回收式自體輸血在高出血風險產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用及麻醉護理配合

張盼盼 葉飛 崔曉花

【摘要】 目的 探究回收式自體輸血在高出血風險產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用效果、注意事項和麻醉護理配合，為臨床實施提供參考。方法 回顧式分析南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院2019年11月—2021年8月收治的10例有高出血風險患者產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用回收式自體輸血的效果及結(jié)局。結(jié)果 5例為兇險性前置胎盤，1例為兇險性前置胎盤伴胎盤植入，1例為3次及以上瘢痕子宮雙胎妊娠，2例為兇險性前置胎盤伴胎盤植入且為稀有血型，1例為產(chǎn)后出血，所有病例均無感染等輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，所有患者均痊愈出院。結(jié)論 回收式自體輸血應(yīng)用在高出血風險產(chǎn)科手術(shù)中是安全可靠的，值得推廣和應(yīng)用。精準的術(shù)前評估，產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室充分的術(shù)前準備是回收式自體輸血成功實施的重要保證。

【關(guān)鍵詞】 回收式自體輸血；兇險性前置胎盤；產(chǎn)后出血；產(chǎn)科手術(shù)

文章編號：1672-1721（2024）06-0111-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R457.1；R719

兇險性前置胎盤為既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕部位，常伴有胎盤粘連、胎盤植入等[1]，是引起產(chǎn)科手術(shù)大出血的常見原因之一，異體輸血率高達59.1%[2]。目前，輸血治療依然是搶救產(chǎn)時及產(chǎn)后出血的有效措施。然而，異體輸血風險較高，輸血感染肝炎、艾滋病等病例數(shù)呈上升趨勢，且血源緊張。部分國家自體輸血已占擇期手術(shù)安全輸血方式的80%～90%，在我國開展的例數(shù)較少?；厥帐阶泽w輸血（intraoperative cell salvage，IOCS）又稱自體血回輸，是指用無菌操作技術(shù)將患者在手術(shù)中或創(chuàng)傷后流失在術(shù)野或體腔內(nèi)的血液回收，通過機器過濾、洗滌/不洗滌、濃縮等處理后，再回輸給患者自身[3]，僅限為清潔手術(shù)和非腫瘤手術(shù)。起初，醫(yī)院只將回收式自體輸液技術(shù)運用于婦科大出血手術(shù)中，基本上為異位妊娠，慎用于產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)，顧忌到可能存在的羊水、胎兒紅細胞等污染成分。經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，于2019年下半年允許將IOCS用于有高出血風險的剖宮產(chǎn)術(shù)及產(chǎn)后出血剖腹探查術(shù)中?，F(xiàn)總結(jié)2019年—2021年8月南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院對10例高出血風險患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用回收式自體輸血的情況，將母兒情況、血液回收效果、相關(guān)經(jīng)驗及麻醉配合等內(nèi)容，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年11月—2021年8月南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科手術(shù)術(shù)中應(yīng)運回收式自體輸血技術(shù)的10例產(chǎn)婦作為研究對象，產(chǎn)婦年齡、孕周、生育史、本次手術(shù)時間、麻醉方式等情況見表1。ASA分級均為Ⅲ級。

1.2 方法

本研究采用回顧式分析法收集資料。IOCS操作全程以經(jīng)過專業(yè)培訓的麻醉護士為主、麻醉醫(yī)師為督導的模式開展。

1.2.1 麻醉前準備

1.2.2 氣管插管全麻準備

準備麻醉的藥品及物品。藥品包括20 μg/mL瑞芬太尼，10 mg/mL丙泊酚，100 mg/2 mL氯化琥珀膽堿，10 μg/mL舒芬太尼，1 mg/mL順式阿曲庫銨，2 mg/mL咪達唑侖，含25 U/mL的肝素鹽溶液。物品包括合適型號的氣管導管，經(jīng)過檢查亮度的喉鏡片和光棒，聽診器，吸引設(shè)備，固定氣道用的膠布，光棒已插入氣管導管并塑形，準備動靜脈置管裝置及壓力傳感器。若需要監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），則準備2套傳感器。由麻醉醫(yī)生和麻醉護士一同完成，雙人確認無誤并確保完善。

準備麻醉機：連接管道，檢查呼吸機是否漏氣；調(diào)節(jié)參數(shù)及呼吸機模式，使設(shè)備處于備用狀態(tài)。一般由麻醉醫(yī)生獨立完成。

1.2.3 患者準備

患者入室后簽署麻醉同意書及自體輸血同意書，連接心電監(jiān)護，在準備穿刺橈動脈的一側(cè)接指脈氧，進行無創(chuàng)血壓檢測，調(diào)整無創(chuàng)血壓監(jiān)測測量間隔時間為“手動”，以防術(shù)中有創(chuàng)堵塞或其他情況的發(fā)生。為患者進行Allen試驗，穿刺者用雙手大拇指分別按壓患者的橈動脈和尺動脈，監(jiān)護儀上的SPO2呈一直線，松開尺動脈，監(jiān)護儀上的SPO2恢復之前的波形且<5 s，則Allen試驗陰性，可以在此側(cè)穿刺；若為陽性，則需要換另一側(cè)重復上述動作。手術(shù)室護士為患者開放2路外周靜脈且避開橈動脈穿刺部位。麻醉護士準備局麻下行橈動脈穿刺置管術(shù)，麻醉醫(yī)生準備中心靜脈穿刺置管術(shù)。有創(chuàng)置管需確認固定完好并貼上標簽，連接有創(chuàng)監(jiān)護并調(diào)零。

1.2.4 IOCS準備

南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院使用費森尤斯卡比股份有限公司（型號為9005401）的自體血液回收機。IOCS耗材包括ATS吸管、ATS120儲血管和AT1自身輸血套件（國械注進20163454281），3 000 mL/袋、質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液1袋，500 mL質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液加肝素鈉注射液2支（50 U/mL）并做好標記以防止差錯事故的發(fā)生，一次性吸引管1根。打開ATS儲血管，放置在血液回收機的架子上；打開ATS吸管，將ATS吸管以無菌方式遞給器械護士。ATS吸管分為2端，一端吸引產(chǎn)婦的血液，一端分叉為“Y”形，器械護士將“Y”形分叉帶針的一頭給臺下操作的麻醉護士，帶針的一頭連接50 U/mL的肝素鈉鹽溶液，另一頭連接ATS儲血管的藍色接頭（3個中的任意1個），并用50 mL空針抽取50 U/mL的肝素鈉鹽溶液從白色接口處濕潤ATS儲血管，注意無菌操作。打開一次性吸引管，并與ATS儲血管黃色接頭連接，注意無菌。巡回護士準備3組負壓吸引裝置，一組吸引羊水，一組給新生兒，一組連接已接在ATS儲血管上的一次性吸引管。一般中心負壓在手術(shù)室里面即患者左側(cè)放置新生兒輻射臺位置，IOCS操作在患者右側(cè)，距中心負壓相對較遠，一般需要2個一次性吸引管，且吸引管不直接連接中心負壓。因為ATS儲血管容量較小，防止出血過猛，洗滌濃縮紅細胞不及時，血液直接進入中心負壓。

1.2.5 實施流程

直接全身麻醉插管的患者，手術(shù)室護士需在麻醉開始前插尿管，產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪單，一切就緒后開始麻醉，以減少麻醉藥物進入胎盤循環(huán)，對新生兒產(chǎn)生呼吸抑制?？焖夙樞蛘T導插管并固定，待新生兒娩出后，靜脈推注咪達唑侖、舒芬太尼和順式阿曲庫銨，以瑞芬太尼和丙泊酚維持。給藥劑量以麻醉醫(yī)生的口頭醫(yī)囑為準，給藥前需重復并確認。器械護士待確認羊水完全吸引干凈后，用ATS吸管吸引患者血液，開始進行血液回收。準備安裝AT1自身輸血套件，連接各個接頭，確認無打折及夾閉，進行血液洗滌和分離，收集濃縮紅細胞。血液回輸給患者前，準備白細胞過濾器，先用質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液灌注白細胞過濾器，再連接患者自體血。

2 結(jié)果

本次報告10個病例中，孕周小于37周的有6例，新生兒出生體質(zhì)量1.69～4.34 kg，平均（3.35±0.88）kg，新生兒出生1 min、5 min阿普加（Apgar）評分均大于9分。出生后轉(zhuǎn)新生兒重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）觀察的有8例（早產(chǎn)7例，低體質(zhì)量但足月1例）。

10例病例中，1例因產(chǎn)后出血行次全子宮切除術(shù)。10例病例中只有1例臨時決定IOCS，出血量為3 800 mL，自體輸血量為235 mL，回收不完全，其余均提前準備。在提前準備IOCS的病例中，出血量大于3 000 mL的7例，自體輸血量（575.6±36.9）mL。10例病例中9例產(chǎn)婦均為自體輸血聯(lián)合異體輸血。10例病例均無與輸血治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU觀察，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)病房，所有產(chǎn)婦及新生兒均康復出院，無死亡及轉(zhuǎn)院病例。

3 討論

3.1 回收式自體輸血應(yīng)運于產(chǎn)科手術(shù)中的安全性

20世紀70年代，回收式自體輸血被應(yīng)用于整形外科、心血管外科和神經(jīng)外科等，時至今日該技術(shù)已經(jīng)在很多學科得到普遍應(yīng)用[4]。南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院于2015年將IOCS廣泛運用于婦科急診手術(shù)，治療因異位妊娠導致出血性休克的患者。

在產(chǎn)科，有高出血風險的手術(shù)采取IOCS治療逐步得到臨床認可，特別是白細胞濾器（leucocyte depletion filters，LDF）的聯(lián)合應(yīng)用，提高了IOCS的安全性。產(chǎn)科醫(yī)師James Blundell于1818年首次為產(chǎn)婦使用自體血回收技術(shù)。后來考慮到回收血液可能被羊水和胎兒紅細胞污染，進而導致醫(yī)源性羊水栓塞和同種異體免疫反應(yīng)風險，產(chǎn)科術(shù)中采取自體血回收被列為禁忌證[5]。近年來國內(nèi)外許多研究表明，IOCS技術(shù)應(yīng)用于有高出血風險的產(chǎn)科手術(shù)中的安全性得到證實。周春波等[6]研究結(jié)果顯示，正常分娩的母體血液中也可出現(xiàn)胎兒細胞和羊水等成分。羊水栓塞是一種爆發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，而非單純機械性栓塞，所以羊水栓塞被稱為妊娠期過敏反應(yīng)綜合征。MORIKAWA M等[7]采取IOCS治療50例孕婦，無1例產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞、過敏反應(yīng)等輸血相關(guān)疾病。2000年，WATERS J H等[8]將LDF與血細胞回收機聯(lián)合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，將洗滌前后和LDF過濾后的血液中能夠引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)，如板層小體、鱗狀上皮細胞和胎兒紅細胞等的含量，與母體靜脈血比較，得到的結(jié)果為洗滌后的血液與母體靜脈血的含量、成分基本相似。吳云等[9]也報道了術(shù)中使用自體血液回收，將回收的血液回輸給患者時使用白細胞過濾器，能夠清除羊水和胎兒鱗狀上皮細胞。2014年我國《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》中提到，若剖宮產(chǎn)術(shù)中出血在1 500 mL以上，有條件的醫(yī)院可考慮采用自體血液回輸技術(shù)[10]。綜上所述，回收式自體輸血聯(lián)合白細胞過濾器可安全應(yīng)用于產(chǎn)科有高出血風險的手術(shù)中。

3.2 回收式自體輸血的應(yīng)用及經(jīng)驗總結(jié)

南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院自將IOCS技術(shù)運用到產(chǎn)科手術(shù)中以來，2019年2例，2020年3例，2021年1—8月開展了5例。產(chǎn)科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師已經(jīng)意識到，在產(chǎn)科手術(shù)中，尤其是遇到稀有血型，當血源短缺時，IOCS能為醫(yī)師贏得搶救時間，提高搶救成功率，從而保證母嬰安全。這也在一定程度上增加了臨床醫(yī)生搶救的信心。2019年11月—2021年8月，南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院兇險性前置胎盤共計70例。查閱病例發(fā)現(xiàn)，預(yù)估到術(shù)中出血量較大的病例共29例，有18例可以采用IOCS卻未能實施。翻閱搶救記錄，有12例出血量（1 578.7±235.6）mL，屬于出血量在可控范圍內(nèi)，未使用IOCS技術(shù)，采用同種異體輸血治療。有4例為剖宮產(chǎn)后產(chǎn)后出血，均發(fā)生在晚夜班，搶救人員不充足。有2例手術(shù)時間為2019年，還沒有將IOCS技術(shù)作為搶救手段的意識。隨著時間的推移，IOCS技術(shù)在產(chǎn)科越來越得到認可。產(chǎn)科醫(yī)生對患者進行術(shù)前評估，預(yù)估到術(shù)中出血量較大時，組織院內(nèi)討論及會診時即會提出希望麻醉科準備自體血液回收，配合搶救。隨著二孩、三孩政策的實施，兇險性前置胎盤的發(fā)生率越來越高，產(chǎn)科手術(shù)術(shù)中出血量也越來越多，使本就不富裕的血源更加緊張。IOCS不僅可以充分利用自身血液資源，解決血源不足的問題，還可以減少術(shù)中血液資源的浪費[11]。未來，希望將IOCS技術(shù)應(yīng)運到出血量在可控范圍內(nèi)的兇險性前置胎盤的患者身上。比較手術(shù)前與輸入自體血后患者的血液指標，單純使用自體輸血治療能夠減小異體輸血的感染風險，減少血資源的浪費。

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（編輯：張興亞）