哪些因素影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)

■張順 馬汾君 張河堅(jiān)（同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院）

術(shù)后系統(tǒng)、連續(xù)地進(jìn)行功能鍛煉，是關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要基礎(chǔ)。既往有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大概1/3—2/3 的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者沒(méi)有堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉。

自我效能可以理解成人們對(duì)自身能否成功完成某項(xiàng)任務(wù)或達(dá)成某一行為目標(biāo)所持有的信念，具有調(diào)控個(gè)人行為方式的作用，影響著人們對(duì)行為方式的選擇、實(shí)際努力程度及行為的堅(jiān)持性等。

自我效能與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）康復(fù)鍛煉行為之間存在著一定相關(guān)性，TKA 術(shù)后患者的自我效能直接或間接影響其肢體康復(fù)效果，通過(guò)增強(qiáng)自我效能，能夠使患者堅(jiān)持鍛煉，提升關(guān)節(jié)康復(fù)效果。

什么是TKA

TKA 實(shí)質(zhì)上就是運(yùn)用人工生物材料去置換膝關(guān)節(jié)發(fā)生病變的軟骨與骨，切除掉前期發(fā)生磨損、破壞的關(guān)節(jié)面，利用新的人工材料將其取而代之。故而，在臨床上TKA 又被叫作膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，通過(guò)置換病變的全膝關(guān)節(jié)，能夠在較短時(shí)間內(nèi)有效重建下肢力線，誘導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)力線的變化。膝內(nèi)翻與膝外翻均是下肢力線異常的外在表現(xiàn)，通過(guò)采用膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，能夠順利重建正常的下肢力線，恢復(fù)軟組織平衡狀態(tài)，使人體膝關(guān)節(jié)在置換治療后相對(duì)穩(wěn)定。

TKA 術(shù)后患者自我效能的現(xiàn)狀分析

站在某個(gè)角度分析，自我效能對(duì)個(gè)體的行為方式、習(xí)慣養(yǎng)成等起到?jīng)Q定性作用，影響著患者行為的選擇及堅(jiān)持程度。鍛煉自我效能，實(shí)質(zhì)上就是功能鍛煉領(lǐng)域?qū)ν怏w現(xiàn)出自我效能感的主要形式。TKA 術(shù)后患者的功能康復(fù)訓(xùn)練自我效能主要由軀體鍛煉及應(yīng)對(duì)自我效能兩大部分構(gòu)成，前者對(duì)外呈現(xiàn)出的是病患對(duì)本體完成伸腿、抬腿、屈腿、站立位以及行走過(guò)程的主觀自信程度；后者通常是指人們處于情緒消沉、乏累等富有挑戰(zhàn)性的情景下對(duì)自身能夠堅(jiān)持完成功能康復(fù)鍛煉的自信心。

TKA 術(shù)后患者康復(fù)鍛煉自我效能的影響因素

1.年齡

既往有研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡患者接受TKA 治療后，術(shù)后的康復(fù)鍛煉自我效能水平有差異，數(shù)據(jù)差異達(dá)到了顯著性水平。經(jīng)過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，80 歲患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉自我效能水平最低，這預(yù)示著年齡是影響TKA 術(shù)后患者鍛煉自我效能水平的主要因素之一，和國(guó)外部分學(xué)者提出的觀點(diǎn)相契合。這可能與以下兩點(diǎn)主觀原因有關(guān)：一是患者自身的行動(dòng)能力普遍較差，二是患者自身及其親友擔(dān)憂他們肢體康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)摔傷、跌倒等意外事件，進(jìn)而很少進(jìn)行或不參與功能鍛煉項(xiàng)目。

現(xiàn)如今，我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程不斷推進(jìn)，一個(gè)老年TKA 患者可能合并糖尿病、高血脂、冠心病等諸多基礎(chǔ)病，很多伴發(fā)疾病也會(huì)影響其面對(duì)疾病的態(tài)度和自信心，進(jìn)而導(dǎo)致這類(lèi)群體的自我效能水平降低。

2.經(jīng)濟(jì)條件

不同經(jīng)濟(jì)收入水平的TKA 術(shù)后患者康復(fù)鍛煉自我效能水平參差不齊，綜合分析后，發(fā)現(xiàn)個(gè)體鍛煉自我效能水平高低和其經(jīng)濟(jì)收入之間存在著正相關(guān)性，這一點(diǎn)國(guó)內(nèi)學(xué)者數(shù)年前就曾報(bào)道過(guò)。

對(duì)以上情況的成因進(jìn)行分析，主要是由于經(jīng)濟(jì)收入較低的患者受限于醫(yī)療費(fèi)用而不能較全面地獲取各項(xiàng)醫(yī)療資源，對(duì)術(shù)后功能康復(fù)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)也知之甚少，以致自我認(rèn)知較低，不能客觀對(duì)待TKA 術(shù)后康復(fù)問(wèn)題，處理自身健康問(wèn)題的自信心與能力不夠。

正因如此，醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)經(jīng)濟(jì)收入偏低的TKA 患者時(shí)，可以免費(fèi)為他們分發(fā)健康宣教資料，并在他們住院期間、復(fù)診環(huán)節(jié)加大TKA 術(shù)后進(jìn)行肢體功能康復(fù)必要性的宣傳力度，傳播正確訓(xùn)練活動(dòng)中涉及的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技術(shù)能力等。

3.鍛煉督促者

自我效能理論融合到實(shí)際中充分強(qiáng)調(diào)了語(yǔ)言說(shuō)服的作用，是影響個(gè)體自我效能形成過(guò)程及水平的一個(gè)主要因素。個(gè)體認(rèn)為重要的人對(duì)自己表示出高度信任時(shí)，有助于協(xié)助他們?cè)谳^長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持自信，更有利于激發(fā)他們努力的熱情和狀態(tài)。

沒(méi)有鍛煉督促者的TKA 術(shù)患者康復(fù)鍛煉自我效能水平低于有鍛煉督促者的患者，提示是否存在鍛煉督促者影響著TKA 術(shù)后病患康復(fù)鍛煉自我效能水平的可能。為此，醫(yī)護(hù)人員要充分認(rèn)識(shí)鍛煉督促者的重要作用，為確?；颊叱鲈汉笥?xùn)練的連續(xù)性、系統(tǒng)性，可以嘗試采用電話問(wèn)詢(xún)或?qū)嵤╇S訪機(jī)制等方式，定期了解患者的鍛煉情況，并對(duì)部分環(huán)節(jié)作出科學(xué)指導(dǎo)。當(dāng)然也可以指導(dǎo)患者家屬監(jiān)督患者，以及指導(dǎo)患者參與功能訓(xùn)練活動(dòng)。

4.鍛煉方法

溝通替代性經(jīng)驗(yàn)影響著個(gè)體自我效能的形成與調(diào)整情況，實(shí)際生活中，當(dāng)人們了解到和自身特征類(lèi)似者的成功經(jīng)驗(yàn)時(shí)，經(jīng)常產(chǎn)生督促、告誡自己的想法，有利于增加自我效能。TKA 術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練中，如果沒(méi)有和他人進(jìn)行溝通，他們的康復(fù)鍛煉自我效能水平普遍低于積極和其他人溝通功能鍛煉方法的患者。

TKA 術(shù)后肢體康復(fù)訓(xùn)練的階段

1.肌力訓(xùn)練

術(shù)后患者從麻醉中蘇醒返回到病房后，護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)示范并指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。

2.關(guān)節(jié)訓(xùn)練

該訓(xùn)練在術(shù)后第1—2 天進(jìn)行，結(jié)合患者實(shí)際情況，在訓(xùn)練肌力的基礎(chǔ)上指導(dǎo)他們進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈，30 秒/次，10 次/小時(shí)；持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，先從10°—20°開(kāi)始，后續(xù)每天可以增加5°—15°，3 分鐘進(jìn)行1 個(gè)往復(fù)，1 小時(shí)/次，每日進(jìn)行2—3 次即可。

3.站立訓(xùn)練

患者在步行器的協(xié)助下坐在床邊，緩慢練習(xí)曲腿及站立能力。

4.行走訓(xùn)練

護(hù)士指導(dǎo)病患正確運(yùn)用步行器站立，循序漸進(jìn)練習(xí)轉(zhuǎn)移重心和行走能力，逐漸實(shí)現(xiàn)步態(tài)協(xié)調(diào)一致。

5.抗負(fù)荷關(guān)節(jié)訓(xùn)練

檢測(cè)到患者下肢肌力高于Ⅲ級(jí)時(shí)進(jìn)行，具體是將阻力施加在踝部，最開(kāi)始時(shí)運(yùn)用0.5 千克沙袋，指導(dǎo)患者做屈膝90°動(dòng)作，端坐在床邊開(kāi)展直腿抬高訓(xùn)練活動(dòng)。