(jié)異常，無(wú)論是過(guò)度產(chǎn)生還是降解不足，都有可能帶來(lái)組織損傷、高凝狀態(tài)乃至血栓形成的嚴(yán)重后果，如與肺損傷相關(guān)的急性呼吸窘迫綜合征和與凝血異常有關(guān)的彌散性血管內(nèi)凝血均已被發(fā)現(xiàn)與NETs的過(guò)度產(chǎn)生有極大的關(guān)系［25］。組蛋白釋放后可結(jié)合核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域2（NOD2）和免疫球蛋白結(jié)構(gòu)域4（VSIG4）或核苷酸結(jié)合的寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（NLRP3），進(jìn)而激活胱天蛋白酶1（caspase-1）、制孔蛋白（GSDMD）引起細(xì)胞焦亡［27］。還可以通過(guò)補(bǔ)體發(fā)揮作用，引起包括膿毒癥心肌病在內(nèi)的一系列并發(fā)癥。

NETs還是免疫血栓形成的重要啟動(dòng)物質(zhì)，其結(jié)構(gòu)成分可以直接激活血小板，促進(jìn)血栓形成，并抑制纖溶和天然抗凝途徑。血栓形成特別是膿毒癥相關(guān)免疫血栓形成被認(rèn)為是膿毒癥不良結(jié)局的重要因素。從膿毒癥病人身上收集的1.5～10.0 kbp的雙鏈DNA大片段與Ⅻ因子和高分子量激肽原結(jié)合可以加強(qiáng)凝血反應(yīng)。組蛋白可以通過(guò)TLR2和TLR4激活血小板并增加凝血酶的生成，誘導(dǎo)釋放多磷酸［24］，暴露磷脂酰絲氨酸和激活V因子，這些變化反過(guò)來(lái)促進(jìn)凝血酶原復(fù)合物的組裝［30］。組蛋白還可以通過(guò)激活調(diào)節(jié)蛋白C，進(jìn)一步發(fā)揮血栓前作用。在體外，組織蛋白酶G和NE可以降解人內(nèi)皮細(xì)胞上的組織因子途徑抑制物（TFPI）進(jìn)一步增強(qiáng)凝血。DNA與纖溶酶和纖維蛋白形成三元復(fù)合物，改變血漿凝塊中的纖維蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)揮抗纖溶作用。NETs還可以捕獲TFPI，是唯一能有效抑制重要的蛋白水解酶復(fù)合體、Tf-FⅦa和凝血酶原酶活性的內(nèi)源蛋白［31］。

隨著NETs病理作用逐漸被肯定，其在臨床診療過(guò)程中的應(yīng)用也逐步被開(kāi)發(fā)出來(lái)。對(duì)其組分濃度的監(jiān)測(cè)使人們得以窺見(jiàn)膿毒癥發(fā)生、惡化的趨勢(shì)，特別是瓜氨酸化組蛋白H3（CitH3）、血清鈣衛(wèi)蛋白（S100A8/A9異源二聚體）等特異性相對(duì)較高的指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)可能是膿毒癥診斷和預(yù)后的新型生物標(biāo)志物［26，32］。Pan等［26］發(fā)現(xiàn)，CitH3對(duì)感染性急性胰腺炎（AP）和非感染性AP的診斷能力優(yōu)于PCT，并提出CitH3濃度＞43.05 ng/L作為截?cái)嘀祬^(qū)分病情嚴(yán)重程度和臨床轉(zhuǎn)歸，曲線下面積（AUC）及其95%CI為0.93（0.86，1.00）。血清鈣衛(wèi)蛋白作為一種抗菌促炎蛋白復(fù)合體，占中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中可溶性蛋白的60%，被認(rèn)為是診斷多種炎癥性疾病的生物標(biāo)志物［33］，基線濃度與膿毒癥病人的總生存期成反比。NE2和CitH3，以及內(nèi)皮衍生生物標(biāo)志物Syndecan-1均被發(fā)現(xiàn)與膿毒癥所致DIC相關(guān)［28］。Keir等［29］嘗試探索以NETs的濃度指導(dǎo)靜脈用藥，發(fā)現(xiàn)病人在接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療后，NETs（如組蛋白-彈性酶復(fù)合體等）濃度與銅綠假單胞菌感染病人病情惡化的減輕有關(guān)。

目前NETs的檢測(cè)主要是通過(guò)顯微鏡、ELISA、蛋白質(zhì)印跡法、流式細(xì)胞術(shù)等方法，識(shí)別、命名和量化的不一致大大阻礙了臨床應(yīng)用，甚至出現(xiàn)了細(xì)胞組學(xué)高含量篩選（HCS）的新方法，這將大大促進(jìn)NETs的相關(guān)研究及臨床使用。

總之，NETs在早期控制和促炎反應(yīng)方面發(fā)揮了局限、分解和促炎的重要作用，同時(shí)其過(guò)度產(chǎn)生也是過(guò)度炎癥反應(yīng)并發(fā)生免疫功能紊亂、器官功能障礙的重要環(huán)節(jié)。因此研究者們嘗試通過(guò)抑制過(guò)度的NETs釋放來(lái)改善膿毒癥的病情進(jìn)展和預(yù)后。

3 治療新思路

由于NETs的過(guò)量產(chǎn)生在膿毒癥病理過(guò)程中占有重要地位，因此，最近研究者們一直在努力尋找抑制NETs的形成或消除多余的NETs的潛在治療方法，如表3。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)NETs聚集可能會(huì)加重膿毒癥，同時(shí)阻塞胰管導(dǎo)致胰腺炎；而阻斷NETosis已被證明可以改善癥狀和預(yù)后［34］。雖然NETosis隨激活物質(zhì)的變化存在有極大異質(zhì)性，但絲氨酸蛋白酶途徑（如Raf-MEK-ERK通路）、NOX2-ROS途徑及核物質(zhì)解聚的各種酶類（如NE、PAD4、MPO或去乙?；傅龋┒际窍鄬?duì)統(tǒng)一、固定的，這也是近年來(lái)抑制NETs形成的研究熱點(diǎn)。抑制不同的位點(diǎn)可能帶來(lái)相似的效果。早期靜脈注射氨甲環(huán)酸可能通過(guò)經(jīng)典的NE/MAPK途徑有效地抑制NETosis。針對(duì)PAD的研究發(fā)現(xiàn)抑制PAD2或PAD4均能顯著減少膿毒癥誘導(dǎo)的NETs成分［26］，Cl-脒抑制PAD4阻斷組蛋白瓜氨酸化，進(jìn)而阻止脂多糖（LPS）或PMA介導(dǎo)的NETosis。同樣抑制HDAC也被證明可以治療膿毒癥：鋅依賴賴氨酸脫乙酰酶是Ⅰ/Ⅱb類HDAC，是誘導(dǎo)NETosis所必需的，其抑制劑ricolinostat被證明可以在不影響其他抗炎反應(yīng)的基礎(chǔ)上，有效抑制NETs的過(guò)量釋放，并已進(jìn)入藥物Ⅱ期臨床試驗(yàn)［12］。另外第二代NE抑制劑Sivelestat已在日本和韓國(guó)用于與全身炎癥反應(yīng)相關(guān)的急性肺損傷（ALI）病人的臨床應(yīng)用，其新型載體ICMV（ICMV-SIVE）更容易被中性粒細(xì)胞吸收，可能具有更好的療效［35］。

表3 膿毒癥治療新方案

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也提供了新思路：姜酮治療可抑制核因子2（Nrf2）介導(dǎo)的ROS形成而明顯減輕NETs形成和炎癥反應(yīng)，同時(shí)保持中性粒細(xì)胞的吞噬和趨化活性［36-37］。川芎中的主要成分刺五加內(nèi)酯Ⅰ（SEI）顯著減少了NETs的形成，對(duì)CLP小鼠肺損傷有保護(hù)作用［38］。

還有一部分研究嘗試從血小板-中性粒細(xì)胞相互作用的角度進(jìn)行突破：氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷和康瑞爾等P2Y12抑制劑通過(guò)抑制血小板P-選擇素的表達(dá)抑制血小板-白細(xì)胞相互作用［39］。外源性的重組血栓調(diào)節(jié)蛋白（RTM）可以抑制LPS模型中NETs形成，抑制除IL-1β外的所有細(xì)胞因子升高，提高膿毒癥存活率［40］。

已有的研究肯定了通過(guò)NETs尋找膿毒癥相關(guān)過(guò)度炎癥反應(yīng)的治療的可行性和科學(xué)性，探索既能抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)又不影響正常免疫細(xì)胞吞噬作用的新型治療方案可能是未來(lái)膿毒癥相關(guān)治療研究的重點(diǎn)突破方向。

總之，膿毒癥是一種促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)同時(shí)亢進(jìn)的高度異質(zhì)性綜合征。中性粒細(xì)胞作為先天免疫的第一道防線，外化核及胞質(zhì)內(nèi)容物是其發(fā)揮作用的重要途徑。NETs本身的產(chǎn)生及釋放可以為病情的進(jìn)展提供優(yōu)良的“示蹤劑”，但過(guò)度的NETosis也可能成為免疫紊亂的罪魁禍?zhǔn)?，尋找抑制NETs過(guò)度形成而不影響正常中性粒細(xì)胞吞噬、消化功能的藥物，以及恰當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)間和劑量可能是膿毒癥治療的新方向。