Rotarex機械血栓切除系統(tǒng)聯(lián)合藥物涂層球囊治療股腘動脈支架內(nèi)再狹窄*

丁 潔 李天潤 莊金滿 欒景源 王昌明 劉啟佳 趙世錄 楊廣鑫 趙彥清

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科,北京 100191)

支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis,ISR)是影響下肢動脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療效果的嚴重并發(fā)癥,其中股腘動脈支架是最棘手的問題,全世界每年>400 000支架植入股腘動脈,其中30%～40%在2～3年內(nèi)會出現(xiàn)ISR[1]。在預(yù)防ISR的同時,更好地處理已發(fā)生的ISR也是研究的重點與難點。目前主要采用再次球囊擴張或支架植入治療股腘動脈ISR,但術(shù)后再狹窄風(fēng)險仍然較高。近年來,動脈血管腔內(nèi)減容和藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)的使用越來越多,采用Rotarex機械血栓切除系統(tǒng)行腔內(nèi)減容聯(lián)合DCB擴張狹窄動脈是一種新型的解決股腘動脈ISR方法。2020年3月～2022年3月,我們對北京大學(xué)第三醫(yī)院53例股腘動脈支架植入術(shù)后ISR患者采用Rotarex機械血栓切除和DCB擴張治療,現(xiàn)對此進行回顧性分析,探討其有效性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組53例,男32例,女21例。年齡56～91歲,(70.8±8.8)歲。有長期吸煙史19例。合并高血壓44例,糖尿病32例,冠心病13例,高脂血癥5例,腦梗死15例。覆膜支架9例,裸支架44例。術(shù)后3個月～3年(中位時間18個月)出現(xiàn)下肢間歇性跛行、疼痛麻木、皮溫減低等下肢缺血癥狀,Rutherford分級[2]2級缺血4例(跛行距離200～500 m),3級缺血34例(跛行距離<200 m),4級缺血12例(靜息痛),5級缺血3例(小潰瘍)。踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)0.12～0.44,0.33±0.06。術(shù)前均行下肢CTA檢查,提示ISR,狹窄或閉塞管腔內(nèi)為低密度灶,考慮血栓成分為主。累及股淺動脈28例,腘動脈12例,同時累及股淺及腘動脈13例。根據(jù)股腘動脈ISR血管造影的Tosaka分級[3],Ⅰ級3例(局灶性病變,長度≤50 mm),Ⅱ級5例(彌漫性病變,長度>50 mm),Ⅲ級45例(完全閉塞)。術(shù)前診斷“下肢動脈硬化閉塞癥(支架內(nèi)再狹窄)”。

納入標準:下肢動脈支架植入術(shù)后存在下肢間歇性跛行、疼痛麻木、皮溫減低等下肢缺血臨床表現(xiàn),下肢動脈超聲或CTA證實ISR。

排除標準:全身情況較差無法耐受手術(shù);合并惡性腫瘤,預(yù)期生存期<1年;有抗凝禁忌,如活動性出血性疾病;存在全身感染或局部嚴重感染。

1.2 手術(shù)方法

至少術(shù)前3天給予阿司匹林腸溶片100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)抗血小板藥物治療。根據(jù)病變位置選擇同側(cè)或?qū)?cè)股動脈入路,必要時選擇右側(cè)肱動脈入路。Seldinger法穿刺成功后置入4F/5F血管鞘(泰爾茂,中國),置入4F豬尾導(dǎo)管(Cordis,美國)于髂總動脈分叉上行雙下肢動脈造影,進一步明確病變位置及長度。導(dǎo)絲導(dǎo)管配合達靶血管病變近端后換入8F 65 cm長鞘(泰爾茂,中國)。結(jié)合患者體重給予3000或4000 U肝素行全身肝素化,術(shù)中每間隔1小時補充1000 U。使用V18導(dǎo)絲(Boston Scientific,美國)或Treasure 12導(dǎo)絲(Asahi,日本)配合4F椎動脈或支持導(dǎo)管通過閉塞病變段。若導(dǎo)絲導(dǎo)管通過病變較輕松,則考慮病變管腔內(nèi)血栓成分較多。在病變遠端造影證實為真腔后,更換Rotarex機械血栓切除系統(tǒng)(Straub公司,瑞士)自帶導(dǎo)絲(0.018 in,1 in=2.54 cm),根據(jù)病變部位動脈直徑選擇8F或6F 110 cm Rotarex導(dǎo)管至病變上端準備旋切。連接引流袋及主機,啟動電源,助手固定導(dǎo)絲,透視下術(shù)者沿導(dǎo)絲由近至遠緩慢推動導(dǎo)管進行支架內(nèi)血栓旋切,根據(jù)導(dǎo)管的震動、聲音和導(dǎo)絲溫度及時調(diào)整導(dǎo)管前進和后退的速度。為達到充分減容,此操作可重復(fù)2～3次,保留導(dǎo)絲,退出Rotarex導(dǎo)管,即刻使用肝素鹽水反復(fù)沖洗Rotarex管路預(yù)防堵塞。經(jīng)鞘管造影評估減容效果,如有殘余狹窄可考慮存在內(nèi)膜增生。先用與管腔直徑同等的普通球囊擴張,再次造影顯示殘余狹窄<30%或無限制性夾層,再使用同等直徑的DCB(先瑞達,中國)對病變區(qū)進行擴張,時長1～3 min。如果殘余狹窄>30%或存在限制性夾層,則置入直徑4或5 mm自膨式裸支架(百多力,中國)覆蓋病變。術(shù)中如有血栓脫落至膝下動脈,可選擇6F外周血栓抽吸導(dǎo)管(AcoStream,先瑞達,中國)吸栓、置管溶栓或者球囊擴張成形。股動脈穿刺點以縫合器(雅培,美國)縫合,如術(shù)前評估穿刺點附近鈣化明顯,則選擇7F封堵器(Cordis,美國)封堵。

術(shù)后當日肝素抗凝24 h,控制活化部分凝血活酶時間為70～90 s,其后口服阿司匹林腸溶片100 mg/d和利伐沙班10 mg/d至少6個月,之后口服阿司匹林腸溶片100 mg/d長期維持。積極控制基礎(chǔ)疾病,監(jiān)控血壓、血脂、血糖等,戒煙,適當運動。

1.3 隨訪方法

隨訪時間至少12個月。癥狀:間歇性跛行距離,是否存在靜息痛,有無潰瘍、肢體遠端壞疽等;體征:動脈搏動,皮溫,皮色,感覺運動功能;術(shù)后3、6及12個月行下肢動脈超聲檢查,如提示“支架管腔內(nèi)無異?；芈?CDFI血流信號通暢”,證明管腔通暢,反之不通。記錄術(shù)后再狹窄、再手術(shù)、有無截肢及死亡等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組53例均經(jīng)下肢CTA及術(shù)中造影明確為ISR,病變長度40～210 mm,(108.7±50.9) mm。股腘動脈支架內(nèi)完全閉塞20例,單純股淺動脈支架內(nèi)狹窄25例(圖1),單純腘動脈支架內(nèi)完全閉塞8例(圖2),全部成功行Rotarex機械血栓切除和DCB擴張,無動脈破裂或穿孔。3例術(shù)后即刻造影提示支架內(nèi)殘余血栓,留置溶栓導(dǎo)管溶栓治療1～3天,復(fù)查造影顯示血流通暢。5例造影顯示膝下動脈栓塞,其中脛腓干動脈開口處3例(圖3),術(shù)中使用外周血栓抽吸導(dǎo)管吸栓后血流通暢,脛后動脈近段閉塞2例,術(shù)中使用直徑2.5及3 mm球囊擴張后血流通暢。3例造影顯示殘余狹窄>30%,術(shù)中置入直徑5 mm自膨式裸支架覆蓋病變。術(shù)后未出現(xiàn)穿刺點相關(guān)并發(fā)癥,無心腦血管意外或死亡。

圖1 A.術(shù)前股淺動脈支架內(nèi)閉塞;B.Rotarex股淺動脈支架內(nèi)行血栓清除;C.股淺動脈藥物涂層球囊擴張

2.2 臨床癥狀改善情況

53例術(shù)后3個月Rutherford分級均較術(shù)前降低,其中4例術(shù)前2級者降為1級;34例術(shù)前3級者均降為2級;12例術(shù)前為4級者均降為3級;3例術(shù)前5級者中,1例潰瘍面積明顯縮小,2例全部愈合,靜息痛消失,跛行距離<200 m。術(shù)后(出院時)ABI 0.84±0.07,較術(shù)前0.33±0.06明顯增加(t=-39.443,P<0.001)。

2.3 隨訪情況

53例均完成3個月隨訪,52例完成6個月隨訪,49例完成12個月隨訪。隨訪時間(12.1±3.8)月。2例再次出現(xiàn)下肢缺血癥狀,分別于術(shù)后第9、10個月再次行球囊擴張治療。隨訪期間死亡4例(1例死于消化道出血,2例死于新冠肺炎,1例不詳)。踝關(guān)節(jié)以遠截肢3例,超聲提示支架內(nèi)血流通暢,膝下動脈流出道欠佳。一期通暢率術(shù)后3個月100%(53/53),術(shù)后6個月92%(48/52),術(shù)后12個月84%(41/49)。12個月免于臨床驅(qū)動的靶血管再干預(yù)率[1]95.9%(47/49)(指在一定時間范圍內(nèi),患者接受介入治療后,在不需要任何臨床干預(yù)的情況下,靶血管保持通暢的比例)。

3 討論

股腘動脈閉塞性疾病的治療目前仍以裸金屬支架植入為主,在解決球囊擴張后管腔彈性回縮、殘留狹窄和限流性夾層等問題的同時,仍有15%～32%發(fā)生ISR[4]。支架植入后其支撐作用可能導(dǎo)致血管內(nèi)中膜分離使血管壁受損,暴露出內(nèi)膜下的膠原和脂核,這些成分可以激活血小板,使其釋放出生長因子等炎癥介質(zhì),這些生長因子和其他炎癥介質(zhì)可以進一步刺激平滑肌和成纖維細胞向損傷區(qū)域移行,并導(dǎo)致再狹窄[5]。發(fā)生ISR后通常采用再次普通球囊經(jīng)皮腔內(nèi)擴張成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)、再次支架植入及DCB擴張成形治療,均有較好的即時療效,但對于下肢動脈,特別是股腘動脈ISR,目前尚有爭論[6]。

以往股腘動脈ISR的主要治療方法是普通球囊擴張成形,但中長期效果并不理想。切割球囊對于原發(fā)股腘動脈病變在理論上具有“使管腔增益、減少血管炎癥和減少新內(nèi)膜形成”的優(yōu)點[7]。但是,Dick等[8]比較切割球囊擴張與普通球囊擴張治療股腘動脈ISR,并沒有顯示出切割球囊的優(yōu)勢,切割球囊6個月再狹窄率為65%(11/17),普通球囊為73%(16/22)(P=0.73),2組6個月ABI(0.83 vs.0.75,P=0.26)和跑步機最大行走能力(117 m vs.103 m,P=0.97)也無顯著差異。DEBATE-ISR研究[9,10]比較藥物洗脫球囊(drug-eluting balloon,DEB)與普通球囊治療股腘動脈ISR的糖尿病患者,術(shù)后1年再狹窄率DEB組[19.5%(8/41)]明顯低于普通球囊組[71.8%(28/39)](P<0.001),但術(shù)后3年2組靶病變血運重建率相近(40% vs.43%,P=0.8)。股腘動脈ISR如需再次置入支架以自膨裸支架、覆膜支架、藥物洗脫支架為主,雖然3種支架都可以應(yīng)用于下肢動脈ISR,但其對再狹窄的影響還沒有完全驗證,并且二次支架植入也增加術(shù)后處理難度,因此大部分學(xué)者都不推薦在股腘動脈ISR中再次置入支架[4]。Rotarex機械血栓旋切聯(lián)合DCB擴張可增加遠期靶動脈通暢率[11,12]。動脈內(nèi)中膜平滑肌細胞增殖是引起ISR的主要原因,所以抑制平滑肌細胞增殖和遷移在一定程度上能減少ISR的發(fā)生[13]。經(jīng)Rotarex管腔減容處理后,如有殘余狹窄即可考慮為內(nèi)膜增生。紫杉醇具有抑制血管新內(nèi)膜生長及減少再狹窄的作用,因此,未來治療股腘動脈ISR的趨勢是減容聯(lián)合DCB,具有以下優(yōu)點,從而提高術(shù)后血管長期通暢率:清除血栓或斑塊相對徹底;明顯增加血管腔容量;抑制內(nèi)膜增生引起的管腔狹窄;減少單純DCB擴張引起的動脈夾層。

我們認為,術(shù)前需詳細詢問病史,如ISR患者于2周左右出現(xiàn)下肢缺血癥狀加重,術(shù)前CTA亦提示閉塞管腔為低密度灶,可考慮急性或亞急性血栓閉塞,術(shù)中導(dǎo)絲導(dǎo)管通過病變較為容易,也可考慮病變管腔血栓成分居多。結(jié)合Rotarex工作原理,使用Rotarex減容可去除血管內(nèi)機化的血栓及散在斑塊,同時通過高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生負壓,利用導(dǎo)管頭端的側(cè)孔將血管腔內(nèi)的栓塞物質(zhì)攪碎并吸出。這樣不僅迅速增大管腔,亦在很大程度上減少遠端栓塞的概率。本組53例并未使用保護傘來預(yù)防遠端栓塞,術(shù)中均未發(fā)生動脈破裂,腘動脈遠端栓塞5例(9.4%),術(shù)中同時處理,無并發(fā)癥發(fā)生。原因考慮為靶血管內(nèi)血栓相對陳舊,減容過程中殘余血栓脫落所致。Liu等[14]報道Rotarex經(jīng)皮機械血栓切除術(shù)治療外周動脈閉塞42例,遠端栓塞和動脈夾層發(fā)生率均為2.4%(1/42)。Rotarex對于新鮮血栓減容效果較好,陳舊血栓通常較為堅硬,可能存在減容不徹底的情況,使殘余血栓向遠端脫落,進而栓塞遠端動脈[15]。

我們使用Rotarex機械血栓旋切的經(jīng)驗:①術(shù)前充分肝素化,術(shù)中緩慢抽吸并勤于沖洗導(dǎo)管,以減少導(dǎo)絲與導(dǎo)管間的阻力,防止導(dǎo)管堵塞;②若操作時設(shè)備發(fā)出異響,考慮可能有動脈鈣化嚴重或支架問題,此時應(yīng)停止操作并繞過病變區(qū)域,降低動脈破裂的風(fēng)險;③當血栓旋切導(dǎo)管通過彎曲病變時,建議操作后逐漸后退,從而減少對病變動脈管壁的損傷,降低動脈穿孔和破裂的風(fēng)險;④在動脈管腔直徑允許的情況下,優(yōu)先選擇大口徑的血栓旋切導(dǎo)管(如8F);⑤完成病變旋切抽吸后,行DCB擴張成形時,可以逐級增壓至工作壓力,從而降低靶動脈遠端栓塞和限流性夾層發(fā)生的風(fēng)險;⑥在旋切過程中如出現(xiàn)心悸、出汗等癥狀,應(yīng)考慮迷走神經(jīng)反射,立即停止操作,監(jiān)測心率、心律、血壓,做好必要的應(yīng)急處理[16];⑦Rotarex由于直徑的限制,不能應(yīng)用于腘動脈以遠的分支,需要結(jié)合其他取栓方法。

本組53例股腘動脈ISR全部使用Rotarex減容聯(lián)合DCB擴張治療,術(shù)后癥狀均得到明顯改善,無死亡或踝以上截肢事件,初步結(jié)果令人滿意。我們認為,Rotarex機械血栓切除系統(tǒng)聯(lián)合DCB治療下肢動脈ISR,尤其是股腘動脈ISR是安全、有效的,是未來治療下肢動脈ISR的趨勢。另外,本研究屬于回顧性研究,無對照組,存在一定局限性,期待進行大樣本量的隨機對照研究。