養(yǎng)老機構(gòu)護理員照護壓力性損傷老人體驗的質(zhì)性研究

張玉

【摘要】 目的 從積極心理學(xué)角度出發(fā)，深入挖掘養(yǎng)老機構(gòu)護理員照顧壓力性損傷老人的體驗，為培訓(xùn)知識體系的建立提供指導(dǎo)方向。方法 采用現(xiàn)象學(xué)研究法，選取某養(yǎng)老機構(gòu)照顧失能老人的11名護理員為研究對象，以Colaizzi 7步分析法制定訪談提綱，對訪談內(nèi)容進行編碼、歸納及分析，提煉主題。結(jié)果 對壓力性損傷老人照護共獲取4個照護體驗的主題，分別是物質(zhì)與精神利益、成就與成長、知識匱乏帶來的挫敗感、社會認可度低。結(jié)論 養(yǎng)老機構(gòu)護理員能從失能老人的照顧工作中獲得豐富的照護體驗，增加護理員正向職業(yè)感知，為培訓(xùn)知識體系的建立提供指導(dǎo)方向。

【關(guān)鍵詞】 壓力性損傷；養(yǎng)老機構(gòu)；護理員；照護體驗；質(zhì)性研究

文章編號：1672-1721（2024）06-0024-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473

隨著老齡化社會來臨、人均壽命延長，失能老人數(shù)量不斷增加，養(yǎng)老機構(gòu)面臨巨大的壓力。有研究指出，在老人長期照護中壓力性損傷發(fā)生率為3.0%～38.0%[1]。護理員對壓力性損傷的知識掌握不全面，或在照護過程中造成不必要的損傷，均會導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生[2]。雖然有《養(yǎng)老機構(gòu)預(yù)防壓瘡服務(wù)規(guī)范》，但護理員對壓力性損傷分期、預(yù)防及護理等存在較大誤區(qū)[3]。鑒于老齡化帶來的社會問題，有必要對養(yǎng)老機構(gòu)護理員照護知識的掌握進行深入挖掘，尤其是對于有壓力性損傷的老人及存在高危因素的失能老人照護。本研究以現(xiàn)象學(xué)方法作為理論指導(dǎo)，通過訪問提綱，深入了解護理員的照護工作體驗，為培訓(xùn)知識體系的建立提供指導(dǎo)方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以質(zhì)性研究現(xiàn)象學(xué)的方法作為理論指導(dǎo)。訪談前進行準備工作，包括本次研究目的、方法、意義、知情同意書及訪談時全程需錄音等細節(jié)。向受訪者做好詳細解釋工作，對存在疑慮一并解答。采用目的抽樣法選擇養(yǎng)老機構(gòu)護理員11名，并進行編號（N1—N11），樣本量的確定以資料飽和為原則。訪談對象一般資料見表1。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

納入標準：（1）工齡≥3年，且愿意參與本研究；（2）有良好的溝通和理解能力；（3）照顧過壓力性損傷老人。

排除標準：（1）無相關(guān)照護經(jīng)驗的養(yǎng)老護理員；（2）不愿意參加本研究者。

1.2 方法

根據(jù)本研究的研究人員、研究目的，通過查閱文獻、訪談專家等方法完成提綱。經(jīng)過預(yù)訪談后再次進行修正，最終形成5個訪談問題提綱，具體是：（1）選擇護理員的初衷是什么；（2）在養(yǎng)老院工作中最困難的事情是什么；（3）在照顧有壓力性損傷的老人時有怎樣的感受；（4）在進行照護過程中最想獲得怎樣的幫助；（5）認為這些經(jīng)歷會帶來怎樣的影響。

采用面對面半結(jié)構(gòu)訪談法，保持靈活、開放的態(tài)度，以訪談提綱作為提醒進行訪談。訪談時間、地點均經(jīng)過訪談對象同意，體現(xiàn)方便、保護其隱私的原則。訪談開始前，承諾保護每位訪談對象的隱私，告知訪談對象本次研究的目的、內(nèi)容，簽署知情同意書，訪談需全程錄音，征得同意后方可開始。訪談過程中，盡量不要隨意打斷訪談對象的講述，不可傳遞暗示、干擾性話語。如果訪談對象的回答偏離訪談提綱時，可給予引導(dǎo)。尊重受訪者的態(tài)度與觀點，要對訪談對象的語氣、表情、態(tài)度等做好詳細記錄。訪談時間限定在45～60 min。訪談結(jié)束后由訪談?wù)咴?4 h內(nèi)完成聆聽錄音、轉(zhuǎn)錄工作[4]。轉(zhuǎn)錄訪談錄音時，除需要逐字記錄外，還需關(guān)注訪談對象的笑聲、嘆氣聲等情緒轉(zhuǎn)變的信息。資料整理后與訪談對象進行確認，核實資料的真實性。由2名研究者采用Colaizzi 7步分析法[5]對訪談資料進行反復(fù)聆聽和閱讀、分析、討論，直至信息飽和，最終形成主題。2名研究者意見相左時，請相關(guān)護理專家討論商定。

2 結(jié)果

2.1 主題1——物質(zhì)與精神利益

物質(zhì)獲益主要體現(xiàn)在職業(yè)帶來的收入與獎勵。訪談中部分護理員表示，從事老人的照顧工作可以獲得穩(wěn)定的工資收入。N3，“我文化水平不高，因為平時家里還有孩子要照顧，所以經(jīng)別人介紹干這個護理員，工資雖然不多，但已經(jīng)很好了。”N8，“我這個人不愛走遠，尋思這個工作吧，最起碼工資比較穩(wěn)定?！辈糠肿o理員表示，從事老人的照顧工作在不耽誤照顧自己家庭的同時，還能得到部分獎勵。N1，“之前我自己家里也有老人照顧，后來覺得能幫上忙，就干了這個職業(yè)，工資夠平時花銷了，碰上家庭條件好的，還能有額外的獎金。”

精神獲益主要體現(xiàn)在職業(yè)帶來的情感滿足，來自于護理員與被照顧者之間的情感信任。N7，“我之前照顧了一位老太太1年多，她一開始屁股那有一大塊黑，爛得可深了，后來我經(jīng)常給翻身，加上別的治療，好了，可開心了，覺得就像看護自己的親人一樣（微笑）……很好。”N10，“有個老人，子女想讓他回去，他拉著我的手說在這里比在家里好，最后也沒走，那一會覺得自己可有成就了?！?/p>

2.2 主題2——成就與成長

2.2.1 能力提高帶來的成就感

訪談中，多數(shù)護理員表示在工作和生活中，通過自己工作經(jīng)驗可為自己及家人提供極大幫助。N6，“以前總是覺得有病就治，最近幾年我發(fā)現(xiàn)預(yù)防比治病本身更加重要（嘆氣），很多都是生活習(xí)慣不好。”N9，“我血糖高，以前總愛吃甜食，后來護理了一位糖尿病的老人，才知道血糖高了要控制好（點頭），最起碼我現(xiàn)在就控制我的嘴了（大笑）?！弊o理員學(xué)到的知識、技能還能用到生活中，去幫助別人。N2，“我家鄰居和我歲數(shù)差不多，半年之前因為冠心病住了十幾天的院，后來他老來找我，問我都注意些啥，我覺得這個工作讓我懂得比他們都多?！盢8，“我在村里的那幫老姐妹有問題就給我打電話，血糖高的不能吃啥啊，血脂高的要注意啥呀，問得可多了?！?/p>

2.2.2 個人情感的升華

多數(shù)護理員表示，從事護理員工作后學(xué)會了與老人如何相處，比以前更加耐心，脾氣也和緩了很多，對家人也有所轉(zhuǎn)變。N4，“人都說老人是小孩，有時候真是這樣，你越不讓他干什么，他非得和你對著干，后來就學(xué)會得捋順了，就聽話了。”N5，“之前覺得累，有段時間都不想干了，可是覺得老人沒人照顧很可憐……之前屁股后面有個壓瘡，可深了，你看現(xiàn)在都好了呢，心情也變好了?！弊o理員的工作很辛苦，但也讓他們感受到了人生的百態(tài)，對老人們多了體諒和憐憫，讓工作變得有了溫情，心胸也開闊了。N2，“有時候看到老人們?yōu)榱瞬宦闊┖⒆拥男囊饩陀X得父母之愛是世間最偉大的愛。”N7，“其實，自己也有孩子，覺得孩子在外也不容易，不是不想孝順父母，是現(xiàn)在生活壓力太大，誰也不容易，互相體諒吧（眼眶紅了）?！盢1，“現(xiàn)在看透了很多事，回家后對待自己的家人更好了，以前總發(fā)脾氣，現(xiàn)在也沒有那個勁了，覺得一家人健健康康就很好了，不要要求太多了?！?/p>

2.3 主題3——知識匱乏帶來的挫敗感

本次訪談的護理員以40～55歲的中老年為主體，最高學(xué)歷為高中。調(diào)查顯示，養(yǎng)老機構(gòu)的護理員大多年齡偏大，學(xué)歷偏低，自主學(xué)習(xí)能力不強；養(yǎng)老機構(gòu)準入門檻低，人員專業(yè)化水平參差不齊，外出培訓(xùn)機會少。N11，“學(xué)習(xí)這個東西，我不排斥，尤其是遇到有褥瘡的，搞不清到底是紅輕點還是黑輕點，不知怎么幫忙翻身是對的，手忙腳亂的?！别B(yǎng)老機構(gòu)的人員配置不足，日常工作繁忙。N1，“我們這入住老人相對還多點，但護理人員不穩(wěn)定，總是有的干了覺得累，待兩天就走了，天天都很忙，沒有多余時間去學(xué)習(xí)”。對專業(yè)的知識培訓(xùn)欠缺，造成很多護理員在護理老人的過程中產(chǎn)生挫敗感。N3，“最近有位失能老人還伴有阿爾茨海默病，什么都不會，而且身上的褥瘡……（長嘆一口氣）自己解決不了真是很難受。”2.4 主題4——社會認可度低

養(yǎng)老機構(gòu)護理職業(yè)社會認可度低。有很多護理員認為工作太沒有意義，體現(xiàn)不出自身的價值。N5，“子女覺得在養(yǎng)老院工作，不是光彩的職業(yè)，天天伺候人，還得受人白眼?！盢6，“親戚朋友也對我說過，干點啥不比這個強，天天跟一群老人待在一起，沒意思?！弊o理員社會地位和待遇低，職業(yè)發(fā)展空間窄，成為護理員流失嚴重的主要原因。N9，“他們覺得工資也不高，活也比較累，有時候碰到比較難打發(fā)的老人或子女還要受氣，不能發(fā)泄，很多人就不愿意干了?！盢4，“人家覺得做這份工作不好，看到現(xiàn)在的老人就等于看到自己的將來，天天端屎端尿的，受不了?！?/p>

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)護理員的共性特征

本研究發(fā)現(xiàn)，受訪的養(yǎng)老機構(gòu)護理從業(yè)人員中82.19%為女性，從業(yè)人員存在女多男少、性別失衡的特征，主要與女性角色的家庭分工、職業(yè)優(yōu)勢等有關(guān)。本研究中，養(yǎng)老護理員整體受教育程度不高，初中文化程度護理員最多；年齡偏大，以45～55歲為主；從業(yè)意愿多為期望增加家庭收入或養(yǎng)老儲蓄、時間上不受限制；護理員接收的醫(yī)學(xué)知識多為經(jīng)驗，缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)照護知識，參加培訓(xùn)的途徑有限?？傮w而言，本研究中，養(yǎng)老護理員的年齡偏大、受教育程度普遍不高，導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)人才隊伍總量不足，流失比較嚴重，專業(yè)照護方面知識欠缺嚴重，與崔樹義等[6]、朱夢琦等[7]研究結(jié)果一致。

3.2 物質(zhì)與精神是維持養(yǎng)老機構(gòu)護理員群體穩(wěn)定的首要因素

本研究中，物質(zhì)利益是維系護理員群體的最基本保障。荊曉雷等[8]研究中提到，合理的工資待遇、獎勵制度等能提高護理員的職業(yè)認同，減少人員的流失。精神獲益主要體現(xiàn)在通過養(yǎng)老機構(gòu)相關(guān)培訓(xùn)及護理員之間傳、幫、帶、教的作用[9-10]。工作中照護經(jīng)歷不斷累積，最終形成屬于自己的知識體系，不僅可以在照護方面體現(xiàn)自身優(yōu)勢，提高照顧質(zhì)量，還可以改善工作環(huán)境和流程。張?zhí)镌赖萚11]研究中也提到了照顧經(jīng)驗積累。養(yǎng)老機構(gòu)管理者可加大對護理員的教育培訓(xùn)力度，給予充分的知識回饋，提高其工作滿意度和留職意愿，促進養(yǎng)老護理隊伍的良性發(fā)展[12]。本研究顯示，護理員在照護過程中很容易獲得成就感和幸福感，得到自我價值的肯定。

3.3 培訓(xùn)體系無法滿足養(yǎng)老機構(gòu)護理員的需求

本研究中護理員普遍認為培訓(xùn)過于注重理論的傳授，忽視了專業(yè)技能提升的培訓(xùn)。養(yǎng)老機構(gòu)護理員缺乏系統(tǒng)的知識培訓(xùn)，經(jīng)驗多來自于護理員之間的傳、幫、帶、教，理論的正確與否有待商榷。技能學(xué)習(xí)以面授形式為主，培訓(xùn)方式和內(nèi)容與實踐對接性不強。尤其是養(yǎng)老機構(gòu)面臨老人多樣化、復(fù)雜化的情況，護理員照護老人時因為知識匱乏，不能及時發(fā)現(xiàn)異常情況并處理，當超出自身能力所及時不能及時尋求幫助，在實際照護工作中出現(xiàn)無法解決的難題。比如，考慮到養(yǎng)老機構(gòu)的多位年老體弱者可能出現(xiàn)燙傷、噎食、跌倒、出血等突發(fā)情況，需要及時準確地評估，并增加部分急救措施，以有效應(yīng)對復(fù)雜狀況的發(fā)生。

3.4 以壓瘡培訓(xùn)體系為例進行說明

本研究中訪談的護理員都曾為壓瘡患者進行過照護，但均表示自身對壓瘡的護理及預(yù)防知識掌握水平遠遠不夠。壓瘡培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容應(yīng)包括以下3個學(xué)習(xí)模塊。

評估模塊。評估模塊包括評估對象及部位，包括哪些人群存在高危因素、易發(fā)部位（包括受壓、缺乏脂肪組織保護、骨骼隆突等）。入院當日均需評估，掌握壓瘡風(fēng)險等級評估情況，并在7 d內(nèi)跟進觀察。發(fā)熱期間，應(yīng)在評估分值基礎(chǔ)上提高1個風(fēng)險等級。做好登記管理，對存在壓瘡風(fēng)險的情況需告知相關(guān)人員。

預(yù)防模塊。預(yù)防模塊包括變換體位、輔具保護及清潔、營養(yǎng)支持及健康教育。（1）變換體位。評估后根據(jù)評估結(jié)果進行針對性護理，對臥床老人要做健康宣教。對于能自主活動的老人，要提醒、監(jiān)督及時變換體位。對于不能自主活動的老人，應(yīng)至少2 h翻身1次。觀察老人的皮膚受壓情況，酌情采取必要的預(yù)防措施。對需使用輪椅的老人，變換姿勢時間不超過30 min。（2）輔具保護。當壓瘡風(fēng)險評估為中度高危及以上風(fēng)險時，宜使用輔具，應(yīng)按輔具使用規(guī)定變換體位，浸濕后即時更換。在協(xié)助老人翻身和變換體位時，要保證床鋪整潔、干燥，避免粗暴的拖、拉等動作。（3）營養(yǎng)支持。發(fā)生壓力性損傷的老人需要營養(yǎng)支持。鼓勵老人進食富含蛋白、熱量較高的飲食，多食富含維生素C的新鮮水果和蔬菜，以增強機體和皮膚的抵抗力。（4）健康教育。在照護過程中，應(yīng)向老人和家屬宣傳預(yù)防壓瘡的相關(guān)知識，包括如何幫助翻身、平時加強營養(yǎng)及保持身體的清潔干燥等。

檢查模塊。檢查要體現(xiàn)在生活照料過程中，護理員要有時刻進行檢查的意識。檢查內(nèi)容包括床鋪是否保持干燥、平整、無碎屑，身體各部位皮膚是否保持干燥，使用輔具是否按規(guī)定變換體位、有無潮濕。交接班時，一定要由交接雙方對同一老人進行壓力性損傷的再次評估，確認風(fēng)險等級，并查看預(yù)防措施是否落實。

考慮到護理員年齡較大、學(xué)歷偏低，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識掌握程度參差不齊，在進行教學(xué)時要采用靈活的教學(xué)方法，不僅要多媒體授課，還應(yīng)增加小組討論、案例分析及情景模擬等，增加學(xué)習(xí)趣味性。課件盡可能減少理論性描述，以圖片、漫畫、動畫和操作視頻為主，將專業(yè)化的知識盡量轉(zhuǎn)化為更容易理解的內(nèi)容。心肺復(fù)蘇、翻身及輔助工具使用等教學(xué)以示范為主，并進行課后考核，重點在于提高護理員的動手能力。為滿足當前多元化需要，可在網(wǎng)絡(luò)平臺上設(shè)置課程供護理人員反復(fù)觀看，還可以定期組織討論，交流日常照護工作中遇到的特殊案例。

本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機構(gòu)護理員在照護工作中會產(chǎn)生自我價值的肯定和對職業(yè)的認同，也會因照護中的挫敗感導(dǎo)致負性情緒產(chǎn)生。了解養(yǎng)老機構(gòu)護理員工作時的感受、經(jīng)歷和照護體驗的影響因素，針對護理員文化層次考慮進行分層次培訓(xùn)，開展針對性的專業(yè)知識和技術(shù)培養(yǎng)，從而促進老年人身心健康，促進養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展。

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（編輯：徐亞麗）