MRI 聯(lián)合CA125、HE4 及ROMA指數(shù)預(yù)測卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移患者行腫瘤減滅術(shù)可行性的價值

謝晨 鄒敏 馬天文 鄭杰 林國成

據(jù)報道，2020年全世界約有32萬新發(fā)卵巢癌病例，且約21 萬例患者于確診1 年內(nèi)死于該疾病[1-2]。卵巢癌腫瘤細胞作為“種子”在腹膜上定植發(fā)展，最終導(dǎo)致腹膜癌的發(fā)生[3]。對卵巢癌患者行腫瘤細胞減滅術(shù)，切除肉眼所見的腫瘤，并在允許的情況下切除部分或全部腫瘤浸潤臟器，術(shù)后腫瘤殘留情況是決定患者預(yù)后的重要因素[4]。MRI 檢查是卵巢癌診斷以及分期的重要方法，本研究通過MRI平掃、增強掃描以及彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查后綜合判讀患者MRI-腹膜癌指數(shù)（peritoneal cancer index，PCI），并聯(lián)合卵巢癌常用腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）以及羅馬指數(shù)（ROMA 指數(shù)），探討這些指標(biāo)預(yù)測卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移患者行腫瘤減滅術(shù)可行性的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2018 年2 月至2022 年10 月宜昌市第二人民醫(yī)院婦科住院治療的晚期卵巢癌[國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）Ⅲ/Ⅳ期]患者84 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過初始手術(shù)治療且病理類型為上皮性卵巢癌并腹膜轉(zhuǎn)移；（2）有完整MRI 檢查結(jié)果以及術(shù)前CA125、HE4 以及ROMA 指數(shù)資料；（3）患者經(jīng)過評估可以耐受大型手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭頸胸部轉(zhuǎn)移或腫瘤細胞廣泛浸潤使大部分腸管包裹在瘤組織中，腸系膜縮成一團或基本消失；（2）大量胸水嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能，難以耐受一次大型手術(shù)；（3）嚴(yán)重尿毒癥、肝病、嚴(yán)重腦血管意外等；（4）已行化療或在外院手術(shù)治療。最終納入60 例患者，所有患者均在術(shù)前2 周內(nèi)完成MRI 平掃、增強掃描以及DWI 檢查，并進行MRI-PCI 評分。術(shù)前1 周內(nèi)采集清晨空腹靜脈血5 mL，測定CA125、HE4 水平（采用化學(xué)發(fā)光法），并通過HE4 值計算ROMA 指數(shù)。所有患者均行腫瘤減滅術(shù)及術(shù)中PCI 評分。依據(jù)腫瘤殘存程度分為完全減滅組（單個殘留腫瘤病灶最大徑≤1 cm 或無肉眼殘留腫瘤）和不完全減滅組（單個殘留腫瘤病灶最大徑＞1 cm）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：202314）。

1.2 MRI 檢查 檢查前晚22:00 后禁食禁飲，檢查當(dāng)日上機前2 h 內(nèi)口服胡蘿卜汁，300～500 mL/次，共飲2～3 次以充盈小腸。MRI 檢查采用Siemens 1.5T Magnetom 超導(dǎo)儀，16 通道腹部專用相控陣表面線圈，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合下方整個腹部及盆腔。T2WI 序列：重復(fù)時間/回波時間為4 000 ms/70 ms，層厚3 mm，掃描視野為340 mm×340 mm，矩陣448×448，激勵次數(shù)為1。T1WI 序列：重復(fù)時間/回波時間為6 ms/2.3 ms，層厚3 mm，掃描視野為340 mm×340 mm，反轉(zhuǎn)角10°，激勵次數(shù)為1。DWI 序列：重復(fù)時間/回波時間為8 300/85 ms，層厚4 mm，層間距2 mm，掃描視野為360 mm×147 mm，b 值為50、800 s/mm2。增強序列：重復(fù)時間/回波時間為4.5 ms/1.6 ms，層厚1 mm，間距0.2 mm。使用高壓注射器以2～3 mL/s 流速靜脈團注釓特酸（北京北陸藥業(yè)股份有限公司）對比劑15 mL，共采集3 期增強圖像。

1.3 PCI 評分 將患者腹部劃分為0～12 區(qū)共13 個部分，根據(jù)每部分內(nèi)病灶大小分別打分，以肉眼可見最大徑為主要評分對象[5]，最終求和得到PCI。13 個部分分為腹盆腔區(qū)域（0～8 區(qū)）9 個和小腸區(qū)域（9～12區(qū)）4 個，各區(qū)域根據(jù)腫瘤的大小設(shè)0～3 分，0 分：無腫瘤；1 分：腫瘤最大徑≤0.5 cm；2 分：0.5 cm＜腫瘤最大徑≤5 cm；3 分：腫瘤最大徑＞5 cm。測量的腫瘤大小為分布在該區(qū)腫瘤病灶最大徑，各區(qū)域分?jǐn)?shù)相加得到PCI 總分，總分范圍為0～39 分，分?jǐn)?shù)越高表明腹膜腔內(nèi)腫瘤分布越廣泛或越大。患者術(shù)前MRI-PCI 評分由放射科2 位副主任醫(yī)師參與討論決定，意見不一致時由科室主任醫(yī)師參與進行評分。術(shù)中PCI 評分由婦科醫(yī)師依據(jù)全面分期術(shù)的情況進行評分。1 例42 歲卵巢癌右側(cè)盆腔腹膜轉(zhuǎn)移患者MRI 影像圖見圖1，術(shù)中所見圖2（插頁）。

圖1 42 歲卵巢癌右側(cè)盆腔腹膜轉(zhuǎn)移患者的影像圖[A：T2WI 可見結(jié)節(jié)，約1 cm（箭頭所示）；B：增強掃描可見病灶強化（箭頭所示）：C；DWI 示病灶高信號（箭頭所示）；綜合所得患者12 區(qū)病灶PCI 2 分]

圖2 42 歲卵巢癌右側(cè)盆腔腹膜轉(zhuǎn)移患者術(shù)中所見（A：術(shù)中輸卵管系膜轉(zhuǎn)移瘤；B：卵巢腫瘤；C：大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移瘤）

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。采用Spearman 秩相關(guān)分析MRI-PCI 與術(shù)中PCI 的相關(guān)性。采用ROC 曲線分析MRI-PCI、CA125、HE4、ROMA 指數(shù)預(yù)測行不完全減滅術(shù)可行性的效能，根據(jù)最大約登指數(shù)計算最佳截斷值以及靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、MRI-PCI、術(shù)中PCI、血清CA125、HE4 及ROMA 指數(shù)的比較 完全減滅組為18例，不完全減滅組為42 例。兩組患者的年齡、血清CA125、HE4、ROMA 指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。完全減滅組MRI-PCI 評分和術(shù)中PCI評分均更低，見表1。

表1 兩組患者年齡、MRI-PCI、術(shù)中PCI、血清CA125、HE4及ROMA指數(shù)的比較

2.2 MRI-PCI 與術(shù)中PCI 的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，MRI-PCI與術(shù)中PCI呈正相關(guān)（r=0.871，P＜0.001）。

2.3 各項指標(biāo)預(yù)測行不完全減滅術(shù)可行性的效能在預(yù)測行不完全減滅術(shù)可行性的各項指標(biāo)中，MRIPCI 的效能較好，AUC 為0.913，靈敏度為0.920，特異度為0.898，見表2 和圖3。

表2 血清CA125、HE4、ROMA指數(shù)、MRI-PCI預(yù)測行不完全減滅術(shù)可行性的效能分析

圖3 MRI-PCI、血清CA125、HE4 以及ROMA 指數(shù)預(yù)測不完全減滅術(shù)效能的ROC 曲線

3 討論

由于卵巢癌早期缺少癥狀，患者就診時60%～70%已為晚期[6]。卵巢癌容易合并腹膜癌的機制主要如下，一是女性腹膜與苗勒管上皮有共同的胚胎來源，因此與卵巢有相似的癌變機制；二是由于胚胎使其性腺遷移途徑中遺留下的卵巢組織發(fā)生惡變[7]。90%的卵巢癌病理類型為上皮性[8-9]。本研究中選取患者均為上皮性卵巢癌患者。

本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前MRI-PCI 與內(nèi)鏡下PCI 呈正相關(guān)（r=0.871，P＜0.001），說明術(shù)前MRIPCI 評分有良好的相關(guān)性，MRI 作為卵巢癌最重要的診斷及分期檢查技術(shù)，完全減滅組中最小轉(zhuǎn)移腫瘤為1 cm，DWI 利用水分子彌散原理成像，腫瘤病灶在DWI 成明顯高信號，有利于發(fā)現(xiàn)早期的轉(zhuǎn)移腫瘤。

CA125、HE4 以及ROMA 指數(shù)是卵巢腫瘤患者常用的標(biāo)志物。CA125 是一種來源于體腔上皮的細胞表面抗原[10]，婦科領(lǐng)域腫瘤標(biāo)志物血清CA125 主要被用于對上皮性卵巢、輸卵管癌或原發(fā)性漿液性腹膜癌患者的診斷、復(fù)發(fā)、化療的敏感性評估、術(shù)后隨訪等[11-12]。根據(jù)ROC 曲線最大約登指數(shù)確定CA125 最佳截斷值為880.26 U/mL，其預(yù)測不完全減滅術(shù)的靈敏度為0.780，特異度為0.655，陽性預(yù)測值為0.711，陰性預(yù)測值為0.733，與既往研究結(jié)果相近[13-14]。血清CA125值單獨預(yù)測手術(shù)結(jié)局的能力具有一定的意義，但應(yīng)用價值較低。HE4 是在人類附睪上皮細胞中表達的核心表位蛋白，HE4 基因在卵巢上皮性癌中處于過表達狀態(tài)，但在腫瘤周圍不表達，而且正常卵巢組織不表達或低表達[15-16]。一直以來婦科領(lǐng)域重要將其應(yīng)用于上皮性卵巢癌的診斷、疾病進展評估、預(yù)后評估、復(fù)發(fā)、化療敏感性等。ROC 曲線最大約登指數(shù)確定最佳截斷值為488.98 pmol/L，預(yù)測不完全減滅術(shù)靈敏度為0.760，特異度為0.780，陽性預(yù)測值為0.611，陰性預(yù)測值為0.717，與既往研究結(jié)果相近[17-18]。因此，血清HE4水平單獨預(yù)測手術(shù)結(jié)局的能力具有一定的意義，同樣應(yīng)用價值較低。相比于CA125，單獨運用HE4 的預(yù)測特異度高，靈敏度與CA125 相似。而ROMA 指數(shù)≥96.53%時，其預(yù)測不完全減滅術(shù)靈敏度為0.688，特異度為0.898，陽性預(yù)測值為0.647，陰性預(yù)測值為0.802，與既往研究類似[19-20]，特異度較血清CA125 及血清HE4 均高，其指導(dǎo)臨床進行術(shù)前評估的價值大，有較好的應(yīng)用前景。

本研究中單獨運用MRI-PCI 預(yù)測時，根據(jù)ROC 曲線最大約登指數(shù)確定最佳截斷值為4.5 分，其預(yù)測不完全減滅術(shù)的靈敏度為0.920，特異度為0.898，陽性預(yù)測值0.781，陰性預(yù)測值為0.822。說明腫瘤負荷是術(shù)前最值得關(guān)注的預(yù)測指標(biāo)，更低的腫瘤負荷患者才能行完全的腫瘤減滅術(shù)。

以往研究均采用CT 模型來預(yù)測腫瘤減滅術(shù)[21]，CT檢查在軟組織分辨率以及卵巢腫瘤的診斷價值均較MRI 檢查差。本研究中采用的MRI 以及DWI 成像的研究在顯示卵巢腫瘤以及腹膜轉(zhuǎn)移癌方面更有優(yōu)勢。所以相比于其他CT 的研究[22-23]，MRI 預(yù)測不完全腫瘤減滅術(shù)的靈敏度為0.920，同時AUC 達到0.913，單獨運用MRI-PCI 就有極高的臨床價值。

綜上所述，術(shù)前MRI-PCI 評分在預(yù)測不完全腫瘤減滅術(shù)中靈敏度更高，AUC 也較CA125、HE4 以及ROMA 指數(shù)更大，同時術(shù)前MRI-PCI 與術(shù)中PCI 呈正相關(guān)，可以指導(dǎo)臨床進行晚期卵巢癌初始手術(shù)前評估以及減滅術(shù)的預(yù)測。