腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合術(shù)中膽道造影經(jīng)膽囊管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究

岑峰 孫旭 沈洋 胡丕波 潘治平 嚴(yán)強(qiáng)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科常見病，膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管排入膽總管導(dǎo)致繼發(fā)性膽總管結(jié)石（gallbladder stone and second common bile duct stone，GCBDS），約有10%～20%接受膽囊切除術(shù)的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，治療膽總管結(jié)石已經(jīng)由最初傳統(tǒng)的開腹手術(shù)發(fā)展為內(nèi)鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，而具體選擇哪一種手術(shù)方式作為最佳治療方案目前尚未取得一致共識。目前臨床上主要有兩種微創(chuàng)治療方法：（1）腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）中的腹腔鏡下經(jīng)膽總管切開路徑探查取石術(shù)（laparoscopic transduct common bile duct exploration，LTDCBDE）；（2）腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）+乳頭切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）。本研究回顧性分析采用微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，并探討腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合術(shù)中膽道造影經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石術(shù)[腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic trans-cystic common bile duct exploration，LTCCBDE）聯(lián)合膽道鏡+術(shù)中膽道造影術(shù)]的臨床應(yīng)用療效，為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療策略提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2020 年10 月至2023 年3 月湖州市中心醫(yī)院肝膽胰外科收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行微創(chuàng)治療113 例患者的臨床資料。依據(jù)術(shù)前腹部磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）及B 超檢查評估膽囊管、膽總管直徑以及膽總管繼發(fā)結(jié)石數(shù)量與大小，分別采用微創(chuàng)治療方案：（1）擬行腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合術(shù)中膽道造影經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石術(shù)共36 例，手術(shù)成功32 例（LTCCBDE 聯(lián)合膽道鏡+術(shù)中膽道造影，LTCCBDE組），4 例術(shù)中轉(zhuǎn)行LTDCBDE；（2）腹腔鏡下經(jīng)膽總管切開路徑探查取石術(shù)+T 管引流39 例（LTDCBDE+T 管引流，LTDCBDE 組）；（3）LC+ERCP+EST 組42 例。3 組患者性別、年齡、是否合并高血壓及糖尿病等術(shù)前合并癥、美國麻醉師協(xié)會（American Society of Aesthesiologist，ASA）分級、B 超與MRCP 陽性率及膽道變異等組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批件文號：202112019-01），所有患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者術(shù)前一般資料的比較

1.2 手術(shù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究治療方案原則上適用于術(shù)前經(jīng)B 超或MRCP 檢查證實(shí)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者。其中LTDCBDE 均可納入；LC+ERCP+EST 要求膽總管結(jié)石直徑≤1.0 cm；LTCCBDE 需嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)適應(yīng)證，其納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊多發(fā)性小結(jié)石伴膽囊管增粗（直徑＞0.3 cm），合并膽總管原發(fā)或繼發(fā)性結(jié)石（數(shù)目≤5 枚且直徑＜0.6 cm）；（2）有膽源性輕癥胰腺炎病史或既往有黃疸病史的膽囊結(jié)石伴膽總管輕度擴(kuò)張（直徑1.0～1.5 cm）；（3）術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，但血清總膽紅素合并ALP 異常增高；（4）選擇膽總管及膽囊管較擴(kuò)張的患者（膽總管直徑≥0.8 cm，膽囊管直徑＞0.4 cm，通過膽總管繼發(fā)結(jié)石的大小可判斷膽囊管的內(nèi)徑，如繼發(fā)性結(jié)石直徑≥0.5 cm，無嚴(yán)重炎癥情況下可通過膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管探查術(shù)）。手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者意識清醒，未合并嚴(yán)重的其他器質(zhì)性疾病并排除孕期或哺乳期婦女、精神疾病或者意識障礙、嚴(yán)重心肺合并癥無法耐受腹腔鏡手術(shù)及既往二次以上有上腹部手術(shù)史、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽道狹窄、重癥膽管炎以及其他合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如重度營養(yǎng)不良等。其中LTCCBDE 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并上腹部手術(shù)史、膽源性胰腺炎、急性膽囊炎等導(dǎo)致膽囊三角致密粘連、膽囊管解剖結(jié)構(gòu)紊亂、無法成功暴露，如Mirizzi 綜合征；（2）術(shù)中病情需要改行經(jīng)膽總管切開路徑探查術(shù)：①膽囊管匯入部解剖異常（如匯入部位于膽總管左側(cè)或低位匯入）；②影響經(jīng)膽囊管路徑成功置入膽道鏡行膽總管探查術(shù)的因素，如膽囊管腔過小、扭曲及阻塞、小于膽道鏡外徑導(dǎo)致膽道鏡難以經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管或膽囊管術(shù)中損傷；原發(fā)或繼發(fā)性結(jié)石位于肝總管或取石網(wǎng)籃無法放至膽總管壺腹部、直徑＞0.6 cm 超過膽囊管路徑無法取出以及數(shù)量多需反復(fù)取石可能導(dǎo)致膽囊管損傷或需時(shí)長者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）常規(guī)評估膽囊管、膽總管直徑及結(jié)石大小及數(shù)量；（2）肝功能異常者予護(hù)肝治療；（3）完善ASA 分級排除麻醉手術(shù)禁忌；（4）手術(shù)器械采用Storz 電視腹腔鏡系列（德國卡爾史托斯公司，型號：TC200）、5 mm Olympus 電子膽道鏡（日本奧林巴斯醫(yī)療株式會社，型號：CHF-V）、一次性使用取石網(wǎng)籃（常州市久虹醫(yī)療器械有限公司，半圓無頭型，JHY-BAS-18-70-15-N4-E-O）、3/4 號輸尿管導(dǎo)管、碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：100 mL∶67.8 g/瓶，國藥準(zhǔn)字：H20143027）。

1.3.2 LTCCBDE 手術(shù)方案 采用全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取頭高腳低右側(cè)抬高30°仰臥位。常規(guī)采用四孔法：臍部穿刺建立CO2氣腹，壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，劍突下5 cm 略偏右置入10 mm Trocar，右側(cè)腋中、前線肋緣下各置入5 mm Trocar；常規(guī)置入腹腔鏡，解剖游離完整暴露膽囊三角區(qū)及膽囊管、膽總管，距兩者匯合處0.5 cm 切開并經(jīng)膽囊管先行術(shù)中膽道造影，明確膽總管結(jié)石的數(shù)目、大小及部位，經(jīng)劍突下Trocar 置入電子膽道鏡經(jīng)膽囊管置入膽總管探查。對膽總管結(jié)石較大而膽囊管稍小者，先用膽道探條或腹腔鏡分離鉗行緩慢擴(kuò)張，避免暴力致膽囊管撕裂。（1）結(jié)石比膽囊管徑小者：膽道鏡經(jīng)擴(kuò)張膽囊管置入膽總管，用一次性取石網(wǎng)籃將結(jié)石經(jīng)擴(kuò)張膽囊管取出（圖1，見插頁）；（2）結(jié)石比膽囊管徑大，取出困難者：經(jīng)膽囊管匯入膽總管部行微切開后膽道鏡置入膽總管，用一次性使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石經(jīng)膽囊管、膽總管匯合部微切口取出（圖2）。經(jīng)膽囊管再次行膽道造影，確認(rèn)無膽總管殘石，0.9%氯化鈉溶液沖洗膽管，結(jié)扎夾夾畢或縫合膽囊管及微切開部后夾畢（5-0 可吸收線：針距1 mm，邊距1 mm），不留置T 管。探查術(shù)區(qū)有無活動性出血及膽漏后依據(jù)手術(shù)創(chuàng)面及炎癥出血情況留置腹腔引流管，縫合穿刺孔并包扎。

圖1 腹腔鏡下膽道鏡直接經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)（A：經(jīng)膽囊管置入膽道鏡至膽總管；B：膽道鏡經(jīng)膽囊管置入膽總管行取石網(wǎng)籃套取膽總管結(jié)石；C：取石網(wǎng)籃套取膽總管結(jié)石經(jīng)膽囊管與膽總管匯合部取石出膽囊管；D：膽總管結(jié)石取出聯(lián)合膽道造影結(jié)束后予結(jié)扎夾夾畢膽囊管）

圖2 腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽總管探查取石術(shù)示意圖（LTCCBDE 行微切開+縫合）

1.3.3 LTCCBDE 術(shù)中注意要點(diǎn) （1）經(jīng)膽囊管切開后避免暴力置入膽道鏡引起膽囊管撕裂導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，可先予膽道探條或腹腔鏡分離鉗緩慢擴(kuò)張；（2）經(jīng)膽囊匯入部微切開探查：如膽囊管相對較細(xì)或膽總管結(jié)石相對較大，順此前膽囊管切開處縱行剪開至膽總管前壁2～3 mm，根據(jù)患者膽總管直徑選擇縱行剪開或斜行剪開，以防術(shù)后膽道狹窄；（3）微切開處縫合至匯入部近膽囊管側(cè)2～3 mm 即可，于此下方夾閉膽囊管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3 組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后空腹血液學(xué)指標(biāo)[ALT、TBil、DBil、IBil、WBC、CRP、術(shù)后血清淀粉酶（amylase，AMY）]、術(shù)后膽瘺發(fā)生率、住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后6 周胃腸疾病生命質(zhì)量指數(shù)（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）評分等方面的差異?？崭寡簩W(xué)指標(biāo)均采用術(shù)前及術(shù)后第1 天檢測結(jié)果。GIQLI 評分由Eypasch 等[3]發(fā)展完善，專用于測定消化系統(tǒng)疾病患者生存質(zhì)量，分值越高表示健康狀況越好，包含自覺癥狀、軀體生理功能狀態(tài)、日常生活和社會活動、心理情緒狀態(tài)5 個(gè)方面，共36 條項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)0～4分，總分為144 分。國際肝臟外科研究組在膽瘺定義中將發(fā)生時(shí)間定為術(shù)后≥3 d，引流物中膽紅素水平至少為血漿正常膽紅素水平的3 倍，或因膽汁聚集或膽汁性腹膜炎需行介入或手術(shù)治療[4]。本研究術(shù)后膽瘺定義為腹腔引流液為膽汁樣液體或引流液膽紅素測定值高于51.3 μmol/L；引流液膽紅素檢測均采用術(shù)后第1 天腹腔引流液，如果測定值高于51.3 μmol/L，則保留引流管采集術(shù)后第3 天的引流液測定結(jié)果。

1.5 隨訪 所有患者術(shù)后至少隨訪6 個(gè)月，出院后2周常規(guī)門診復(fù)查；術(shù)后2、4、6 周及3、6 個(gè)月采用電話和門診復(fù)查等途徑進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪截止時(shí)間2023年9 月，隨訪期間有相關(guān)肝膽疾病癥狀或體檢異常時(shí)及時(shí)至急診或門診就診。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者手術(shù)前后血液學(xué)指標(biāo)的比較 LTCCBDE 組與LTDCBDE 組術(shù)前WBC、ALT、TBil、IBil 及術(shù)后CRP、ALT 水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；LTCCBDE 組與LC+ERCP+EST 組術(shù)前WBC及術(shù)后ALT 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表2 3組患者手術(shù)前后血液學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 3 組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的比較 LTCCBDE 組手術(shù)時(shí)間低于LTDCBDE 組及LC+ERCP+EST組（均P＜0.05）；LTCCBDE 組術(shù)中出血量明顯低于LTDCBDE 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與LC+ERCP+EST 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的比較

2.3 3 組患者術(shù)后膽瘺發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后6周GIQLI評分的比較 所有患者手術(shù)均成功，術(shù)中取盡膽總管結(jié)石，術(shù)后隨訪均無膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。LTDCBDE 組與LTDCBDE 組、LC+ERCP+EST 組術(shù)后膽瘺發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。LTCCBDE 組術(shù)后住院時(shí)間低于LTDCBDE 組（P＜0.01），與LC+ERCP+EST 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），住院費(fèi)用低于LTDCBDE 組及LC+ERCP+EST 組（均P＜0.01），術(shù)后6 周GIQLI 評分高于LTDCBDE 組及LC+ERCP+EST 組（均P＜0.01），見表4。

表4 3組患者膽瘺發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、GIQLI評分的比較

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見多發(fā)病，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)及內(nèi)鏡器械的進(jìn)步，微創(chuàng)治療已成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方式[5]，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)口小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)“微創(chuàng)精準(zhǔn)”“快速康復(fù)”理念。

指南認(rèn)為ERCP+EST 是膽總管結(jié)石應(yīng)用最廣泛的治療方式，尤其適用于急性化膿性梗阻性膽管炎及老年合并心肺功能差且無法耐受全麻手術(shù)需要膽道取石減壓的患者，無需切開膽總管，可以避免LTDCBDE術(shù)后潛在的膽漏、膽管狹窄及膽汁引流丟失等[6]。研究表明對于合并十二指腸乳頭括約肌功能障礙（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），EST（適度的乳頭切開）可以降低術(shù)后發(fā)生膽囊切除術(shù)后綜合征的機(jī)會，不會造成十二指腸-膽道反流[7]。但EST 可導(dǎo)致出血、腸穿孔、膽管炎和胰腺炎等早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥，如Oddis 括約肌功能永久性喪失、十二指腸-膽道反流導(dǎo)致膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、慢性膽管炎及長期炎癥過程可能與膽管癌相關(guān)[8]。此外，ERCP+EST 治療后行LC 期間可能有膽囊結(jié)石再次掉入膽總管的風(fēng)險(xiǎn)并需要二次取石，導(dǎo)致住院時(shí)間和費(fèi)用增加，這也是該治療方案需要綜合考慮的因素。

LCBDE 是目前單階段治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石方法的主流，符合“兩減一保”的理念[9]，即減輕患者痛苦、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和保證醫(yī)療質(zhì)量。根據(jù)膽總管探查路徑主要分為兩種方式[10-11]：LTDCBDE和LTCCBDE。

LTDCBDE 是處理膽總管結(jié)石最常用的微創(chuàng)治療方法，術(shù)后可以選擇膽總管一期縫合或T 管引流。一期縫合可避免T 管相關(guān)并發(fā)癥，如T管脫管及拔管后膽漏、膽汁性腹膜炎以及膽道逆行感染、膽管壁受壓而發(fā)生缺血壞死及膽道狹窄等風(fēng)險(xiǎn)[12]，避免術(shù)后長期留置T 管，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[13-14]，但需要嚴(yán)格的適應(yīng)證：膽總管直徑＞8 mm、取盡結(jié)石、膽管壁或Oddis 括約肌輕度炎癥或水腫且無遠(yuǎn)端堵塞、膽總管下端通暢及乳頭功能正常[15]。T 管引流可有效引流膽汁及支撐膽管從而減少膽漏及膽管狹窄風(fēng)險(xiǎn)，為術(shù)后殘留結(jié)石提供治療途徑。但T 管引流因膽汁大量流失導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及術(shù)后T 管相關(guān)并發(fā)癥[12]，留置時(shí)間過長增加患者的心理壓力和護(hù)理困難，降低術(shù)后生活質(zhì)量[16-17]。

腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合術(shù)中膽道造影經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石術(shù)是LTCCBDE 聯(lián)合膽道鏡+術(shù)中膽道造影技術(shù)，在腹腔鏡下切除膽囊的同時(shí)經(jīng)膽囊管路徑行膽總管探查取石。LTCCBDE 有經(jīng)膽囊管探查（必要時(shí)經(jīng)擴(kuò)張）和經(jīng)膽囊管匯入部微切開探查，膽囊管經(jīng)擴(kuò)張后5 mm 膽道鏡仍無法進(jìn)入膽總管或膽總管繼發(fā)性結(jié)石相對較大（手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)）等因素可采用后者。此外，膽囊管徑較小可選用3 mm 膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管探查，但無法行取石治療，因此對于術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，但血清TBil、ALP 異常增高的患者獲益更大。此外，膽囊管低位匯合、較大膽總管原發(fā)或繼發(fā)性結(jié)石取石困難者應(yīng)選擇LTDCBDE 作為上述兩種方法的備選[18]。

本研究中對上述3 種微創(chuàng)手術(shù)方案對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較結(jié)果顯示，LTCCBDE 組術(shù)前WBC、ALT 及TBil、IBil 水平明顯高于LTDCBDE 組（均P＜0.05），兩組患者術(shù)后ALT 水平比較差異雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但前者術(shù)后ALT 水平明顯降低，同時(shí)兩組術(shù)后WBC 及TBil、IBil 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），獲益于前者維持了膽道正常解剖、無膽道損傷及膽汁丟失，手術(shù)創(chuàng)傷更小，減少了對肝臟及膽道影響。LTCCBDE 組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均低于LTDCBDE 組（均P＜0.05），原因可能為兩者手術(shù)步驟存在后者需行膽總管壁切開后置入T 管并需縫合，增加手術(shù)創(chuàng)傷，而前者無需處理膽總管。同時(shí)LTCCBDE 組比LTDCBDE 組在術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用更加獲益（均P＜0.05），得益于前者無需行T 管造影以明確術(shù)后膽總管愈合情況，更加微創(chuàng)。LTCCBDE 組術(shù)前WBC 高于LC+ERCP+EST 組（P＜0.05），術(shù)后兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P＜0.001），術(shù)后住院時(shí)間相當(dāng)（P＞0.05），但住院費(fèi)用更少（P＜0.001），原因可能存在后者需更改術(shù)中體位導(dǎo)致手術(shù)耗時(shí)及高昂的耗材，但術(shù)后無T 管引流因素亦得以快速康復(fù)。此外，3 組患者間術(shù)后膽瘺發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），表明LTCCBDE 安全可行，同時(shí)又減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證醫(yī)療質(zhì)量。

生理-心理-社會模式理念更為關(guān)注患者生存質(zhì)量的改善，本研究利用GIQLI 評分對接受不同微創(chuàng)治療方案的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，LTCCBDE 組術(shù)后6 周GIQLI 評分與LTDCBDE 組及LC+ERCP+EST 組比較均改善（均P＜0.001），可能基于考慮：T 管留置、膽汁丟失伴隨水電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致消化不良、Oddis 括約肌切開導(dǎo)致十二指腸-膽道反流等因素的差異，成功接受LTCCBDE 治療患者術(shù)后無上述不利因素伴隨，減輕患者痛苦。

綜上所述，本研究表明腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合術(shù)中膽道造影經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石術(shù)式具備創(chuàng)新性及可行性，無需切開膽總管及Oddis 括約肌，經(jīng)人體自然腔道行膽總管探查，無需放置T管，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，符合“兩減一?！奔啊凹铀倏祻?fù)外科”理念，值得臨床推廣應(yīng)用。