原發(fā)性腎上腺低分化血管肉瘤1例

王康杰 尚攀峰

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科,蘭州 730000)

原發(fā)性腎上腺血管肉瘤(primary adrenal angiosarcoma,PAA)是一種罕見的腎上腺惡性腫瘤,低分化PAA更為少見。患者癥狀并不典型,術(shù)前很難通過實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診,術(shù)后病理檢查可幫助明確診斷。該病惡性程度高,治療以手術(shù)切除為主,但預(yù)后較差。本院2023年6月收治1例低分化PAA,報(bào)道如下。

1 臨床資料

男,61歲,2023年6月15日入院。入院前20余天無明顯誘因右上腹及腰背部間斷性疼痛,發(fā)作時呈強(qiáng)迫體位,不伴有寒戰(zhàn)高熱、惡心嘔吐。入院后速檢生化:Na+128.1 mmol/L(我院正常值137.0～147.0 mmol/L),K+2.76 mmol/L(我院正常值3.50～5.30 mmol/L),予以補(bǔ)鈉、鉀治療。腎素血管緊張素系列(立位):腎素活性17.07 ng·ml-1·h-1(我院正常值0.10～6.56 ng·ml-1·h-1),醛固酮620.00 pg/ml(我院正常值70.00～300.00 pg/ml),醛固酮腎素活性比值3.63(>30提示原發(fā)性醛固酮增多癥,>50具有診斷意義);腎素血管緊張素系列(臥位):腎素活性11.61 ng·ml-1·h-1(我院正常值0.15～2.33 ng·ml-1·h-1),醛固酮395.00 pg/ml(我院正常值30.00～160.00 pg/ml),醛固酮腎素活性比值3.40。24 h血清皮質(zhì)醇分別為:19.20 μg/dl(我院正常值5.00～25.00 μg/dl)(8點(diǎn))、13.00 μg/dl(我院正常值2.50～12.50 μg/dl)(16點(diǎn))和8.76 μg/dl(24點(diǎn),一天中24點(diǎn)血清皮質(zhì)醇含量最低,一般低于16點(diǎn)血清皮質(zhì)醇的一半)。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH):36.20 pg/ml(我院正常值0.00～46.00 pg/ml)。泌尿系CTU:右側(cè)腎上腺區(qū)可見一低密度結(jié)節(jié),大小約25 mm×22 mm×21 mm,結(jié)節(jié)中心可見液性低密度區(qū),周緣呈軟組織密度(圖1A);增強(qiáng)掃描軟組織成分中度強(qiáng)化,軟組織成分平掃CT值約43 Hu,增強(qiáng)三期CT值為50、81、67 Hu(圖1B～D);考慮腎上腺腺癌。左腎體積縮小,腎實(shí)質(zhì)灌注減低。胸片、心電圖及心臟彩超未見明顯異常。既往原發(fā)性高血壓史4年,慢性萎縮性胃炎史,經(jīng)尿道膀胱病變切除術(shù)后10年。綜上,患者原發(fā)性高血壓史,血鉀降低,立臥位醛固酮升高,血清皮質(zhì)醇及ACTH基本正常,影像學(xué)檢查提示右側(cè)腎上腺腺癌可能,術(shù)前初步診斷:腎上腺腫瘤(腺癌多考慮)。2023年6月21日全麻下行經(jīng)后腹膜間隙腹腔鏡右側(cè)腎上腺切除術(shù)。麻醉成功后左側(cè)臥位,調(diào)整手術(shù)床使右腰抬高,常規(guī)消毒鋪單。取右腋后線肋緣下2 cm皮膚切口,鈍性分開肌肉及腰背筋膜,食指擴(kuò)張通道后置入自制氣囊并充氣500 ml擴(kuò)張腹膜后手術(shù)空間。腋后線肋緣下、髂嵴上及腋前線肋緣下分別置入12、10、5 mm trocar,建立腹膜后CO2人工氣腹。腔鏡下觀察腹膜后解剖標(biāo)志,清理腎旁脂肪?？v行切開腎后筋膜,沿腎后方及腰大肌向上游離至腎上極,在其內(nèi)側(cè)找到右側(cè)腎上腺,超聲刀逐步游離腎上腺,可見瘤體位于腎上腺外側(cè)支,直徑約3 cm,未見明顯粘連及周圍組織浸潤。超聲刀逐步游離瘤體及腎上腺,完整切除腫瘤及右側(cè)腎上腺,并將其放入取物袋內(nèi),取出體外。檢查術(shù)野無活動性出血后,清點(diǎn)器械、紗布無誤,由髂嵴上穿刺處引出引流管并絲線固定,拔除其余trocar,分別逐層縫合切口。手術(shù)過程順利,術(shù)中血壓穩(wěn)定,手術(shù)時間165 min,出血10 ml。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),無術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后2 d通氣進(jìn)食,3 d拔除腹膜后引流管,術(shù)區(qū)引流液共55 ml,術(shù)后6 d出院。術(shù)后病理:肉眼見灰黃色不整形腫物組織一塊,大小30 mm×30 mm×25 mm,腫物切面灰白灰黃質(zhì)中;顯微鏡下見腫瘤細(xì)胞大片狀彌漫分布,局灶伴片狀壞死,腫瘤細(xì)胞異型性明顯,核漿比高,可見瘤巨細(xì)胞(圖2);免疫組化染色:Vimentin(+),EMA(-),CKp(-),CD31(+),ERG(-),Fli-1(+),CD34(-),D2-40(-),SATB-2(弱+),Desmin(部分弱+),Calretinin(-),CD56(-),CgA(-),Syn(-),a-inhibin(-),SDHB(+),Melan-A(-),HMB45(-),SOX-10(-),S-100(-),Ki-67增生活躍區(qū)60%+。病理診斷:綜合免疫組化和臨床資料,診斷為:低分化PAA(伴壞死)。術(shù)后建議患者行輔助放化療,患者拒絕。出院3 d患者仍有腹痛,外院復(fù)查CT未見明顯異常,予以對癥治療,療效欠佳,后未規(guī)律復(fù)查,且癥狀進(jìn)行性加重,未行特殊治療,3個月后死亡。

圖1 A.平掃CT右側(cè)腎上腺區(qū)可見一低密度結(jié)節(jié),大小約25 mm×22 mm×21 mm,結(jié)節(jié)中心可見液性低密度區(qū);B～D.增強(qiáng)CT(B.動脈期;C.靜脈期;D.排泄期)示腫塊周緣軟組織呈不均勻中度延遲強(qiáng)化

2 討論

血管肉瘤是一種來源于血管或淋巴管內(nèi)皮具有高度侵襲性的惡性腫瘤,占所有肉瘤<1%,以皮膚血管肉瘤最為常見[1]。PAA較為罕見,文獻(xiàn)多為個案報(bào)告,首例PAA由Kareti等[2]1988年報(bào)道。PAA多為中、高分化腫瘤,低分化PAA更為少見。PAA平均發(fā)病年齡為60歲,男性多發(fā),以無功能性腫瘤為主,無特異性臨床表現(xiàn),主要癥狀為腹痛、消瘦、乏力,極少部分患者同時伴有腎上腺皮質(zhì)增生或腺瘤,表現(xiàn)醛固酮或皮質(zhì)醇增多癥的癥狀[3,4]。本例術(shù)前除腹痛外,還存在高血壓、低鉀、醛固酮增高,易誤診為醛固酮腺瘤。目前,PAA的病因并不明確,長期淋巴水腫、放射治療、家族性血管發(fā)育不良、使用糖皮質(zhì)激素或者接觸氯乙烯及含砷化合物是可能的誘發(fā)因素[5]。

PAA不易診斷,在排除其他部位原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移至腎上腺轉(zhuǎn)后,很難通過術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查確診。一般醛固酮及皮質(zhì)醇等術(shù)前化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。本例患者術(shù)前立臥位腎素、醛固酮升高,醛固酮腎素活性比值基本正常,多考慮繼發(fā)性醛固酮增多癥,這可能與患者左腎萎縮并灌注減低導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常興奮有關(guān)。平掃CT上PAA常呈密度不均的圓形腫塊,體積較大(一般>5 cm),病灶內(nèi)可見出血、壞死及鈣化,增強(qiáng)CT呈不均勻強(qiáng)化。腫塊周緣強(qiáng)化和類似于血管瘤的延遲強(qiáng)化提示血管肉瘤的可能[6]。PAA的CT表現(xiàn)不易與腎上腺皮質(zhì)腺癌等腎上腺惡性腫瘤相鑒別,對于伴有壞死和鈣化的低分化PAA則難度更大。本例術(shù)前CT提示腺癌可能,但最終病理結(jié)果為伴有壞死的低分化PAA。因伴有出血和壞死,PAA在MRI平掃上常顯示信號不均的腫塊,增強(qiáng)MRI腫瘤呈明顯不均勻強(qiáng)化,并且可以在其中檢測到一些長期增強(qiáng)的擴(kuò)張血管。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查對PAA的診斷有限,明確診斷還需依靠術(shù)后病理檢查。肉眼觀察腫瘤呈灰黃色,切面通常呈深紅色或灰黃色,可見出血或壞死區(qū)域,部分病例可見囊性病變。高分化PAA鏡下可見明顯壞死、出血以及由不典型增生的內(nèi)皮細(xì)胞組成的血管網(wǎng)。血管內(nèi)皮細(xì)胞有豐富的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)、增大的細(xì)胞核、突出的核仁和增加的有絲分裂活性,可向血管腔內(nèi)突出或堆積成乳頭。本例為低分化PAA,鏡下可見異型性明顯的腫瘤細(xì)胞,但組織形態(tài)并不典型,缺乏血管肉瘤的特征性表現(xiàn),故更需借助免疫組化進(jìn)行驗(yàn)證。PAA腫瘤細(xì)胞常表達(dá)血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物CD31、CD34、Fli-1、F-VIII、ERG和D2-40等,細(xì)胞角蛋白可呈陽性,Ki-67增殖指數(shù)一般在15%～90%。其中CD31敏感性最高,最可靠,CD34陽性表達(dá)率較差,僅為40%～100%[7]。本例免疫組化CD31和Fli-1呈陽性。鑒別診斷:①腎上腺皮質(zhì)腺瘤:腎上腺良性腫瘤,瘤體一般較小,可分泌皮質(zhì)醇及醛固酮等激素表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀,平掃CT表現(xiàn)為均勻低密度腫塊,強(qiáng)化不明顯。②腎上腺皮質(zhì)癌:源于腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞的惡性腫瘤,其臨床表現(xiàn)因腫瘤大小及分泌激素類型各異,易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),惡性程度高,影像學(xué)和組織病理學(xué)表現(xiàn)與低分化PAA相似,免疫組化Melan-A 和Calretinin陽性可鑒別。③嗜鉻細(xì)胞瘤:起源于腎上腺髓質(zhì),表現(xiàn)為高兒茶酚胺癥狀。增強(qiáng)CT可見明顯強(qiáng)化,當(dāng)其伴有鈣化和壞死時,不易與PAA鑒別,免疫組化Syn、CgA和 S-100常陽性。④轉(zhuǎn)移瘤:轉(zhuǎn)移瘤患者有惡性腫瘤原發(fā)病灶且表現(xiàn)多樣,多為雙側(cè)性,瘤體較大,對內(nèi)皮標(biāo)志物均呈陰性。⑤平滑肌肉瘤:原發(fā)于腎上腺的平滑肌肉瘤罕見,無特異性臨床表現(xiàn),CT上表現(xiàn)為密度不均的分葉狀腫塊,增強(qiáng)CT可呈不均勻延遲強(qiáng)化,病理檢查鏡下可見束狀或漩渦狀排列的長梭形腫瘤細(xì)胞,免疫組化Vimentin、Desmin及SMA呈陽性。

手術(shù)切除是治療PAA的主要手段,必要時除切除腎上腺外,可同時切除患側(cè)腎臟或脾臟。本例術(shù)前考慮腎上腺腺癌,無周圍及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象,遂行腫瘤及同側(cè)腎上腺切除術(shù)。由于PAA惡性程度高,容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,術(shù)后可輔助放療和化療,但這對患者是否有益暫無統(tǒng)一結(jié)論。Noman等[8]認(rèn)為術(shù)后化療和放療的選擇取決于腫瘤大小、轉(zhuǎn)移狀況以及腫瘤是否切除干凈。常用的化療藥物有阿霉素、異環(huán)磷酰胺和紫杉醇等。針對血管生成的血管內(nèi)皮生長因子抑制劑和免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能也有助于該病的治療[9]。PAA發(fā)病機(jī)制可能與8號染色體的MYC基因擴(kuò)增或重排有關(guān),針對該基因的治療或許也是一種可行的思路[10]。PAA惡性程度高,預(yù)后差,5年生存率不超過31%,最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺[11]。本例為低分化PAA,術(shù)后未行放化療輔助治療,3個月后患者死亡,說明惡性程度更高,預(yù)后更差。

綜上,低分化PAA是十分罕見的腎上腺惡性腫瘤,病因不明,且缺乏特異性臨床表現(xiàn),術(shù)前難以診斷,手術(shù)切除是主要治療手段,病理檢查可幫助明確診斷,術(shù)后輔助治療是否有益尚不明確。該病惡性程度高,預(yù)后差,需密切隨訪。