針刺治療神經(jīng)根型頸椎病相關(guān)機(jī)制的研究進(jìn)展

田業(yè)，歐陽(yáng)建彬，陳倩，周開(kāi)陸，許金菊，邱玲

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)癥狀表現(xiàn)為頸部局部僵痛，以相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域出現(xiàn)放射性麻痛為主要表現(xiàn)[1]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快以及各種電子產(chǎn)品的普及，CSR 的發(fā)病人群逐漸趨于年輕化，頸椎病的年患病率為30%，其中有72%的患者具有神經(jīng)根癥狀[2]，其機(jī)制研究尚未明確，進(jìn)一步研究對(duì)臨床診療有著指導(dǎo)意義。

1 針刺治療CSR相關(guān)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

CSR 的主要臨床表現(xiàn)為頸部僵痛，同時(shí)伴有上肢放射性麻痛。其發(fā)病機(jī)制主要以頸神經(jīng)根或頸部背根神經(jīng)節(jié)受到壓迫，致使局部血流動(dòng)力學(xué)異常、產(chǎn)生炎性反應(yīng)、神經(jīng)上行或下行通路產(chǎn)生異常信號(hào)，從而誘發(fā)疼痛、麻木等相關(guān)臨床癥狀。目前針刺治療CSR 現(xiàn)有發(fā)病機(jī)制相關(guān)研究進(jìn)展如下。

1.1 針刺可改善血流動(dòng)力學(xué)異常 由于患者長(zhǎng)期保持不良體位，致使局部深層肌群持續(xù)受力，頸椎發(fā)生退行性改變，產(chǎn)生骨質(zhì)增生，導(dǎo)致椎間孔部鉤突關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突病變，造成局部血流流動(dòng)性變差，繼發(fā)炎癥腫脹，壓迫脊神經(jīng)前支；同時(shí)鉤突關(guān)節(jié)異常增生，影響局部血流量，亦可造成神經(jīng)根壓迫。陳英華等[3]通過(guò)運(yùn)用浮針治療CSR，可改善患處局部血供，增強(qiáng)局部代謝，減輕神經(jīng)根水腫，進(jìn)而緩解疼痛。徐彥龍團(tuán)隊(duì)[4]表明運(yùn)用針刺可以改善患處局部血流速度，緩解頸部肌肉痙攣，改善項(xiàng)韌帶鈣化，修復(fù)病損部位。相關(guān)研究表明通過(guò)針刺肩頸部穴位，可刺激局部血流速度，調(diào)節(jié)特異性免疫與非特異性免疫，能夠抑制小膠質(zhì)細(xì)胞激活，改善中樞神經(jīng)疼痛，從而減輕疼痛癥狀[5]。

1.2 針刺可降低血清炎癥細(xì)胞因子濃度 CSR的發(fā)病與血清中的白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)水平密切相關(guān)，相關(guān)臨床試驗(yàn)治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組的IL-6、TNF-α、IL-1β 的P值均＜0.05，兩組較治療前數(shù)值均降低，且試驗(yàn)組數(shù)值均低于對(duì)照組，炎癥反應(yīng)減輕，從而進(jìn)一步減輕CSR 癥狀[6-7]。中藥結(jié)合電針治療中觀察組IL-6、TNF-α、IL-1β 顯著降低。部分團(tuán)隊(duì)通過(guò)針刺結(jié)合中藥治療觀察血清IL-6、IL-1β 指標(biāo)，同時(shí)檢測(cè)外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平，結(jié)果顯示針刺可以改善病變部炎癥吸收，降低IL-6、IL-1β指標(biāo)[8-9]。

1.3 針刺可提高中樞神經(jīng)疼痛閾值 相關(guān)研究指出通過(guò)針刺治療可以使皮膚肥大細(xì)胞影響血清素的濃度以及提高疼痛閾值，提高了腦脊液β-內(nèi)啡肽的水平，信號(hào)通路變化使中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而緩解由于頸椎節(jié)段神經(jīng)壓迫所帶來(lái)的癥狀[10]；同時(shí)覃美相團(tuán)隊(duì)等[11]所做的相關(guān)動(dòng)物研究認(rèn)為頸神經(jīng)脊髓背角自噬效應(yīng)蛋白Beclin-1、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激標(biāo)志蛋白葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白-78(GRP78)表達(dá)可影響CSR 的鎮(zhèn)痛機(jī)制，大鼠頸神經(jīng)根脊髓組織自噬與凋亡因子LC3、Bax 蛋白及mRNA 影響CSR 的疼痛閾值，提高對(duì)疼痛的耐受度。同時(shí)有關(guān)研究表明，針刺能否影響所涉及相關(guān)信號(hào)通路仍需要進(jìn)一步深入研究[12]。

2 針刺治療CSR相關(guān)中醫(yī)機(jī)制

CSR 屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，《素問(wèn)·痹癥》“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”，闡述了頸項(xiàng)部遭遇風(fēng)寒濕三種外邪襲表，致使局部氣血循環(huán)不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯，從而產(chǎn)生肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉發(fā)生酸脹、困重、麻木、僵硬之感。同時(shí)《濟(jì)生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。提出了素體本虛，正氣不固，機(jī)體腠理開(kāi)闔不利，易使風(fēng)寒濕外邪侵襲腠理，不能抵御邪氣的入侵，日久致使肩頸部經(jīng)絡(luò)阻滯，從而產(chǎn)生麻木、僵硬感。

CSR 上肢麻木的復(fù)雜表現(xiàn)與頸脊髓第5、6、7神經(jīng)病理變化有關(guān)。第5 頸脊髓神經(jīng)主要支配二頭肌、三頭肌的運(yùn)動(dòng)反射，主導(dǎo)上臂外側(cè)面及腋神經(jīng)感覺(jué)；第6 頸脊髓神經(jīng)主要支配二頭肌、腕伸肌、肱橈肌的運(yùn)動(dòng)反射，主導(dǎo)前臂外側(cè)面、肌皮神經(jīng)感覺(jué)分布；第7 頸脊髓神經(jīng)主要支配三頭肌、腕屈肌、指伸肌的運(yùn)動(dòng)反射，主要感覺(jué)分布區(qū)域在中指。手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)的循行恰好與頸脊髓神經(jīng)支配區(qū)域相關(guān)。

《靈樞·經(jīng)脈》“手陽(yáng)明經(jīng)筋，起于大指次指之端，其支者，繞肩胛，挾脊……其?。寒?dāng)所過(guò)者支痛及轉(zhuǎn)筋，肩不舉，頸不可左右視?！笔株?yáng)明大腸經(jīng)的循行部位與頸脊髓第5、6 神經(jīng)平面支配區(qū)域的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射相吻合。第5、6 頸脊髓神經(jīng)向下延續(xù)出腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)，而手陽(yáng)明大腸經(jīng)循行部位深層解剖中分布著橈神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、前臂后側(cè)皮神經(jīng)、手臂外側(cè)上、下皮神經(jīng)，經(jīng)絡(luò)循行的相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域與頸脊髓神經(jīng)支配區(qū)域相重合。針刺治療CSR選取手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合谷穴、曲池穴深層解剖均有橈神經(jīng)分布?！鹅`樞·九針十二原》“五臟有疾也，當(dāng)取之十二原”。合谷穴作為大腸經(jīng)原穴，可以抵御外邪的侵襲，扶助正氣，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)，故針刺大腸經(jīng)可以有效地緩解CSR 上肢及頸項(xiàng)部的癥狀。

王英姿等學(xué)者[13]運(yùn)用神經(jīng)干刺激療法改善上肢功能，通過(guò)刺激上肢神經(jīng)刺激點(diǎn)(臂叢神經(jīng)腋窩點(diǎn)、橈神經(jīng)肘窩點(diǎn))有效地改善上肢功能障礙。手太陽(yáng)小腸經(jīng)的循行部位主要為前臂內(nèi)側(cè)、上臂外側(cè)、肩胛部、頸部及頭面部。第6、7頸脊髓神經(jīng)分支出肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、尺神經(jīng)均在手太陰小腸經(jīng)循行深層解剖中分布。手太陽(yáng)小腸經(jīng)后溪穴深層解剖中有尺神經(jīng)分布；同時(shí)后溪穴為八脈交匯穴之一，通督脈，交匯于頸部。針刺后溪穴，可以振奮機(jī)體陽(yáng)氣，抵御外邪的侵襲，從而緩解CSR 的上肢復(fù)雜表現(xiàn)。

胸長(zhǎng)神經(jīng)由第5～7 頸脊髓神經(jīng)根出椎間孔后合成，足少陽(yáng)膽經(jīng)在頸項(xiàng)部循行部位與胸長(zhǎng)神經(jīng)支配區(qū)域有相交之處[14]。相關(guān)團(tuán)隊(duì)指出脊髓神經(jīng)根背角受到過(guò)多的傷害性刺激，會(huì)誘發(fā)中樞性疼痛，針刺可以改善神經(jīng)性疼痛的中樞敏化狀態(tài)[15]。CSR 頸項(xiàng)部位的臨床相關(guān)表現(xiàn)是否與頸脊髓神經(jīng)受到傷害刺激產(chǎn)生的中樞敏化狀態(tài)相關(guān)，有待進(jìn)一步深入研究。

針刺治療CSR 主要的針刺取穴特點(diǎn)為局部取穴和遠(yuǎn)端取穴，合谷、后溪、曲池、外關(guān)穴均有末梢周?chē)窠?jīng)分布，針刺末梢周?chē)窠?jīng)穴位是否可以影響頸脊髓神經(jīng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，有待進(jìn)一步研究。有相關(guān)研究表明針刺遠(yuǎn)端穴位鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于局部取穴，提出遠(yuǎn)端取穴以快調(diào)控為主，通過(guò)影響脊髓、丘腦、邊緣性神經(jīng)反射，可快速治療病變部位假說(shuō)，針刺治療能夠緩解CSR癥狀恰好印證了該假說(shuō)內(nèi)容[16]。

3 針刺治療CSR相關(guān)可能機(jī)制

CSR 的發(fā)病機(jī)制與血清炎癥細(xì)胞因子濃度、肥大細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、脊髓背角神經(jīng)元等因素可能相關(guān)。CSR 疼痛表現(xiàn)的產(chǎn)生是由于外周神經(jīng)感受器受到刺激，感受器周?chē)窠?jīng)末梢具有受體和離子相關(guān)通道，相關(guān)通道激活后，動(dòng)作電位被轉(zhuǎn)導(dǎo)到背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的傷害感受器細(xì)胞體，將信號(hào)傳導(dǎo)到大腦皮層的過(guò)程。其中脊髓背角作為信號(hào)傳遞的樞紐，在產(chǎn)生疼痛感覺(jué)的過(guò)程中起到不可或缺的作用[17]。因此，針刺治療CSR 相關(guān)可能機(jī)制與針刺鎮(zhèn)痛相關(guān)機(jī)制具有密切關(guān)系。

3.1 針刺可抑制中樞神經(jīng)物質(zhì)腦啡肽和內(nèi)啡肽與阿片受體結(jié)合 中樞神經(jīng)物質(zhì)腦啡肽和內(nèi)啡肽的激活與阿片受體結(jié)合后，在大腦皮層產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。Kissiwaa 等[18]指出阿片受體可以抑制神經(jīng)突觸谷氨酸的釋放。已有研究[19]證實(shí)針刺可抑制中樞神經(jīng)物質(zhì)腦啡肽和內(nèi)啡肽與阿片受體結(jié)合，從而影響疼痛下行通路的傳導(dǎo)。通過(guò)針刺局部腧穴治療CSR，抑制中樞神經(jīng)物質(zhì)的活化，進(jìn)而降低外周感受器、神經(jīng)等信號(hào)的傳遞，從而緩解其癥狀[20]。

3.2 針刺可影響脊髓背角膠質(zhì)細(xì)胞的激活 脊髓背角膠質(zhì)細(xì)胞中的小膠質(zhì)細(xì)胞與星質(zhì)細(xì)胞參與外周神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生，且參與炎性反應(yīng)的過(guò)程。小膠質(zhì)細(xì)胞作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要免疫細(xì)胞，激活后快速增殖，分泌炎性介質(zhì)，從而產(chǎn)生神經(jīng)性疼痛[21]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，針刺可抑制小膠質(zhì)細(xì)胞的增殖與激活[22]。針刺治療CSR 的臨床選穴中，通常會(huì)選取頸部夾脊穴，通過(guò)針刺頸部夾脊穴，抑制脊髓背角神經(jīng)小膠質(zhì)細(xì)胞的免疫反應(yīng)，從而減輕CSR 相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域放射性麻痛的表現(xiàn)。

3.3 針刺可激活脊髓背角神經(jīng)元外周末梢嘌呤能機(jī)制相關(guān)受體 ATP 作為細(xì)胞內(nèi)能量釋放物質(zhì)，在酶的作用下磷酸化后產(chǎn)生ADP，并釋放能量，最終轉(zhuǎn)化為腺苷，在這一能量釋放的過(guò)程中，所產(chǎn)生的物質(zhì)均為信號(hào)分子。其中ATP 膜受體主要由兩種類(lèi)型組成：配體門(mén)控陽(yáng)離子通道P2X(7 種哺乳動(dòng)物亞型：P2X1、2、3、4、5、6、7)和G 蛋白偶聯(lián)P2Y 受體(8 種哺乳動(dòng)物亞型：P2Y1、2、4、6、11、12、13、14)[23]，相關(guān)研究認(rèn)為針刺局部可引起ATP 的釋放，激活脊髓背角神經(jīng)元外周末梢嘌呤能機(jī)制相關(guān)受體(P2X3、P2X4、P2X7)等[24]。有關(guān)嘌呤能受體的激活，可影響疼痛信號(hào)上行傳遞中樞神經(jīng)元通路，從而減輕大腦皮層對(duì)疼痛的感知[25-26]。

3.4 針刺可影響肥大細(xì)胞激活 肥大細(xì)胞作為人體的免疫細(xì)胞，激活后可分泌相關(guān)細(xì)胞因子，產(chǎn)生一系列的免疫反應(yīng)，它廣泛地分布于結(jié)締組織和黏膜層，在循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)中起著至關(guān)重要的作用[27-29]。相關(guān)研究證實(shí)針刺通過(guò)機(jī)械刺激使體內(nèi)肥大細(xì)胞激活，釋放出豐富的介質(zhì)，包括組胺、血小板活化因子(PAF)、白細(xì)胞介素(IL-1、IL-13、IL-4、IL-5 等)、前列腺素D2(PGD2)、P 物質(zhì)、胰蛋白酶、血清素、緩激肽、肝素、趨化因子等[30-31]。同時(shí)，Yuan等[32]研究發(fā)現(xiàn)，穴位主要是肌間結(jié)締組織、神經(jīng)血管周?chē)Y(jié)締組織、器官門(mén)脈和神經(jīng)周?chē)Y(jié)締組織等富含膠原纖維的區(qū)域，肥大細(xì)胞在穴位區(qū)域較其他組織數(shù)量多，呈簇狀或者彌漫性分布。CSR 的發(fā)病機(jī)制與血清中的白介素物質(zhì)密切相關(guān)，因此通過(guò)針刺頸部周?chē)ㄎ?，施加物理機(jī)械刺激，可影響肥大細(xì)胞的激活，降低頸椎局部組織的炎性反應(yīng)，緩解頸部疼痛的臨床癥狀。

4 結(jié)論

CSR 癥狀表現(xiàn)為頸部局部僵痛，以相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域出現(xiàn)放射性麻痛為主要表現(xiàn)。目前針刺治療CSR 臨床目標(biāo)主要以解決相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域的放射性麻痛為主，緩解臨床癥狀。針刺是治療多種疼痛性疾病的一種有前景的策略。目前現(xiàn)有研究表明針刺治療CSR 相關(guān)機(jī)制主要以抑制中樞神經(jīng)、脊髓背角、外周神經(jīng)、感受器信號(hào)上行與下行通路為主，減輕疼痛方面的表現(xiàn)；同時(shí)針刺局部穴位加快局部血流流速，影響肥大細(xì)胞等相關(guān)物質(zhì)的激活與釋放，抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)炎性癥狀的吸收。目前針刺治療CSR 的現(xiàn)有機(jī)制研究之間相互關(guān)聯(lián)，然而，大部分研究?jī)H從單一方面入手，尚未在疼痛信號(hào)上行與下行通路中形成系統(tǒng)研究。未來(lái)研究應(yīng)在現(xiàn)有機(jī)制研究基礎(chǔ)上，注重對(duì)針刺影響疼痛信號(hào)通路整體的研究。