腦卒中后手功能障礙康復治療的進展

李京斌，崔向紅，佟明杰，劉昱南，唐迪

腦卒中是由多種原因導致血管受損的一組疾病[1]。研究發(fā)現(xiàn)，當前在我國腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)出年輕化的態(tài)勢，但隨著醫(yī)療技術水平的日漸提高，該疾患的死亡率下降，但其仍舊是導致我國居民死亡和殘障的首位原因[2]，幸存的患者通常合并有肢體、語言以及吞咽等功能障礙[3]。調查發(fā)現(xiàn)，度過腦卒中急性期的患者中約有70%的患者在治療后存在或輕或重的運動功能障礙[4]，在諸多的運動功能障礙中，上肢尤其是手功能障礙最為常見[5]。在腦卒中發(fā)病的1 年后，患者的自體性恢復大致終止，肢體障礙情況也趨于穩(wěn)定，故而在患者發(fā)病后的早期是相關功能恢復的關鍵期，同時亦是提升患者上肢和手功能的重要時段。相關文章中點明，尚未在任何動物模型中找到阻止腦梗死病灶進展的藥物或者手術方式，藥物治療多發(fā)揮防復發(fā)以及提供保護為主的作用，而對于已經損耗的功能恢復作用基本為零[6]?，F(xiàn)階段，康復干預在臨床手功能障礙的恢復中占據主要地位，且諸多的康復診療舉措皆已證實在腦卒中后的手功能障礙恢復中具有一定的療效[7]。腦卒中后手功能的恢復與患者的病灶嚴重程度、大小、治療方案的選擇、患者的體質、年齡等諸多因素有關[8]，面對現(xiàn)階段臨床各式各樣的康復干預診療舉措，如何為患者選擇適宜的一類是臨床的重難點。本研究特就近年來腦卒中后手功能障礙的康復治療進展做一綜述，以幫助患者擇取最佳且適宜的康復手段來促進預后。

1 藥物治療

腦卒中后手功能障礙的藥物治療以神經阻滯劑A 型肉毒毒素(BTX-A)較為常見，該藥物對于靶肌肉的肌張力或痙攣程度起著抑制作用，在康復訓練前使用該藥物有助于后續(xù)康復診療的開展，其借助對拮抗肌力開展協(xié)調性訓練，幫助患者重新建立相應的正確運動模式[9-10]。郝淑琴等[11]學者指出，在磁刺激治療的基礎上聯(lián)合BTX-A 治療，促進了患者生活質量的提升，療效持久且安全。Mihai 等[12]對肢體痙攣患者行局部注射BTX-A 治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者的肢體痙攣情況有所緩解，患者活動能力得以提高。但長期使用BTX-A 會給機體帶來毒副作用，因此在臨床使用時需要把控BTX-A 劑量以及用藥周期。

2 物理因子療法

物理因子治療是臨床腦卒中康復治療中的一個重要手段，其在較為局限的機體痙攣中使用頻次較高，受眾群體多為改良Ashworth 量表MAS 評分1～3 級的腦卒中患者?？紤]到物理因子療法對于肌痙攣的緩解作用持續(xù)時間較短暫，因此該治療多在運動功能訓練前開展實施。近些年來，臨床出現(xiàn)了各類各樣的腦卒中后功能障礙的物理因子療法，不同的方法適用群體、適應證型、使用時間等均存在差異性，因此需要明確各類物理因子療法的優(yōu)劣點，以便為患者擇取適宜的方法幫助其恢復，同時促進其預后。

2.1 經顱直流電刺激(tDCS) tDCS 利用恒定、1～2 mA 直流電來對大腦皮質層神經細胞以及多個腦區(qū)的功能活動進行調節(jié)[13-14]。tDCS 常見的治療方式主要有陽極、陰極以及假刺激三種，電極位置、刺激強度和時間、患者的病情進展以及病灶情況等皆會影響該類儀器的治療效果[15]。劉俊明等[16]對右側腦損傷患者行陰極tDCS，發(fā)現(xiàn)可有效提高患者上肢及手指的運動功能，提高其日常生活活動能力；王偉等[17]在感覺功能訓練前對腦卒中偏身感覺障礙患者分別行陽極tDCS 治療以及tCDS 假刺激治療，發(fā)現(xiàn)行陽極tDCS 治療組患者Fugl-Meyer 運動功能(FMA)量表感覺、運動評分，改良Barthel 指數(shù)(MBI)評分均較tCDS 假刺激治療組患者改善更為明顯，提示經tDCS 結合感覺訓練對于腦卒中患者感覺、偏癱側手功能的改善作用較為突出；李揚等[18]將tDCS 應用至恢復期腦卒中患者的治療中，發(fā)現(xiàn)治療后患者Brunnstrom 手分級更為優(yōu)異，得出任務導向性訓練聯(lián)合經tDCS 可有效改善恢復期腦卒中患者手足功能，改善其日常生活能力的結論。tCDS 具有安全性高、無創(chuàng)，刺激停止后持續(xù)效應時間長優(yōu)勢，且其能夠聯(lián)合作業(yè)療法/物理療法同步治療，無體感癥狀，費用較低，但其無法避免空間分辨率低、刺激深度淺的劣勢，臨床在應用時應注意規(guī)避。

2.2 重復經顱磁刺激(tTMS) tTMS 依據法拉第電磁感應定律，暫時性地對皮質興奮性進行削弱或強化[19]。tTMS 治療偏癱的機制主要是一方面利用磁場，對大腦代謝和神經電生理變化情況產生干擾，增強大腦皮質神經的可塑性，改善局部的血液循環(huán)[20]；另一方面tTMS 作用于大腦皮質運動區(qū)，進而降低肢體肌張力[21]。有學者在常規(guī)腦癱康復治療的基礎上，應用低頻tTMS刺激偏癱患兒健側大腦皮質運動區(qū)，發(fā)現(xiàn)受tTMS 低頻刺激的患兒上肢和手運動功能有顯著的提高[22]；而也有學者認為低頻tTMS 可有效改善腦卒中后恢復期手功能障礙患者手指關節(jié)的活動度，對于患者手抓握、對捏等功能的改善較為突出[23]。tTMS 具有空間分辨率高、刺激度深等優(yōu)勢，但也存在設備昂貴、操作繁雜、使用過程中因為引起頭動而無法與其他干預方式同步進行的劣勢，同時還會引發(fā)部分患者肌肉抽搐、耳鳴等體感癥狀，臨床在開展治療時需要主動詢問患者相關癥狀及有無不適，發(fā)現(xiàn)異常應立即停止治療或更換其他康復手段。

2.3 功能性電刺激(FES) FES 是予以失去神經控制的肌肉群以低頻、精確的刺激，以此來改善肌群功能的療法[24]。其作為一種常規(guī)的治療手段在臨床諸多康復領域中皆有涉獵，尤其在腦卒中以及脊髓損傷患者的肢體功能恢復治療中使用頻次較高，且均收獲了較為理想的療效。

2.4 神經肌肉電刺激(NMES) NMES 已成為臨床上用來被動刺激患側肢體，延緩肌肉廢用性萎縮和促進功能恢復的常用低頻電之一[25]。其本質為一種電極，可放置在皮膚表面或者是肌肉內，臨床使用頻率以15～50 Hz 為主，脈寬為200～400 μs，借助特定的刺激收縮肌肉，保持肌肉的活性，提高肌肉運動再學習能力以及易化作用，有效預防肌肉的萎縮，降低痙攣出現(xiàn)的風險。陳昕等[26]在常規(guī)康復訓練的基礎上予以腦卒中后肌肉痙攣患者NMES，發(fā)現(xiàn)3 個月后患者MAS 評分下降，臨床痙攣指數(shù)量表(CSI)降低，說明NMES 的應用能夠有效改善患者肌肉痙攣狀態(tài)，促進臨床療效的提升。

2.5 肌電生物反饋療法(EMG-BFB) EMG-BFB作為生物反饋療法的一種，其將生物反饋技術與電刺激方法有效結合，通過對無任何主動運動的肌肉進行電刺激引起的微弱肌電信號，再次刺激肌肉收縮，使癱瘓肢體的運動幅度增大，是一種較為理想的康復療法。其適用于康復欲望強烈，對醫(yī)師康復計劃與要求均有較高的配合度并能夠按時完成自我輔助鍛煉的患者，適用于對于急性，尤其是慢性，經其他方法無法再進一步恢復功能的中樞神經系統(tǒng)損傷性疾患的康復治療。王久勝[27]對66 例腦癱瘓患兒隨機分組后實施不同的治療舉措，一組患兒實施康復治療，另一組患兒立足于常規(guī)組的基礎上行EMG-BFB 干預，發(fā)現(xiàn)接受EMG-BFB 治療組患兒的MAS 評分低于常規(guī)康復治療組，其粗大運動功能測試量表(GMFM)評分高于常規(guī)康復治療組，說明EMG-BFB 治療痙攣性腦性癱瘓具有良好的臨床療效。EMG-BFB能夠精確了解各肌肉的障礙程度，并分析造成功能障礙的根源，有益于異常運動模式的矯正，同時該療法不受傷后時間的限制，治療時無任何刺激及副作用，故而在患者中的接受度較高。

3 運動療法

運動療法形式多種多樣，其中抗痙攣體位療法適用于早期肢體障礙尚不明顯時，在恢復的早期使患者處于仰臥位和側臥位，以抵抗痙攣與異常的反射；在患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)后即可進行被動牽張訓練，病情允許的情況下可開展主動牽張訓練。運動能夠反射性引起大腦皮質和丘腦、下丘腦部位興奮性的提高，在丘腦邊緣系統(tǒng)的伏隔核存在“愉快中樞”，運動時表現(xiàn)為良好、愉快的心態(tài)，加之交感神經營養(yǎng)性的作用，有效改變體內物質代謝的過程?，F(xiàn)階段在臨床腦卒中后相關功能障礙的恢復治療中，運動療法多與其他療法聯(lián)合應用。Syros 等[28]認為，與傳統(tǒng)針刺聯(lián)合運動訓練比較，針刺運動療法能有效改善腦卒中后上肢功能障礙患者的肢體運動功能；頭針運動療法能改善老年腦卒中患者腕部屈伸肌的肌力及手的運動能力；改良強制性運動療法聯(lián)合個體化作業(yè)療法可改善腦卒中偏癱患者肢體障礙。運動療法及作業(yè)療法在訓練過程中，需要康復醫(yī)師依據患者的具體情況進行一對一訓練，并后續(xù)視患者狀態(tài)以及康復進展及時調整治療的內容，盡管副作用輕、操作簡單，但是康復醫(yī)師的認知、素質、治療內容以及患者的注意力情況等均會對治療的效果產生影響，缺乏同一性，因此臨床需要對康復醫(yī)師進行規(guī)范化培訓，使其具備深厚的專業(yè)知識為患者服務。

4 作業(yè)療法

作業(yè)療法主要包括強制性運動療法、運動想象療法、鏡像運動療法以及任務導向訓練等形式。強制性運動療法是一種通過約束優(yōu)勢手，同時對患側上肢進行訓練以達到恢復上肢功能為目的的上肢訓練方法，其已被證實對提高腦卒中后上肢運動功能具有積極的作用。反復強化訓練有助于大腦皮質功能的重組，促使健側腦皮質代償作用增強，進而加快運動功能的恢復。有研究發(fā)現(xiàn)，強制性運動療法聯(lián)合丁苯酞能夠有效改善老年腦卒中患者上肢運動功能，促進其神經功能的恢復[29]，也有學者認為強制性運動療法聯(lián)合tTMS 可有效改善腦卒中患者的上肢運動及手功能[30]。運動想象療法為患者反復進行模擬和排練，其主要依靠患者的主觀能動性。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者與健康群體進行運動想象時可激活相似的腦區(qū)，促進中樞神經可塑性發(fā)展以及功能重組，進而保證患者手功能的恢復[31]。鏡像運動療法基于平面鏡成像的原理，使健側上肢活動影像在患側肢體得以體現(xiàn)，實現(xiàn)正向反饋感覺刺激。臨床實踐發(fā)現(xiàn)鏡像運動療法聯(lián)合目標導向護理能緩解中老年腦卒中患者肩手疼痛癥狀，促進肢體功能恢復。任務導向訓練為近年來新興的一種康復訓練方法，其優(yōu)點在于訓練的目的性更強，在指導患者進行訓練的過程中選擇有意義、有目的的運動進行訓練，并盡量貼合生活。有學者認為[16]將任務導向訓練聯(lián)合鏡像療法應用于腦出血術后偏癱患者中，可顯著提高患者的肢體運動功能。

5 康復機器手

如今康復機器人技術在臨床諸如腦卒中、脊髓損傷、腦癱、多發(fā)性硬化以及截肢等多種疾患中均得到了廣泛的應用，隨著康復理念以及設備技術的優(yōu)化，針對手部功能障礙的康復機器手也逐漸開始在臨床中得到應用。最早的手部康復裝置是由Bouzit 及其合作同伴共同研發(fā)出來的，手中的氣動活塞為其提供動力，在虛擬的現(xiàn)實環(huán)境內模擬與物體的接觸力，進而發(fā)揮作用[32]。該類機器能夠為腦卒中患者患側手提供重復性、定時定量且漸進性的康復內容，康復醫(yī)師可以借助該機器手把手、一對一地指導患者進行康復治療，保證患者能夠盡量得到專業(yè)的治療，降低腦卒中患者殘疾率的發(fā)生，促進其預后。外周及中樞機制皆為康復機器手治療手功能障礙的具體理論基礎[33]。前者主要以增強肌力、協(xié)調關節(jié)為主，有效將訓練與日常生活進行整合，同時康復機器手可以降低患者在康復治療中人為因素引發(fā)傷害的風險，在強化訓練中鍛煉患者的正確行為，保證其康復訓練的內容可同樣在日常生活中展現(xiàn)與應用，將康復訓練生活化，有益于患者康復訓練進程的縮短。后者主要是增加患者的感覺輸入以及促進中樞神經系統(tǒng)的重塑。Parker 等[34]對44 例腦卒中急性期患者予以康復機器手治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者能夠達到目標運動的幅度以及角度，療效顯著；Grace 等[35]納入慢性腦卒中偏癱患者31 例，對社區(qū)12 例腦卒中患者進行為期6 周的康復機器手治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者的FMA、上肢運動功能測試(AMAT)等評分均較治療前升高，證實了神經康復機器手可有效提高腦卒中后慢性期偏癱患者上肢運動功能；趙欣等人[36]則認為，應用肌電觸發(fā)康復機器手訓練能有效改善腦外傷術后偏癱患者的功能障礙，促進患者康復?，F(xiàn)階段臨床對于康復機器手介入腦卒中后手功能障礙恢復的時機仍未有定論，但諸多的國內外臨床實踐皆已證實該機器在腦卒中患者的急性期、亞急性期以及恢復期等各個階段均有促進功能恢復的作用。與傳統(tǒng)的康復治療相比，盡管康復機器手能夠給患者更有效的感覺及運動反饋，加速患者神經可塑性，加快患者手功能的康復進展，但目前康復機器手的臨床應用仍舊存在較多的不足。比如康復機器手的介入時間、治療周期、頻率以及強度等尚無統(tǒng)一的標準，加之現(xiàn)階段康復機器手的體積較大，占地較廣，因此不易便捷攜帶，需要在特定的空間環(huán)境內進行治療。另外腦卒中患者病情較為復雜，患者手部障礙程度不一，且患者手掌大小存在個體差異性，因此康復機器手的應用現(xiàn)階段仍舊存在著不小的局限，部分縣級醫(yī)療機構尚未開展，因此使用情況受到區(qū)域經濟以及患者經濟狀況的限制。

6 討論與展望

現(xiàn)階段臨床均認為腦卒中患者各功能的恢復主要借助大腦皮質功能的重組，即大腦的可塑性來實現(xiàn)與實施的。但由于機體上肢接受中樞神經系統(tǒng)大量神經纖維的支配，因此腦卒中患者在出現(xiàn)手功能障礙后的恢復進程與下肢獨立行走的速度更為緩慢，加之手在皮質的投射區(qū)比較大，若出現(xiàn)受損，則恢復功能的難度較大，因此如何尋求更有效的康復治療手段從而促進患者手功能的康復一直是臨床康復工作者關注的問題。臨床治療方案應依據腦卒中后手功能障礙的治療目標、病程發(fā)展、嚴重程度等因素而定，在手功能輕度障礙階段，應有效地利用肌痙攣恢復肢體運動功能；在手功能重度障礙階段，應幫助患者擇取安全系數(shù)高且療效突出的物理因子療法予以干預，必要時可輔助康復機器手以強化康復治療的效果。腦卒中后手功能的康復，貫穿于臨床治療、功能評估、康復訓練、家庭社會支持等各個方面。單一的康復評估及治療措施應用于腦卒中后手功能障礙患者都存在一定的局限性，且諸多康復手段的有效性及遠期效果均需后期臨床實驗的驗證。本研究總結了近年來在腦卒中手功能障礙治療中出現(xiàn)及使用頻次較高的方法，為腦卒中后手功能障礙患者的康復提供了更為多樣且廣泛的選擇，總結不同康復方法治療的優(yōu)缺點，有效結合不同的康復訓練方法，以期為腦卒中后手功能障礙患者日常生活與社交質量提供信心，以促進患者更好且更快地恢復。