總膽汁酸與谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶對新生兒高膽紅素血癥發(fā)病的影響及交互作用分析

陳蘭蘭,張修俠

(安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 淮南市第一人民醫(yī)院新生兒科,安徽 淮南 232007)

高膽紅素血癥是指血液內(nèi)的膽紅素濃度超過正常值而導(dǎo)致的一種疾病。臨床癥狀具有不典型特性,嚴(yán)重者可引起新生兒膽紅素腦病甚至新生兒死亡[1]。調(diào)查顯示,高膽紅素血癥在新生兒群體的發(fā)病率為5%～10%[2]。早期治療及預(yù)防會有效控制新生兒高膽紅素血癥尤其是膽紅素腦病的發(fā)生,因此,對影響高膽紅素血癥的因素進(jìn)行研究及預(yù)防具有重要的意義。肝臟的損傷往往會引起新生兒的代謝障礙,患兒的各項實驗室指標(biāo)中,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic oxaloacetic transaminase,GOT)多數(shù)正常,而總膽汁酸在肝臟中合成,是反映肝臟功能的重要生化指標(biāo),參與脂蛋白代謝,維持血脂平衡,對加強肝臟的血液內(nèi)循環(huán)具有重要的作用[3]。研究表明,總膽汁酸是清除膽固醇的重要物質(zhì)[4],由于膽汁酸生成、代謝和肝臟功能之間存在密切關(guān)系,新生兒高膽紅素血癥發(fā)病過程引起總膽汁酸水平變化。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶是機體內(nèi)參與谷氨酰循環(huán)的限速酶之一,能參與諸多機體生物學(xué)反應(yīng)[4]。新生兒機體內(nèi)部發(fā)生谷氨?；鶊F轉(zhuǎn)移,促使生化反應(yīng)催化異常,從而引發(fā)高膽紅素血癥[5]。目前尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報道可以證實總膽汁酸與谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶對于新生兒高膽紅素血癥發(fā)病的影響機制,基于此,本研究探究總膽汁酸與谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的交互作用對新生兒高膽紅素血癥發(fā)病的影響,以期為降低新生兒高膽紅素血癥發(fā)病率及盡早識別診治新生兒高膽紅素血癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用隊列研究的方法回顧性選取2020年3月至2022年11月于淮南市第一人民醫(yī)院分娩的新生兒267例為研究對象,其中存在高膽紅素血癥的新生兒列為高膽紅素血癥組(58例),無高膽紅素血癥的新生兒列為正常組(209例)。納入標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)婦年齡≥18歲;新生兒均為足月出生,體重2 500～4 000g;入院24小時內(nèi)檢測實驗室指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn):遺傳學(xué)疾病;先天性肝腎功能不全;精神病史;臨床資料缺失。所有研究對象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn)

高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:新生兒出生后24h內(nèi)黃疸癥狀;膽紅素水平超過Bhutani曲線第95百分位時或每日上升超過85μmol/L;足月兒超過2周黃疸未退,或存在黃疸退而復(fù)現(xiàn)定義為新生兒高膽紅素血癥。

總膽汁酸的正常參考值是0～15μmol/L。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的正常參考值范圍是0～73U/L。新生兒期血壓標(biāo)準(zhǔn)值為70～90mmHg(收縮壓)和40～60mmHg(舒張壓)。新生兒感染[7]:血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)≥0.5μg/L為陽性,反之為陰性;超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)>2mg/L為陽性,反之為陰性。新生兒窒息[8]:心跳規(guī)則,強而有力,心率≥80次/min,反映肌肉的張力值下降。

1.3 數(shù)據(jù)收集

本文數(shù)據(jù)利用我院樣本收集系統(tǒng)收集,采用分類篩選、隨機抽取的原則進(jìn)行。首先在所有數(shù)據(jù)集中以“合并癥”作為篩選條件,以此輸入新生兒低血壓、臍帶異常、感染、窘迫,隨機從中抽取研究的病例數(shù)。所有患兒分別于入院24h內(nèi)抽取2mL靜脈血置于兒童末梢采血試管(河北康衛(wèi)仕醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn),規(guī)格5mL,包裝100支/盒)中,及時分離血清,并在2～3h內(nèi)測定實驗室指標(biāo)。使用國際臨床化學(xué)聯(lián)合會(International Federation of Clinical Chemistry,IFCC)推薦法檢測ALT、GOT,采用型號為雅培CI16200儀器檢測患兒膽汁酸、堿性磷酸酶、總膽紅素、C反應(yīng)蛋白等,所有試劑、標(biāo)準(zhǔn)品由北京世紀(jì)沃德生物科技提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

交互作用分析中,相乘模型將總膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶與二者乘積項同時納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行驗證,相加模型采用Delta法,使用相乘和相加交互作用分析評估新生兒入院24h總膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶與新生兒高膽紅素血癥是否存在關(guān)聯(lián);建立完整的多變量模型,通過交叉乘積項檢驗交互作用,引入Andersson等[9]編制的Excel表,計算指標(biāo)相對超危險度比(relative excess risk due to interaction,RERI)、交互作用指數(shù)(synergyindex,S)、歸因比(attributable proportion,AP)、純因子間歸因交互效應(yīng)百分率(attributable risk percent,AP%)。雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒各項指標(biāo)比較

高膽紅素血癥組新生兒感染、胎兒窘迫比例較高,谷草轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白、堿性磷酸酶、總膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平較高,直接膽紅素水平較低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2/t值介于5.904～120.928之間,P<0.05),見表1和表2。

表1 兩組新生兒一般情況比較 [n(%)]

表2 兩組新生兒實驗室指標(biāo)比較

2.2 Logistic回歸分析影響新生兒高膽紅素血癥發(fā)病的因素

將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析中,變量賦值見表3。以堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、C反應(yīng)蛋白、新生兒感染、胎兒窘迫建立新生兒高膽紅素血癥發(fā)病預(yù)測模型一,在預(yù)測模型一的基礎(chǔ)上加入總膽汁酸與谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶建立新生兒高膽紅素血癥發(fā)病預(yù)測模型二。模型二結(jié)果顯示,高水平堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白、總膽汁酸與谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶,低水平直接膽紅素,以及新生兒感染、胎兒窘迫均為影響新生兒高膽紅素血癥發(fā)病的危險因素(OR值介于1.364～1.964之間,P<0.05),見表4。對預(yù)測模型一、二進(jìn)行Hosmer-Lemeshow檢驗,均提示擬合優(yōu)度良好(χ2值分別為1.514、1.236,P>0.05),見表5。

表3 變量賦值表

表4 多因素Logistic回歸分析影響新生兒高膽紅素血癥發(fā)病的因素

表5 預(yù)測模型的Hosmer-Lemeshow檢驗

2.3 閾值分析

建立平滑擬合曲線后發(fā)現(xiàn),新生兒高膽紅素血癥發(fā)病概率與總膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平均呈正相關(guān),但二者之間并非簡單的線性關(guān)系,見圖1。閾值效應(yīng)分析結(jié)果顯示,高膽紅素血癥發(fā)病上升的折點分別為總膽汁酸10.22μmol/L和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶31.54U/L。當(dāng)總膽汁酸水平小于10.22μmol/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平小于31.54U/L時,總膽汁酸與谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平對于新生兒高膽紅素血癥發(fā)病無影響[OR=1.000,95%CI(0.812～1.898),P=0.226];但當(dāng)總膽汁酸水平大于10.22μmol/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平大于31.54U/L時,患兒發(fā)病隨之升高[OR=1.564,95%CI(1.264～1.965),P<0.001]。

圖1 總膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶與新生兒高膽紅素血癥發(fā)病關(guān)系的平滑擬合曲線

2.4 總膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的交互作用分析

多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示,高總膽汁酸、高谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及二者同時存在時新生兒高膽紅素血癥發(fā)病的OR值及95%CI分別1.965(1.129～2.297)、2.361(1.569～3.265)、4.958(1.496～5.295),聯(lián)合OR值大于二者相加,高總膽汁酸、高谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶具有一定的相加交互作用,見表6。

表6 總膽汁酸和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的相加交互作用分析

總膽汁酸和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的相乘交互作用分析中,多因素分析結(jié)果顯示,高總膽汁酸、高谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同時存在的效應(yīng)為兩因素單獨存在效應(yīng)之和的3.95倍,由二者的交互作用引起歸因交互作用為2.96,總膽汁酸和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同時存在時對新生兒高膽紅素血癥發(fā)病的危險有一定的交互作用,有49.68%是由于二者的相加交互作用引起,有50.32%是由二者的相乘交互作用引起,見表7。

表7 總膽汁酸和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的相乘交互作用分析

3 討論

3.1 總膽汁酸和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的研究意義

目前我國因高膽紅素血癥而住院的新生兒占比約為29.1%,患兒由于膽紅素生成過多,出現(xiàn)皮膚、鞏膜或其他器官持續(xù)性病癥[10]。另外,患兒機體內(nèi)部的某些實驗室指標(biāo)常常發(fā)生一系列的異常,可能是由于代謝狀況發(fā)生變化導(dǎo)致[11]?？偰懼岷凸劝滨＾D(zhuǎn)肽酶作為醫(yī)學(xué)實驗室的常見指標(biāo),最有可能導(dǎo)致膽紅素代謝紊亂,對新生兒高膽紅素血癥發(fā)病有著重要的影響。

總膽汁酸是膽汁中的主要成分,它在其合成與排泄過程中起到重要的調(diào)節(jié)作用。研究發(fā)現(xiàn),總膽汁酸在新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病中起到了重要的影響[12]。首先,總膽汁酸的合成和排泄過程受到了新生兒肝臟發(fā)育的影響,肝臟功能不完全成熟導(dǎo)致了總膽汁酸的代謝異常。其次,在新生兒中,腸道對總膽汁酸的再吸收能力較強,這也增加了總膽汁酸在體內(nèi)的積累。因此,總膽汁酸的異常代謝與新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病密切相關(guān)。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶是一種重要的酶類,參與了膽紅素的解毒和排泄過程,對膽紅素代謝起到了關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用[13]。研究表明,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平變化,可能由于肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力改變所致[14]。也有研究表明,總膽汁酸水平變化是由于肝臟攝取和吸收營養(yǎng)物質(zhì)的能力變化所致[15]。

3.2 總膽汁酸和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶對新生兒高膽紅素血癥的聯(lián)合影響

總膽汁酸和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶在新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病中,存在著明顯的交互作用?？偰懼岬漠惓４x能夠抑制谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的活性,使得膽紅素的解毒和排泄功能降低。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的活性下降也會影響到總膽汁酸的合成和排泄過程,使得總膽汁酸在體內(nèi)的積累增加。研究表明,新生兒高膽紅素血癥肝細(xì)胞攝取狀態(tài)發(fā)生異常,且總膽汁酸和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平均發(fā)生一定變化,對健康狀況存在一定的影響[16]。也有研究表明,總膽汁酸和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平變化會導(dǎo)致肝膽系統(tǒng)細(xì)胞代謝水平持續(xù)性變化,從而影響患者的代謝狀況,加速高膽紅素血癥的發(fā)病[11]。

本研究發(fā)現(xiàn),高水平堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白、總膽汁酸與谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶,低水平直接膽紅素,以及新生兒感染、胎兒窘迫均為影響新生兒高膽紅素血癥發(fā)病的危險因素?？偰懼崴娇梢苑从掣闻K排泄好壞的程度,新生兒入院24h后,總膽汁酸水平異常可能是由于肝細(xì)胞發(fā)生病變,也可能是肝內(nèi)外膽管阻塞而引起的膽汁代謝失衡。另外,本研究利用交互作用探究總膽汁酸和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶對新生兒高膽紅素血癥的聯(lián)合影響,有49.68%是由于二者的相加交互作用引起,有50.32%是由二者的相乘交互作用引起。此間證實總膽汁酸的增高可能引起谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的增高,進(jìn)而使得新生兒的膽紅素水平升高,目前尚未發(fā)現(xiàn)交互機制的研究報道[17]。筆者猜測,新生兒的肝臟代謝系統(tǒng)失衡,與其發(fā)生交互作用的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶分泌水平隨之改變,促使肝臟細(xì)胞合成受阻,膽紅素進(jìn)一步積聚,當(dāng)其超過某一閾值時導(dǎo)致高膽紅素血癥的發(fā)病[18]。高膽紅素血癥患兒發(fā)病的影響機制和總膽汁酸與谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的交互作用密切相關(guān),由于體內(nèi)生理指標(biāo)的持續(xù)性變化,患兒肝臟相關(guān)的實驗室指標(biāo)變化及免疫因素的影響加深,導(dǎo)致肝細(xì)胞活力下降,炎癥因子堆積,臨床多出現(xiàn)黃疸的發(fā)生[19]。本研究的局限性在于,數(shù)據(jù)來源單一,結(jié)論外推可能受限;研究資料收集時間跨度較大,存在一定的選擇偏倚與回憶偏倚。

綜上所述,總膽汁酸與谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶對新生兒高膽紅素血癥發(fā)病具有交互作用,臨床治療中需監(jiān)測患兒總膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶相關(guān)生理水平,保障新生兒健康。