透明帽輔助水交換單人腸鏡技術在腸道金屬支架置入術中的應用

盧仙寶 王昌雄 吳建業(yè) 蘭金耀 江飛慶 于可

結直腸癌合并急性腸梗阻是腹部外科臨床上常見的棘手問題。術前通過腸道支架置入過橋治療，可迅速解除惡性腫瘤所致腸梗阻癥狀[1]，同時糾正水、電解質、蛋白質失衡，是一種可為腫瘤擇期根治切除創(chuàng)造有利時機的優(yōu)選方案[2]。水交換結腸鏡注入溫水緩解腸道痙攣、減輕患者腹痛，借助水的重力作用，減少腸道成角結袢，有利于操作醫(yī)師分辨腸腔走行[3]，判斷腫瘤部位；親水導絲能減少摩擦阻力，更容易通過狹窄段，可提高腸道金屬支架置入成功率。筆者通過透明帽輔助水交換單人腸鏡技術置入腸道金屬支架，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2020 年1 月至2022 年12 月麗水市中醫(yī)院收治結直腸癌合并急性腸梗阻患者97 例。納入標準：（1）經(jīng)X 線或CT 檢查證實存在腸梗阻；（2）經(jīng)CT、MRI 或結腸鏡檢查提示結直腸惡性腫瘤；（3）患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，無嚴重感染、出血等傾向；（4）術前與患者及家屬進行充分溝通，簽署知情同意書。排除標準：（1）術前證實呈多階段性腸梗阻者；（2）凝血功能障礙者；（3）有基礎疾病（如肺部、心腦血管等嚴重臟器疾病），無法耐受內(nèi)鏡治療者；（4）懷疑腸穿孔、腸壞死或活動性出血者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組49 例和對照組48 例，兩組患者性別、年齡、腫瘤部位及狹窄長度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過[批準文號：倫理審查號（2020）臨倫審第（Lw—021）]。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 儀器 結腸鏡（日本FUJINON 公司，型號：EC-600ZW/M），透明帽（尚賢醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號：XT-DL-128-40），二氧化碳氣泵（AGS 醫(yī)療科技有限公司，型號：CR4500），斑馬導絲（美國Boston Scientific 公司，型號：M00556141），結腸金屬支架（韓國Shiyun Medical Device 公司，型號：BP-200823）。

1.3 方法 患者術前充分灌腸，保持清醒狀態(tài)，內(nèi)鏡前端置透明帽。對照組采用傳統(tǒng)單人腸鏡技術循腔進鏡，在X 線透視下將黃斑馬導絲插至狹窄遠端，置換造影管注入碘海醇30～50 mL，根據(jù)狹窄腸段的部位、長度選擇合適的金屬支架予以置入。觀察組通過水交換單人腸鏡技術聯(lián)合二氧化碳輔助注氣循腔進鏡，重點觀察狹窄腸段下緣6～10 cm 腸腔的清潔情況，若有需要反復注入0.9%氯化鈉溶液沖洗腸道，保證內(nèi)鏡視野清晰。距離狹窄腸段下緣3 cm 左右腸腔內(nèi)（圖1A），注入0.9%氯化鈉溶液以充盈腸腔，待狹窄裂隙在水下顯示得更為明顯時（圖1B），插入親水導絲通過狹窄段（圖1C），X 線檢查予以確認，然后在造影導管內(nèi)注入碘海醇30～50 mL，判斷狹窄段部位、長度，循導絲置入合適的腸道金屬支架（圖1D、1E），X 線檢查觀察支架位置（圖1F）。

圖1 透明帽輔助水交換單人腸鏡技術過程圖（A：注水前狹窄裂隙，箭頭所示為腫瘤狹窄部位；B：注水后狹窄裂隙，箭頭所示為腫瘤狹窄部位；C：導絲通過狹窄段；D：循導絲注入支架；E：支架成功釋放；F：X 線檢查支架位置）

1.4 觀察指標 （1）腸道金屬支架置入成功率：即支架成功釋放并膨脹為置入成功。（2）腹痛評分：采用數(shù)字量表法評估腹痛程度，0 分為無痛，10 分為劇痛，由患者自己打分，計算平均值。（3）梗阻緩解率：以術后48 h 內(nèi)排氣或排便為梗阻緩解。（4）支架置入相關并發(fā)癥包括支架移位、再梗阻、腸道出血、穿孔等情況。（5）腸功能恢復時間：包括首次排氣時間、首次排便時間。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者支架置入成功率、梗阻緩解率、腸功能恢復時間比較 觀察組49 例均成功置入結腸支架，對照組成功置入43 例，未成功5 例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者梗阻緩解、腸功能恢復時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者支架置入成功率、梗阻緩解率和腸功能恢復時間情況比較

2.2 兩組患者腹痛評分的比較 觀察組的腹痛評分為3（1，5）分，對照組為5（2，7）分，觀察組的腹痛評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-4.479，P＜0.001），說明觀察組在減輕患者檢查過程中腹痛方面更有優(yōu)勢。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組未見支架移位、再梗阻、腸道出血、穿孔等并發(fā)癥，對照組發(fā)生腸道穿孔2例，未見支架移位、再梗阻、腸道出血等并發(fā)癥情況，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.080，P=0.240）。

3 討論

結直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率高、預后差，嚴重威脅人類健康。我國近年來因人口老齡化及飲食結構變化等因素，結直腸癌發(fā)病率和死亡率已呈大幅度上升趨勢，其中有40%患者表現(xiàn)為急性完全或不完全腸梗阻[4-5]，常見于中老年患者，因此如何有效解決急性腸梗阻，為腫瘤根治切除創(chuàng)造術前準備的有利時機是臨床治療的關鍵環(huán)節(jié)[6]。內(nèi)鏡下自膨式金屬支架置入術作為一種有效緩解腸道梗阻的方法，既可為腫瘤一期根治切除創(chuàng)造有利的術前條件，也可作為晚期患者一種姑息治療手段，亟需在臨床推廣應用[7-8]。由于中老年患者多合并不同程度的糖尿病、心腦血管等基礎疾病，是內(nèi)鏡治療相對禁忌證。麻醉是一把雙刃劍，在降低患者痛苦的同時，可能增加很多額外的風險，不宜作為急診腸鏡治療的標準方法，且腸道支架置入過程中需要隨時調(diào)整體位，患者須保持清醒狀態(tài)，如何安全、快速完成腸道支架置入并減輕患者痛苦一直是臨床研究的熱點問題。

檢查時患者腹痛是影響腸鏡治療依從性的主要因素，也是腸鏡操作技術改良的焦點[9]。傳統(tǒng)的結腸鏡檢查引起的不適甚至疼痛感，往往是因為氣體引起的腸腔膨脹及鏡身牽拉，對照組2 例患者術中因無法耐受腹痛而放棄治療，考慮與此有關。二氧化碳氣體無色、無毒、對人體無害，能擴張腸腔，可以被腸腔快速吸收，減少術后腹脹，為其在腸鏡中的應用提供了可能[10]。水交換結腸鏡是目前消化道疾病診斷治療中應用的一種無痛式結腸鏡檢查法[11]，術中灌注溫水有助于緩解腸道痙攣[12]，水重力作用能夠使乙狀結腸伸直，使腸鏡易于通過左半結腸，減少成角、成袢概率[13]。同時通過抽吸腸腔內(nèi)的空氣及糞渣，醫(yī)師單人操作時右手可以感知進鏡阻力，更加及時、有效避免腸腔過度擴張、結攀、牽拉，從而明顯減輕疼痛[14]，能夠有效提高患者的舒適度及耐受性。在本研究中，觀察組水交換單人腸鏡加二氧化碳輔助注氣成為技術改進的關鍵點[15]，能明顯減輕患者痛苦，更少的患者在操作過程中因無法耐受而停止操作，是一種更舒適及高效的方法[16]。觀察組術中注入水液可對腸道進行進一步的清潔，有利于獲取更為清晰的視野，隨著水液在腸腔內(nèi)不斷充盈，狹窄裂隙在內(nèi)鏡下顯示得更為明顯，黃斑馬導絲擁有親水涂層，具有良好的水滑性[17]，減少摩擦阻力，使通過狹窄段變得較為容易、順暢，從而進一步提高腸道支架置入的成功率，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義。透明帽是一種塑料短帽，安裝在結腸鏡的頭端，使得內(nèi)鏡頭端與腸道黏膜之間保持3～5 mm 距離，能夠改善視野，便于操作，被廣泛用于消化內(nèi)鏡的各種治療當中[18]。

綜上所述，本研究雖然發(fā)現(xiàn)兩組患者的梗阻緩解情況、支架置入相關并發(fā)癥、腸功能恢復時間等情況比較差異均無統(tǒng)計學意義，但筆者認為觀察組將水交換單人腸鏡技術與二氧化碳、透明帽輔助技術結合起來，發(fā)揮各自獨特的優(yōu)勢，與對照組相比，能夠明顯減輕患者腹痛、提高腸道金屬支架置入成功率，是一種更為安全、有效的新技術，值得臨床推廣應用。