靶盞預(yù)處理技術(shù)在雙鏡聯(lián)合治療完全型鹿角形結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值*

荊 強(qiáng) 劉 凡 劉 榮 張 彬 張旭輝 梁學(xué)志 曹曉明

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科,太原 030000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nehprolithotomy,PCNL)是目前處理腎鹿角形結(jié)石的第一選擇[1],已在多數(shù)二級(jí)醫(yī)院開展,但其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高,尤其是大出血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1%～2%[2],鹿角形結(jié)石PCNL術(shù)中需要輸血的比例達(dá)13.9%,出血的發(fā)生可能影響預(yù)后,甚至危及生命[3]。腎鹿角形結(jié)石在沒有積水的情況下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)更高,往往導(dǎo)致手術(shù)失敗。2019年10月～2021年9月,我們選擇21例完全型鹿角形結(jié)石不合并腎積水患者,先設(shè)計(jì)腎穿刺靶盞,利用輸尿管軟鏡將靶盞內(nèi)結(jié)石擊碎,暴露乳頭穹隆位置,完成靶盞預(yù)處理,再經(jīng)皮對(duì)靶盞穹隆精準(zhǔn)穿刺擴(kuò)張,直視下建立通道,在輸尿管軟鏡和B超雙重監(jiān)視下行經(jīng)皮腎手術(shù),手術(shù)均順利完成,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例,男13例,女8例。年齡27～71(44.1±12.8)歲。臨床表現(xiàn)為腰部不適6例,腰部不適伴發(fā)熱1例,肉眼血尿2例,發(fā)熱2例,其余10例體檢B超發(fā)現(xiàn),無明顯臨床癥狀。CT和靜脈腎盂造影(intravenous pyelogram,IVP)提示完全型鹿角形結(jié)石,無明顯腎盂腎盞擴(kuò)張(圖1)。結(jié)石位于左側(cè)8例,右側(cè)12例,雙側(cè)1例(先處理右側(cè)),結(jié)石密度926～1280(1101±185)HU。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)17例,Ⅲ級(jí)4例。術(shù)前均行血、尿常規(guī),尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,凝血功能,肝、腎功能等化驗(yàn)檢查。根據(jù)《上尿路結(jié)石患者圍手術(shù)期感染控制及抗菌藥物應(yīng)用專家意見》[4],尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性18例術(shù)前預(yù)防性抗生素治療,陽性3例根據(jù)尿培養(yǎng)細(xì)菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗菌藥物1周以上,復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性后手術(shù)。合并糖尿病4例,高血壓6例。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查:A.CT平掃提示左腎結(jié)石填滿腎盂腎盞;B.泌尿系平片提示左腎完全型鹿角形結(jié)石;C.IVP提示左腎盂腎盞充滿結(jié)石,沒有穿刺空間

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):完全型鹿角形結(jié)石(結(jié)石填滿腎盂和所有腎盞)[5],無脊柱側(cè)彎和下肢骨折史,全麻狀態(tài)下能取斜仰臥截石體位。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一醫(yī)療組主刀醫(yī)生聯(lián)合第一助手采用雙人雙鏡操作完成。全身麻醉,斜仰臥截石位,腰部放置墊枕。經(jīng)尿道置入Wolf F8硬性輸尿管鏡至膀胱,見膀胱內(nèi)無結(jié)石及腫瘤,尋及患側(cè)輸尿管口,經(jīng)輸尿管鏡進(jìn)入導(dǎo)絲[巴德醫(yī)療科技(上海)有限公司],置入患側(cè)輸尿管內(nèi),在導(dǎo)絲引導(dǎo)下邊觀察邊進(jìn)鏡,輸尿管中下段未見明顯狹窄,留置導(dǎo)絲退出輸尿管硬鏡,順導(dǎo)絲置入COOK F12/14導(dǎo)引鞘,根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查設(shè)計(jì)腎穿刺靶盞,經(jīng)鞘置入電子輸尿管軟鏡達(dá)腎盂,先利用軟鏡將目標(biāo)盞內(nèi)結(jié)石擊碎,暴露乳頭穹隆位置。在B超和輸尿管軟鏡雙重監(jiān)視下經(jīng)皮對(duì)靶盞穹隆精準(zhǔn)穿刺擴(kuò)張(圖2),直視下建立F18或F20經(jīng)皮腎通道,置入李遜鏡,將鹿角形結(jié)石的腎盂和部分盞內(nèi)結(jié)石粉碎并用生理鹽水將碎石經(jīng)皮腎通道沖出體外。用軟鏡處理李遜鏡難以到達(dá)的腎盞結(jié)石,并從經(jīng)皮腎通道將碎石取出。碎石采用鈥激光(瑞科恩),輸尿管軟鏡使用365 μm光纖(1.4 J,30 Hz),李遜鏡使用550 μm光纖(2.5 J,20 Hz)。雙鏡聯(lián)合檢查結(jié)石殘留情況,常規(guī)留置腎造瘺管和輸尿管雙J管,術(shù)后第1～2天拔尿管,復(fù)查泌尿系平片了解雙J管位置和結(jié)石殘留情況(圖3),根據(jù)出血情況拔除腎造瘺管,術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。復(fù)查影像學(xué)檢查無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤2 mm視為結(jié)石清除。

2 結(jié)果

本組21例手術(shù)均一期順利完成,穿刺靶盞為腎中盞后組盞12例、前組盞3例,上盞4例,下盞2例。手術(shù)時(shí)間85～158(121.8±21.2)min,術(shù)后第2天血紅蛋白降低值(9.38±4.36)g/L,術(shù)后住院時(shí)間3～7(4.4±1.4)d。一期結(jié)石清除率(stone free rate,SFR)85.7%(18/21)。3例結(jié)石殘留:2例結(jié)石位于下盞,輸尿管軟鏡因腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle,IPA)較小無法進(jìn)入,腎穿刺通道因盞頸較窄,張力大無法進(jìn)入腎下盞碎石,其他腎盞無結(jié)石殘留,且下盞結(jié)石未引起梗阻,隨訪6個(gè)月無變化;1例經(jīng)皮腎通道的盞內(nèi)殘留結(jié)石直徑約0.6 cm,術(shù)后2個(gè)月腰痛,復(fù)查泌尿系CT,結(jié)石位于腎盂輸尿管連接處,體外沖擊波碎石和藥物排石治療1個(gè)月,結(jié)石排出。

術(shù)后并發(fā)癥6例(28.6%),其中3例體溫>37 ℃,抗感染治療后2例體溫正常,1例升級(jí)抗生素后體溫正常;1例呼吸困難,床旁胸片提示左側(cè)胸腔積液,保守觀察;1例術(shù)中出血800 ml,術(shù)中、術(shù)后輸濃縮紅細(xì)胞4 U,術(shù)后造瘺管壓迫4天;1例術(shù)區(qū)疼痛,靜脈點(diǎn)滴氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛治療。

3 討論

腎鹿角形結(jié)石依然是泌尿系結(jié)石治療的難點(diǎn),PCNL是鹿角形結(jié)石的第一選擇。由于鹿角形結(jié)石的復(fù)雜性,單一通道往往不能完成碎石取石,多通道PCNL治療復(fù)雜腎結(jié)石一期結(jié)石清除率高,但隨著通道數(shù)的增加,并發(fā)癥增多[6]。班勇等[7]對(duì)4763例腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石行PCNL,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥64例(1.3%),其中Clavien Ⅲ級(jí)28例,Ⅳ級(jí)32例,Ⅴ級(jí)4例。完全型鹿角形結(jié)石一般無腎積水,腎組織與結(jié)石間隙小,在建立工作通道時(shí)常會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)絲不能固定,在擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)絲飄移,損傷腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。為了減少多通道PCNL帶來的術(shù)后并發(fā)癥,蘇博興等[8]報(bào)道使用F4.2針狀腎鏡配合標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療鹿角形結(jié)石,一期結(jié)石清除率79.4%(54/68),總并發(fā)癥發(fā)生率10.3%(7例),其中Clavien Ⅰ級(jí)5例(術(shù)后發(fā)熱2例,使用鎮(zhèn)痛劑3例),Ⅱ級(jí)2例(均為輸血)。

在多期多通道PCNL的基礎(chǔ)上,PCNL聯(lián)合治療處理鹿角形結(jié)石得到更多關(guān)注。早期研究結(jié)果顯示,同期PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡可在不增加額外并發(fā)癥的前提下,提高經(jīng)皮腎穿刺的精準(zhǔn)度,有效減少經(jīng)皮腎通道的數(shù)量,對(duì)于治療復(fù)雜性腎結(jié)石來說是有意義的[9]。Scoffone等[10]提出內(nèi)鏡聯(lián)合腎內(nèi)手術(shù)(endoscopic combined intrarenal surgery,ECIRS)的概念,是指PCNL與輸尿管軟鏡相結(jié)合。ECIRS技術(shù)發(fā)揮PCNL和輸尿管軟鏡的優(yōu)勢(shì),完全清除結(jié)石,減少PCNL可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[11]。輸尿管軟鏡有助于在建立工作通道之前評(píng)估腎盂腎盞系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石大小和位置,在直視下建立經(jīng)皮腎通道,從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的乳頭穿刺。俞蔚文等[12]報(bào)道同期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石117例,一期結(jié)石清除率87.2%(102/117),術(shù)后并發(fā)癥39例(33.3%),均為Clavien Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

PCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵是建立合適的經(jīng)皮腎工作通道,而精準(zhǔn)的定位穿刺是建立通道的前提。完全型鹿角形結(jié)石常不伴腎積水,增加B超分辨腎小盞的難度,加上“J”形導(dǎo)絲因結(jié)石阻擋通常不能進(jìn)入腎盂腎盞,在擴(kuò)張時(shí)極易出現(xiàn)導(dǎo)絲飄移,造成通道丟失,且有極大出血風(fēng)險(xiǎn)。因此,我們根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查,設(shè)計(jì)腎穿刺靶盞,先利用輸尿管軟鏡將目標(biāo)盞內(nèi)結(jié)石擊碎,暴露乳頭穹隆位置,對(duì)靶盞穹隆精準(zhǔn)穿刺擴(kuò)張,直視下建立工作通道(圖2A～C),并且通過軟鏡灌注增加腎積水量,降低B超引導(dǎo)穿刺的困難(圖2D、E)。Hamamoto等[13]報(bào)道輸尿管軟鏡聯(lián)合F18經(jīng)皮腎鏡治療巨大腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%(6/60)。除了經(jīng)皮腎工作通道和軟鏡可互為引流,提高引流效率、降低腎盂內(nèi)壓力外,更重要的是穿刺精準(zhǔn),術(shù)中視野清楚,提高碎石效率。此外,輸尿管軟鏡的應(yīng)用大大減少術(shù)中李遜鏡的擺動(dòng)幅度,減輕腎盞盞頸和腎實(shí)質(zhì)撕脫,降低腎出血的風(fēng)險(xiǎn)。

這種手術(shù)策略的優(yōu)勢(shì)不僅體現(xiàn)在建立工作通道的安全性上,而且能提高一期結(jié)石清除率。劉余慶等[14]報(bào)道輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形結(jié)石一期SFR為76.9%(10/13),黃裕棱等[9]報(bào)道為80.3%(49/61),而本研究為85.7%(18/21)。雙鏡配合對(duì)腎盂腎盞幾乎無死角,僅2例腎下盞IPA角度過小,而腎鏡擺動(dòng)幅度又不足以進(jìn)入腎下盞,出現(xiàn)結(jié)石殘留。

綜上所述,對(duì)于完全型鹿角形結(jié)石,先利用輸尿管軟鏡將目標(biāo)盞內(nèi)結(jié)石擊碎,暴露乳頭穹隆位置,對(duì)靶盞穹隆精準(zhǔn)穿刺擴(kuò)張,直視下建立經(jīng)皮腎工作通道的雙鏡聯(lián)合策略可獲得較高的一期SFR和較低的并發(fā)癥發(fā)生率,具有良好的療效和安全性。