老年結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響因素及護(hù)理干預(yù)策略的研究進(jìn)展

劉曉慧,王秀清,蔡益玲

我國(guó)結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)的發(fā)病率僅次于肺癌、胃癌,位居第3位[1]。《中國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南(2020,北京)》[2]指出結(jié)腸鏡檢查是篩查CRC的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前,結(jié)腸鏡檢查被廣泛用于CRC篩查,成為診斷和治療如結(jié)直腸息肉、炎癥性腸病、結(jié)直腸早期腫瘤等腸道疾病的可靠手段[3]。合格的腸道準(zhǔn)備對(duì)于成功進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查至關(guān)重要。腸道準(zhǔn)備不充分,延長(zhǎng)檢查時(shí)間,會(huì)增加穿孔風(fēng)險(xiǎn),造成病人重復(fù)結(jié)腸鏡檢查而增加痛苦和檢查費(fèi)用,甚至可能導(dǎo)致息肉和腺瘤檢出率降低、結(jié)腸癌及其癌前病變的漏診[4]。隨著我國(guó)人口老齡化程度的加深,老年病人成為結(jié)腸鏡檢查的主要群體,占結(jié)腸鏡檢查總?cè)藬?shù)的67%[5],且逐年呈上升趨勢(shì),但目前老年人腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量不容樂(lè)觀,有研究顯示我國(guó)老年病人腸道準(zhǔn)備失敗率達(dá)34.6%[6],以老年人為研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不良的發(fā)生率高達(dá)64.98%[7],以上數(shù)據(jù)均低于美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)和歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)分別推薦的病人腸道準(zhǔn)備達(dá)標(biāo)率應(yīng)為85%[8]和90%[9]。因此,識(shí)別腸道準(zhǔn)備相關(guān)影響因素對(duì)改善老年結(jié)腸鏡病人的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量具有重要價(jià)值,本文參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)老年結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響因素及提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量護(hù)理干預(yù)策略的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,為老年結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備提供參考依據(jù),提高老年結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

1 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響因素

1.1 病人一般情況

1.1.1 年齡

Mcnabb-Baltar等[10]認(rèn)為年齡每增長(zhǎng)10歲,腸道準(zhǔn)備不足風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)提高1.29倍。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,腸道準(zhǔn)備時(shí)無(wú)論服用何種腸道清潔劑,高齡均是病人腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素[11-12]。Heppner等[13]證實(shí),高齡的病人一些疾病的發(fā)病率高且聯(lián)合用藥較多,這些都會(huì)導(dǎo)致其腸道準(zhǔn)備不充分。Day等[14]通過(guò)Meta分析得出結(jié)論,不充分的腸道準(zhǔn)備中>65歲的病人占18.8%,>80歲的病人占12.1%。在這項(xiàng)研究中年齡增長(zhǎng)與完成率下降有關(guān),60歲以上的人年齡增長(zhǎng)會(huì)增加結(jié)腸鏡檢查不完整的風(fēng)險(xiǎn)。然而,也有相關(guān)研究認(rèn)為,高齡不是住院病人腸道準(zhǔn)備不充分的影響因素[15-17]。本研究認(rèn)為年齡是影響老年病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不合格的因素,但非絕對(duì)因素,因?yàn)槔夏耆松眢w機(jī)能下降,結(jié)腸動(dòng)力下降,相比于年輕病人對(duì)相同劑量導(dǎo)瀉劑的耐受度差,易發(fā)生惡心、嘔吐、血糖波動(dòng)等相關(guān)并發(fā)癥,進(jìn)而導(dǎo)致病人依從性下降。

1.1.2 疾病史

薈萃分析顯示糖尿病、高血壓、肝硬化、麻醉劑使用、便秘、腦卒中和三環(huán)抗抑郁藥(TCA)使用與腸道準(zhǔn)備不足有關(guān),其中糖尿病、便秘是接受任何一種腸道準(zhǔn)備的病人腸道準(zhǔn)備不充分的危險(xiǎn)因素,兩者是在西方國(guó)家腸道準(zhǔn)備不足比亞洲國(guó)家更強(qiáng)的危險(xiǎn)因素[18]。張瑜等[19]研究表明,糖尿病病人在相同的腸道準(zhǔn)備條件下,血糖水平與腸道清潔度呈正相關(guān),血糖數(shù)值越高,腸道清潔效果越傾向于不充分。一項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)3 276例住院及門診病人的腸道準(zhǔn)備情況、年齡、伴隨疾病、近期用藥等進(jìn)行比較,結(jié)果證實(shí)病人患有心血管疾病其腸道準(zhǔn)備不充分的風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有心臟疾病病人的1.35倍,而糖尿病病人是其他病人腸道準(zhǔn)備不佳的2倍[20]。有研究認(rèn)為,病人的腸道準(zhǔn)備不佳與阿爾茨海默病有關(guān)[21]。胃/腸道的手術(shù)是腸道準(zhǔn)備不良的影響因素[22]。本研究認(rèn)為糖尿病病人由于胃排空延遲[23],便秘病人腸蠕動(dòng)降低,阿爾茨海默病病人存在溝通障礙依從性差,腹部手術(shù)可能發(fā)生術(shù)后腸粘連及腸腔狹窄,從而影響腸道排空,引起腸道清潔下降導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不充分。

1.1.3 體質(zhì)指數(shù)

一項(xiàng)多中心研究表明,肥胖者與健康體重的病人相比腸道準(zhǔn)備不足的概率增加[24]。Fayad等[21]對(duì)2 163例結(jié)腸鏡病人腸道準(zhǔn)備情況進(jìn)行研究分析顯示,44.2%的病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不佳。這些病人的平均體質(zhì)指數(shù)明顯高于準(zhǔn)備充分的病人,體質(zhì)指數(shù)是與結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不充分相關(guān)的獨(dú)立因素。Borg等[25-26]證明體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2與結(jié)腸鏡檢查時(shí)腸道準(zhǔn)備較差明顯相關(guān)。意大利調(diào)查人員也報(bào)告了類似的結(jié)果[27],發(fā)現(xiàn)男性、超重和高體質(zhì)指數(shù)都是腸道準(zhǔn)備不足相關(guān)的因素。

1.2 飲食因素

一項(xiàng)針對(duì)789例病人參與的回顧性隊(duì)列分析研究認(rèn)為,無(wú)渣飲食與良好的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量具有相關(guān)性[28];另有2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究將檢查前無(wú)渣飲食組與禁飲食組在瀉藥統(tǒng)一的情況下進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)渣飲食組的病人對(duì)腸道準(zhǔn)備的耐受要明顯優(yōu)于禁飲食組,且腸道準(zhǔn)備合格率也更高[29-30]。研究表明,素食的老年人腸道準(zhǔn)備不良的發(fā)生率明顯低于飲食類型為肉食的老年人[22,31],這主要是因?yàn)閿z入纖維含量較高的食物可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),加快排便速度,減少食物殘?jiān)谀c腔的停留,促進(jìn)腸道清潔。日常攝入較多肉類可導(dǎo)致腸道宿便的殘留,同時(shí)也更易引起胃腸動(dòng)力障礙,排便速度減慢,影響腸道的清潔,甚至出現(xiàn)便秘等情況,降低腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[32]。

1.3 運(yùn)動(dòng)因素

研究表明,運(yùn)動(dòng)量少是腸道準(zhǔn)備不合格的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[33-34]。Kim等[35]研究建議在腸道準(zhǔn)備期間至少步行3 000步,步行鍛煉可以改善腸道清除率,并減少結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備期間與惡心和腹痛相關(guān)的不適。Noh等[36]研究表明,步行運(yùn)動(dòng)可以改善腸道清潔度。韓國(guó)的一項(xiàng)研究顯示,運(yùn)動(dòng)與腸道準(zhǔn)備不佳無(wú)關(guān)[31]。本研究認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可以增加腸蠕動(dòng)、促進(jìn)糞便排出、有利于腸道準(zhǔn)備。

1.4 宣教因素

有研究表明,病人在接受健康宣教后40%～80%的信息被直接忘記或近50%的信息被理解錯(cuò)誤[37]。護(hù)士是直接宣教者,病人對(duì)護(hù)士宣教內(nèi)容的理解和掌握程度直接影響腸道準(zhǔn)備的效果。腸道準(zhǔn)備是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,對(duì)老年病人存在不等的難度。目前,多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅在檢查前由預(yù)約護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行1次腸道準(zhǔn)備知識(shí)宣教,由于老年病人的記憶力和理解能力下降,文化程度不一致,且存在一定的預(yù)約周期,可能不能讓其完全理解和掌握腸道準(zhǔn)備相關(guān)的重要內(nèi)容,從而影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

1.5 服藥不良反應(yīng)

服用腸道清潔劑時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)可對(duì)老年病人的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。老年人胃容量有限,短時(shí)間內(nèi)服用大量清腸液體,容易發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。老年人體質(zhì)比較虛弱,禁食易導(dǎo)致其乏力、頭暈甚至低血糖等不適。對(duì)清腸劑氣味的不適應(yīng)、口感不佳均會(huì)降低病人服用清腸清潔劑依從性,影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

2 護(hù)理干預(yù)策略

2.1 飲食干預(yù)

有研究證明,結(jié)腸鏡檢查前1天早餐自由正常飲食,午餐、晚餐低渣飲食,可以提高病人的耐受度,利于腸道準(zhǔn)備[38]。Jung等[39]認(rèn)為應(yīng)在結(jié)腸鏡檢查前3天禁食高纖維食物,而不建議檢查前1天進(jìn)食全流質(zhì)飲食?！吨袊?guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(2019,上海)》推薦結(jié)腸鏡檢查前用低渣飲食、低纖維飲食,飲食限制一般不超過(guò)24 h(推薦強(qiáng)度強(qiáng),證據(jù)質(zhì)量高)。一項(xiàng)納入201例病人的研究指出,腸鏡檢查前限制飲食(如膳食纖維)>24 h無(wú)助于提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[40]。本研究認(rèn)為,為使老年病人腸道準(zhǔn)備達(dá)到合格,提高飲食限制耐受力,應(yīng)嚴(yán)格按照腸道準(zhǔn)備要求限制飲食,結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)推薦結(jié)腸鏡檢查前1天中午、晚餐不吃蔬菜水果等高纖維含量食物,不進(jìn)食如火龍果、西瓜、獼猴桃、百香果、西紅柿等有籽有色水果,宜進(jìn)食稀飯、面條、肉、蛋、魚等低渣食物。

2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

張媛媛等[41-42]認(rèn)為腸道準(zhǔn)備期間進(jìn)行間歇運(yùn)動(dòng),可提高病人的腸道清潔水平。為確定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與時(shí)間,Horner等[43]通過(guò)Meta分析,指出低體力活動(dòng)量,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的效果較弱,而高體力活動(dòng)量會(huì)導(dǎo)致胃排空時(shí)間大大延遲,并可能引發(fā)胃腸逆流、胃痛等不適癥狀,因此在腸道準(zhǔn)備方案中使用中等體力活動(dòng)較為合理。腸道準(zhǔn)備的優(yōu)化方案,在不提高不良事件發(fā)生率的情況下建議進(jìn)行10 000步步行鍛煉。一項(xiàng)對(duì)200例病人的前瞻性、隨機(jī)、單中心研究證明,不能或不愿進(jìn)行步行運(yùn)動(dòng)的病人或患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病且可能容易受到長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜的病人,腹部振動(dòng)刺激腸道準(zhǔn)備可能有助于實(shí)現(xiàn)充分的腸道清潔[37]。本研究認(rèn)為,老年病人在服用完清腸劑后宜慢走30 min以上或順時(shí)針按摩腹部,以促進(jìn)腸蠕動(dòng),利于腸道準(zhǔn)備工作。

2.3 宣教方面干預(yù)

《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(2019,上海)》提到有效的宣教可明顯提高病人的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,對(duì)實(shí)現(xiàn)充分的腸道準(zhǔn)備具有重要意義。國(guó)內(nèi)2項(xiàng)研究顯示,采用傳統(tǒng)指導(dǎo)聯(lián)合微信平臺(tái)宣教的方式,可明顯改善腸道準(zhǔn)備評(píng)分[44-45]。曹春玲等[46]研究結(jié)果表明,血糖控制較好的病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量較高。因此,腸道準(zhǔn)備宣教護(hù)士應(yīng)關(guān)注老年糖尿病病人的病程及血糖控制情況,對(duì)于病程較長(zhǎng)、血糖控制不佳者,可適當(dāng)增加清腸藥物的劑量,加強(qiáng)健康宣教。本研究認(rèn)為在宣教方面,宣教護(hù)士應(yīng)接受腸道準(zhǔn)備專業(yè)理論知識(shí)和護(hù)患溝通技巧培訓(xùn),對(duì)病人進(jìn)行宣教時(shí)應(yīng)全面告知病人腸道準(zhǔn)備充分的重要意義,詳細(xì)講解飲食方面相關(guān)要求、腸道清潔劑的劑量、使用時(shí)間及方法、不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)措施,依據(jù)個(gè)體情況增加宣教頻次,推薦采用多種宣教方式,如口頭宣教、書面指導(dǎo)、彩頁(yè)圖片、電話、短信、微信等[44,47-51],幫助病人熟練掌握腸道準(zhǔn)備方法。對(duì)待特殊群體病人應(yīng)提供個(gè)性化宣教,如對(duì)于阿爾茨海默病等意識(shí)障礙、失聰、理解能力低下等老年病人應(yīng)爭(zhēng)取更多家屬的支持,對(duì)家屬進(jìn)行溝通和宣教,強(qiáng)調(diào)服藥期間對(duì)病人進(jìn)行反復(fù)提醒和監(jiān)督服藥。

2.4 心理護(hù)理

腸鏡檢查前,老年病人更容易出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮不安的心理,加重對(duì)檢查所帶來(lái)的痛苦認(rèn)知程度[52],要求醫(yī)務(wù)人員在人文關(guān)懷方面給予關(guān)注及安撫,對(duì)其提出的疑問(wèn)給予耐心、詳細(xì)回答,出現(xiàn)惡心、腹脹等服藥不良反應(yīng),鼓勵(lì)家屬主動(dòng)給予關(guān)心和幫助。列舉案例鼓勵(lì)病人完成腸道準(zhǔn)備,采用一些放松技巧緩解病人的負(fù)面情緒。

2.5 腸道準(zhǔn)備失敗應(yīng)對(duì)措施

對(duì)于清腸過(guò)程可能出現(xiàn)不良反應(yīng)或腸道準(zhǔn)備不充分的病人及時(shí)給予處理或補(bǔ)救措施,以改善腸道清潔效果。服用清腸藥后病人出現(xiàn)腹脹,如有嚴(yán)重腹脹或嘔吐不適,暫緩服用藥物,待癥狀消除后再繼續(xù)服用,并且放慢服藥速度,直至排出清水樣便。如排便性狀達(dá)不到要求,可加服清腸藥或清水,但要控制總量,評(píng)估病人耐受情況,以免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、賁門撕裂、嘔吐、誤吸等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。國(guó)外一項(xiàng)納入131例病人的研究表明,對(duì)末次排便有渣的病人,給予再口服2 L清腸劑行補(bǔ)救措施后,其準(zhǔn)備質(zhì)量不充分的概率可降低至18.5%,達(dá)到81.5%腸道準(zhǔn)備充分率[53]。對(duì)于一般情況差、無(wú)法再通過(guò)口服清腸劑達(dá)到最佳腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的病人,可采取生理鹽水灌腸進(jìn)行補(bǔ)救。

若給予補(bǔ)救措施,腸道準(zhǔn)備仍然失敗的病人,建議重新預(yù)約腸鏡,遵醫(yī)囑按時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡的重復(fù)檢查。再次行腸鏡檢查時(shí)采用更為積極的腸道準(zhǔn)備方案。有研究表明,在重新進(jìn)行腸道準(zhǔn)備時(shí),于內(nèi)鏡檢查的前3天進(jìn)食少渣飲食,進(jìn)而采用分次服用4 L清腸劑的方案可取得更好的腸道準(zhǔn)備效果[54]。

3 小結(jié)

老年病人腸道疾病發(fā)生率高,做好腸道準(zhǔn)備至關(guān)重要,高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備使得腸黏膜清晰可視,為在結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變提供保障。腸道準(zhǔn)備不合格增加病人需要再次行結(jié)腸鏡檢查的痛苦,在一定程度上給病人帶來(lái)精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也給醫(yī)護(hù)人員增加壓力,造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。研究認(rèn)為,老年病人腸道準(zhǔn)備不佳與年齡、基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)指數(shù)、飲食控制不佳、運(yùn)動(dòng)量少、宣教不到位、服藥不良反應(yīng)引起依從性差等有關(guān)。本綜述結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)有研究現(xiàn)狀進(jìn)行歸納總結(jié),文獻(xiàn)數(shù)量有限,缺乏理論機(jī)制知識(shí),支撐分析存在局限性。因此,如何為老年病人制訂個(gè)體化的腸道準(zhǔn)備方案仍需通過(guò)大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步研究,尤其是在飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、宣教干預(yù)、心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備失敗應(yīng)對(duì)措施等方面做重點(diǎn)研究。