住院老年病人皮膚撕裂傷的干預(yù)研究進(jìn)展

管雪純,錢海蘭,景 赟

皮膚撕裂傷(skin tears,ST)是指由機(jī)械力所引起的創(chuàng)傷性傷口,包括去除粘合劑引起的皮膚創(chuàng)傷,其嚴(yán)重程度可能因深度不同而異,但不會(huì)延伸至皮下層[1]。ST是常見(jiàn)的急性傷口,并且比壓力性皮膚損傷和燒傷發(fā)生得更頻繁[2]。近幾年,隨著世界人口老齡化程度加深,老年人口比例迅速增加,預(yù)計(jì)在2035年和2050年全世界60歲及以上老年人將分別占世界總?cè)丝诘?7.8%和21.4%,與此同時(shí),我國(guó)預(yù)計(jì)2035年和2050年的老齡化程度將達(dá)到28.4%和34.6%[3]。日漸嚴(yán)峻的人口老齡化可能會(huì)增加ST的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)槔夏耆说钠つw更加脆弱,皮膚屏障功能變?nèi)?、膠原蛋白和脂肪組織流失、皮脂腺和汗腺活動(dòng)減少、皮膚彈性降低、體溫調(diào)節(jié)能力下降、傷口愈合延遲,這些變化均會(huì)導(dǎo)致老年人的皮膚變薄、變干燥以及抵抗剪切力和摩擦力的能力被削弱,增加皮膚對(duì)ST的易感性[4-5]。若ST未得到有效的預(yù)防和治療,就會(huì)變成慢性復(fù)雜性傷口,進(jìn)一步誘發(fā)炎癥、延長(zhǎng)病人的住院期、增加病人痛苦、影響其生活質(zhì)量[1,6-7]。因此,本文就住院老年病人ST的發(fā)生率和危害、干預(yù)措施及治療措施等進(jìn)行綜述,以期為ST的臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 ST發(fā)生率與危害

ST的發(fā)病率因不同國(guó)家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人人群而異,國(guó)際皮膚撕裂咨詢小組(International Skin Tear Advisory Panel,ISTAP)和一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)均報(bào)告ST的發(fā)病率在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在很大的差異,其中綜合醫(yī)院ST的患病率為3.3%～22.0%[8-9]。目前已有多個(gè)國(guó)家展開對(duì)住院老年病人ST的研究,澳大利亞在2007—2009年進(jìn)行的3項(xiàng)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)86所公立醫(yī)院ST的患病率為8%～11%,ST的患病年齡以≥60歲居多,為醫(yī)院第3大最常見(jiàn)的傷口[10]。日本長(zhǎng)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)中≥65歲老年病人ST的患病率為3.8%～3.9%[11-12];土耳其一項(xiàng)研究報(bào)告住院老年病人ST的患病率為4.1%[5];加拿大一項(xiàng)研究報(bào)告在長(zhǎng)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)中老年病人ST的患病率為14.7%[13];巴西一項(xiàng)研究報(bào)告≥60歲的住院老年病人ST的患病率為17.9%[14];我國(guó)一項(xiàng)多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院內(nèi)≥60歲病人ST的患病率為0.90%[15]。

隨著年齡的增長(zhǎng),ST的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)似乎更大,Chang等[16]發(fā)現(xiàn)80～89歲的病人皮膚撕裂次數(shù)最多,Soh等[17]認(rèn)為年齡增加是ST的重要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子,蔣琪霞等[18]發(fā)現(xiàn)>80歲老年住院病人皮膚損傷的患病率(10.2%)明顯高于71～80歲(6.1%)和60～71歲(3.8%)老年住院病人。ST作為住院老年病人常見(jiàn)的皮膚損傷,無(wú)論是在獲得還是處理傷口時(shí),都會(huì)導(dǎo)致病人疼痛,給病人及其照顧者增添壓力和負(fù)擔(dān),及時(shí)有效的干預(yù)可以降低ST的嚴(yán)重程度,甚至可以預(yù)防ST的發(fā)生[6,19-20]。

2 ST的干預(yù)措施

2.1 皮膚濕潤(rùn)

老年人汗腺和皮脂腺功能的退化會(huì)損害皮膚的水分和脂質(zhì),導(dǎo)致皮膚干燥,使個(gè)體更易發(fā)生ST,潤(rùn)膚劑作為保護(hù)皮膚的物理屏障可以有效防止角質(zhì)層水分流失,增加皮膚的水合作用,從而緩解皮膚干燥。Carville等[21]報(bào)告每天2次對(duì)老年人的四肢涂抹pH中性、無(wú)香料的潤(rùn)膚劑可以使皮膚撕裂的發(fā)生率降低50%。Finch等[22]在一項(xiàng)前瞻性研究中也報(bào)告了每天使用2次天然保濕霜涂抹于皮膚可以明顯減少住院老年病人ST的發(fā)生率。Mornane等[23]報(bào)告雖然每天2次涂抹潤(rùn)膚劑對(duì)ST的總體發(fā)病率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)影響,但該行為提高了老年病人對(duì)ST的預(yù)防意識(shí)、減少了ST的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。保濕霜作為一種低成本的干預(yù)措施,不僅可以給病人減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還有改善護(hù)理結(jié)局的可能[20]。因此,定期的皮膚保濕護(hù)理對(duì)促進(jìn)病人整體皮膚健康、減少皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要,應(yīng)被視為預(yù)防皮膚脆弱病人發(fā)生ST的關(guān)鍵護(hù)理措施之一。

2.2 減少摩擦力

摩擦力和剪切力很容易導(dǎo)致老年人本就脆弱的皮膚發(fā)生撕裂,給予皮膚適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)以及提供安全的環(huán)境可以有效預(yù)防ST發(fā)生。在護(hù)理皮膚脆弱的老年病人時(shí),可指導(dǎo)其修剪指甲、不佩戴珠寶首飾、移走任何存在潛在危險(xiǎn)的設(shè)備(如床架和輪椅)以及用適當(dāng)?shù)囊挛锖妥o(hù)具覆蓋脆弱的皮膚[24-25]。在搬運(yùn)或移動(dòng)病人時(shí),應(yīng)掌握恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)技巧,避免摩擦力和剪切力作用于病人導(dǎo)致皮膚撕裂發(fā)生,必要時(shí)可使用升降裝置等輔助設(shè)備[25-26]。病人洗浴后擦拭身體時(shí)應(yīng)選用軟布輕拍皮膚,而不是摩擦皮膚[20,25]。當(dāng)為虛弱的老年病人移除醫(yī)用黏性膠布時(shí),可采取0°或者180°手法,并應(yīng)用凡士林、油劑等粘膠去除劑以減少摩擦力[4,24-25]。郭艷俠等[27]研究發(fā)現(xiàn),在住院病人皮膚撕裂的護(hù)理措施中,穿長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲來(lái)保護(hù)他們的皮膚(21.6%)、使用防護(hù)墊(31.7%)以及采取合適的技巧移動(dòng)病人(39.7%)等措施的落實(shí)率均較低。因此,我國(guó)護(hù)理人員需學(xué)會(huì)靈活運(yùn)用多種護(hù)理措施來(lái)減少老年病人皮膚所受的剪切力和摩擦力,降低其皮膚受損的發(fā)生率。

2.3 充足的營(yíng)養(yǎng)攝入

Munro等[28]研究表明,營(yíng)養(yǎng)不良與皮膚撕裂的發(fā)生率以及多發(fā)性皮膚撕裂之間獨(dú)立相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良由常量和微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏引起,在入院早期識(shí)別有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人并實(shí)施全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)預(yù)防ST至關(guān)重要[4,29]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)延遲病人傷口愈合并增加感染的機(jī)會(huì),對(duì)于已經(jīng)發(fā)展成慢性復(fù)雜性傷口的ST病人來(lái)說(shuō),攝入充足的營(yíng)養(yǎng)和水分有助于維持組織活力、優(yōu)化傷口治療[28,30]。住院老年人面臨著巨大的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),需護(hù)理人員和營(yíng)養(yǎng)師共同協(xié)作來(lái)評(píng)估每個(gè)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,從而制訂出有效的營(yíng)養(yǎng)策略,以監(jiān)測(cè)最符合病人年齡和生理狀況的營(yíng)養(yǎng)和液體攝入量,優(yōu)化其營(yíng)養(yǎng)和水合作用[29]。

2.4 病人自我管理

讓個(gè)體參與到自己的護(hù)理中是任何護(hù)理方案成功的關(guān)鍵,自我護(hù)理可以調(diào)動(dòng)病人的積極性,增加病人的治療參與度[20]。護(hù)士應(yīng)盡可能地鼓勵(lì)病人自我護(hù)理,讓其參與疾病的預(yù)防和決策,老年病人在自我護(hù)理的過(guò)程中,可以將皮膚保濕護(hù)理納入自己的日常生活,根據(jù)自己的喜好及需求選擇合適的潤(rùn)膚產(chǎn)品[25]。此外,還可以從整體角度出發(fā)建立皮膚脆弱病人的自我護(hù)理清單,包括皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)水平、自我保護(hù)意識(shí)等,以激勵(lì)病人落實(shí)自我護(hù)理行為,堅(jiān)持健康監(jiān)測(cè)打卡,改善病人的意識(shí)和行為,進(jìn)而提高其治療依從性[20,24]。

2.5 原發(fā)疾病的治療

土耳其一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)慢性病和ST明顯相關(guān)[5],多種慢性病共存的老年病人需經(jīng)常服用藥物,藥物和疾病對(duì)皮膚的影響導(dǎo)致ST的發(fā)生和發(fā)展。長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇會(huì)抑制膠原蛋白合成,降低皮膚的抗拉度,增加病人對(duì)ST的易感性[4-5,12]?？鼓齽┑氖褂脮?huì)影響病人血流和凝血功能,引起老年性紫癜和瘀斑,進(jìn)而誘發(fā)ST[5-6,12]。Lewin等[31]研究發(fā)現(xiàn),慢性阻塞性肺疾病、糖尿病并發(fā)癥、心肌梗死和惡性淋巴瘤為ST的潛在危險(xiǎn)因素,Rayner等[32]研究發(fā)現(xiàn)患有呼吸系統(tǒng)疾病與ST的發(fā)生密切相關(guān)。蔣琪霞等[18]研究報(bào)告,我國(guó)老年病人慢性病患病率高達(dá)89.9%,其中≥2種慢性病共存的患病率為53.3%,當(dāng)≥2種慢性病共存時(shí),病人皮膚損傷概率(5.7%～12.0%)明顯高于患有1種慢性病(4.7%)或無(wú)慢性病者(2.9%)。因此,護(hù)理工作者對(duì)于長(zhǎng)期用藥的老年慢性病病人應(yīng)密切關(guān)注其原發(fā)疾病,制訂個(gè)性化的皮膚護(hù)理措施,將原發(fā)疾病治療和皮膚護(hù)理相結(jié)合,為住院老年病人提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

2.6 護(hù)士教育與培訓(xùn)

澳大利亞一項(xiàng)研究指出當(dāng)護(hù)士對(duì)ST的教育從20%急劇增加到98%時(shí),醫(yī)院獲得性ST的患病率從10.00%下降到了0.15%[26]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究指出,只有9.1%的病人被實(shí)施ST的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,9項(xiàng)關(guān)于住院病人ST的護(hù)理措施中僅有2項(xiàng)落實(shí)率>50%[33]。ISTAP在37個(gè)國(guó)家進(jìn)行測(cè)試,開發(fā)了皮膚撕裂知識(shí)評(píng)估工具以評(píng)估護(hù)士對(duì)ST知識(shí)的掌握程度[34]。胡蓉等[35]對(duì)此工具進(jìn)行漢化形成了中文版皮膚撕裂傷知識(shí)評(píng)估工具,該評(píng)估工具具有良好的信效度和實(shí)用性,可用于評(píng)估國(guó)內(nèi)護(hù)士對(duì)ST相關(guān)知識(shí)的掌握情況。護(hù)理人員作為照顧病人的主體和健康教育的實(shí)施者,其知識(shí)儲(chǔ)備水平的高低與病人ST的發(fā)生和發(fā)展息息相關(guān)[36]。因此,醫(yī)院應(yīng)制訂合理、完善的ST培訓(xùn)體系,提高護(hù)士的知識(shí)水平和護(hù)理質(zhì)量,加強(qiáng)皮膚撕裂評(píng)估的有效性。

3 ST的治療措施

3.1 傷口清潔

控制出血和清潔傷口是首要的處理措施[24],護(hù)士應(yīng)適當(dāng)給傷口施加壓力并抬高肢體,可輔助使用止血敷料[25]。清潔傷口時(shí)優(yōu)先選用生理鹽水或表面活性清潔劑等溫和溶液,輕輕清除皮瓣上的殘留碎片及血腫并重新調(diào)整皮瓣;若皮膚層撕裂但仍附著,則應(yīng)重新定位皮瓣,用戴著手套的手指、濕潤(rùn)的棉簽或鑷子將皮瓣復(fù)位;若有皮瓣存在但壞死,則需進(jìn)行清創(chuàng),在清創(chuàng)過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)存活皮瓣,使脆弱的皮膚得到保護(hù)[24-25,37]。

3.2 預(yù)防感染

由于ST是急性傷口,在最初可能會(huì)顯示傷口處的炎癥增加,醫(yī)護(hù)人員必須將創(chuàng)傷引起的傷口炎癥與傷口感染區(qū)別開來(lái),傷口感染會(huì)導(dǎo)致疼痛和傷口愈合延遲,增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至危及生命[25,37]。護(hù)士對(duì)于不同嚴(yán)重程度的ST應(yīng)采取分級(jí)護(hù)理措施,若傷口皮瓣缺血、壞死,則需在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行清創(chuàng)和抗感染治療[38],必要時(shí)可根據(jù)病人情況給予破傷風(fēng)免疫毒素注射[25,29]。

3.3 濕潤(rùn)傷口愈合

在傷口愈合過(guò)程中可能會(huì)有滲出液產(chǎn)生,滲出液量取決于組織損傷、組織灌注和感染的程度[39],水分平衡對(duì)促進(jìn)傷口愈合和保護(hù)傷口周圍皮膚免受浸漬至關(guān)重要[25,29,37]。在選擇局部傷口敷料時(shí),應(yīng)考慮滲出液的量和黏度,確保使用的敷料與病人脆弱的皮膚相適應(yīng),以促進(jìn)傷口的濕性愈合[25]。若傷口處有大量滲出液,可選用泡沫、水纖維或藻酸鹽等吸收性敷料來(lái)管理滲出物[29]。ST屬于急性傷口,應(yīng)及時(shí)閉合并遵循14～21 d的急性傷口閉合軌跡。此外,鑒于ST病人通常患有多種復(fù)雜慢性并發(fā)癥,護(hù)士應(yīng)確保所有可能延遲傷口愈合的潛在因素都已得到解決。

3.4 敷料應(yīng)用

應(yīng)用合適的敷料可以節(jié)約護(hù)理人員的時(shí)間并最大限度地減少病人疼痛,ST修復(fù)的目標(biāo)是在不增加感染風(fēng)險(xiǎn)的情況下達(dá)到止血和最佳美容效果[40]。濕潤(rùn)的傷口敷料可以使皮膚維持最佳水分水平,從而促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)愈合、減少傷口污染并提高舒適度[6,40]。老年人皮膚相較于其他人群對(duì)機(jī)械刺激更為敏感,對(duì)外力的抵抗也更為低下[41-42],因此護(hù)士應(yīng)盡量避免使用透明薄膜敷料,以免造成皮膚剝離;在應(yīng)用不透明敷料時(shí),可用箭頭標(biāo)注正確的移除方向,以防反方向牽拉皮膚,給病人造成二次傷害[24,43]。臨床上可選擇用于濕性傷口愈合的水凝膠敷料、海藻酸鹽敷料、泡沫敷料以及硅膠敷料等[19]。

4 小結(jié)

目前,我國(guó)住院老年病人ST的發(fā)生率似乎低于國(guó)外,皮膚撕裂相關(guān)預(yù)防和治療知識(shí)在護(hù)理人員中的知曉率和普及率較低。國(guó)際上普遍認(rèn)為ST的預(yù)防優(yōu)于治療,預(yù)防為ST管理的關(guān)鍵。臨床醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)識(shí)別可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)保持病人皮膚健康并避免皮膚撕裂的發(fā)生。關(guān)注住院老年病人這一群體的皮膚狀況,并采取措施促進(jìn)最佳皮膚健康,對(duì)優(yōu)化其皮膚完整性至關(guān)重要。與此同時(shí),皮膚撕裂的干預(yù)和治療還需多學(xué)科和團(tuán)隊(duì)的合作,為病人提供以人為中心的護(hù)理,降低病人生理和心理痛苦并提高其生活質(zhì)量。