微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石合并糖尿病的效果及安全性分析

楊 峰，李金鳳

（1.山東省東平縣中醫(yī)院外二科，山東 東平 271500 ；2.山東省泰安市東平縣疾病預(yù)防控制中心，智慧化預(yù)防接種門診，山東 東平 271500）

腎結(jié)石（KS）是臨床泌尿科的常見病、多發(fā)病，若任由其發(fā)展，容易引起腎積水、尿路感染等并發(fā)癥，嚴重時還可造成感染性休克、腎衰竭，因此必須及時診治[1-3]。糖尿?。―M）是一種常見、慢性、終身性疾病，當其與KS 同時存在時，容易影響KS 的手術(shù)效果，增加手術(shù)感染的風(fēng)險[4]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）是臨床治療KS 的重要手段，具有結(jié)石取凈率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[5]，但關(guān)于其應(yīng)用于KS 合并DM 患者中的有效性及安全性尚有爭議。因此，本文選擇2021 年5 月至2022 年7 月收治的41 例KS 患者以及39 例KS 合并DM患者作為研究對象，就MPCNL 治療KS 合并DM 的效果及安全性進行探討分析，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021 年5 月至2022 年7 月我院收治的41 例KS患者納入A 組，將我院同期收治的39 例KS 合并DM患者納入B 組。納入標準：（1）經(jīng)CT、超聲檢查等確診為單側(cè)KS，且具有手術(shù)指征；（2）均由同一術(shù)者行MPCNL；（3）知情且接受研究方法。排除標準：（1）腎盂輸尿管連接部狹窄者；（2）未定期復(fù)查者；（3）單純輸尿管上段結(jié)石者；（4）入組時存在尿路感染者；（5）合并凝血功能障礙性疾病者。A 組：男21 例（51.22%），女20 例（48.78%），年 齡39 ～80歲，平 均 年 齡（59.3±2.8）歲；左 側(cè)KS 患 者15 例（36.59%），右側(cè)KS 患者26 例（63.41%）；B 組：男20 例（51.28%），女19 例（48.72%），年齡41 ～82 歲，平均年齡（59.7±3.2）歲；左側(cè)KS 患者17 例（43.59%），右側(cè)KS 患者22 例（56.41%）。兩組一般資料相比差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均行MPCNL：（1）術(shù)前。完善凝血功能、心肺肝腎功能、三大常規(guī)、電解質(zhì)、B 超等檢查，了解結(jié)石的密度、大小、位置，評估患腎功能，排除游走腎、重復(fù)腎、腎盞頸狹窄等情況，同時通過尿沉渣涂片判斷有無尿路感染。（2）術(shù)中。行腰硬聯(lián)合麻醉，在截石位下逆行插管，若取俯臥位，需在腹部墊小枕。在X 線機下定位穿刺，建立F18 經(jīng)皮腎鏡取石通道，利用氣壓彈道碎石系統(tǒng)完成碎石操作，取出碎石，留置腎造瘺管。（3）術(shù)后。監(jiān)測患者的生命體征，實施抗炎、降血糖等治療。術(shù)后第1 d 復(fù)查電解質(zhì)、腎功能等指標，結(jié)合檢查情況合理補液，及時糾正酸堿、水電解質(zhì)紊亂。術(shù)后1 個月行CT 檢查及X 線腹部平片檢查，判斷取石情況，并據(jù)此決定是否聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)或再次行MPCNL。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)參數(shù)。統(tǒng)計并記錄兩組的手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石取凈率。（2）并發(fā)癥。統(tǒng)計并記錄兩組術(shù)后發(fā)生膿毒血癥、出血、感染等并發(fā)癥的情況。（3）結(jié)石成分。術(shù)后將結(jié)石送至化驗科檢測成分，包括感染性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、含鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)，住院時間、手術(shù)時間等計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石成分等計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)參數(shù)的對比

兩組的手術(shù)時間、結(jié)石取凈率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；相較于A 組，B 組的住院時間更長（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)參數(shù)的對比

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比

兩組術(shù)后膿毒血癥、出血、感染的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比[例（%）]

2.3 兩組結(jié)石成分的對比

兩組感染性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、含鈣結(jié)石的發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；相較于A 組，B組尿酸結(jié)石的發(fā)生率更高（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組結(jié)石成分的對比[例（%）]

3 討論

KS 合并DM 是指患者同時患有KS 和DM，這兩種疾病的共同存在可能會對患者的臨床表現(xiàn)和治療方案產(chǎn)生影響。以下是KS 合并DM 患者一般臨床特征的概述：（1）結(jié)石相關(guān)癥狀：KS 患者常常出現(xiàn)腰部或下腹部疼痛，伴有尿頻、尿急、血尿等尿路感染癥狀。DM 患者可能有多尿、口渴和體重下降等癥狀。（2）血糖控制：有DM 的KS 患者，其血糖控制往往需要特別關(guān)注。高血糖狀態(tài)可能增加尿中鈣的排泄，進而增加結(jié)石形成的風(fēng)險。（3）DM 并發(fā)癥：DM 患者在長期高血糖的情況下容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、腎臟病變等。這些并發(fā)癥可能對KS 治療和手術(shù)方案產(chǎn)生影響。（4）腎功能和尿量：DM 患者常伴有腎功能損害，而結(jié)石的存在可能進一步加重腎功能損害。此外，DM 患者可能有多尿的表現(xiàn)，這也可能對結(jié)石形成和排出產(chǎn)生影響。（5）治療方案定制：結(jié)合KS 和DM 的特點，醫(yī)生通常會制定個性化的治療方案，包括調(diào)整DM 藥物劑量、選擇合適的手術(shù)方式以減少創(chuàng)傷、密切監(jiān)測血糖和腎功能等。

KS 的發(fā)生與鈣、尿酸、草酸等有機基質(zhì)異常聚積在腎臟部位有關(guān)，常見癥狀是血尿、腰腹痛等，若不及時診治，容易引起腎積水、尿路感染等并發(fā)癥[6-7]。MPCNL 常用于治療KS，具有結(jié)石清除率高、微創(chuàng)等優(yōu)點，近年來迅速得到臨床推廣。然而，將MPCNL 用于KS 合并DM 患者治療中的有效性和安全性尚待驗證[8]。本次研究表明，MPCNL 對KS 合并DM 患者有較好的療效，具體分析：第一，組間手術(shù)時間、結(jié)石取凈率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因：MPCNL 不易損傷血管，并且利用X 線構(gòu)建通道以及置入導(dǎo)絲，能夠防止假道的出現(xiàn)，且在碎石階段能夠移動腎鏡，進入腎盞，因此可以有效清除結(jié)石。從本研究結(jié)果來看，無論KS 患者是否合并DM，均不影響手術(shù)時間及結(jié)石取凈率，說明MPCNL 能夠有效治療KS 合并DM。只要術(shù)前血糖控制得當，就不會因DM 而延長手術(shù)時間，增加感染風(fēng)險[9]。第二，本研究中B 組的住院時間長于A組（P＜0.05），分析原因：相較于KS 患者，KS 合并DM 患者往往需要在術(shù)前5 ～7 d 接受降糖治療，因此會延長相應(yīng)的術(shù)前準備時間，加之受高血糖的影響，可能干擾術(shù)后切口愈合，因此KS 合并DM 患者的住院時間偏長。第三，本研究中兩組術(shù)后膿毒血癥、出血、感染的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析原因：圍手術(shù)期血糖控制效果會直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者的術(shù)后恢復(fù)，而筆者在研究期間發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期給予KS 合并DM 患者胰島素治療并配合補充熱量，以及利用藥敏試驗、中段尿細菌培養(yǎng)等防治感染，同時定時檢測酸堿平衡、血糖，可以防范相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。第四，本研究中兩組感染性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、含鈣結(jié)石的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組的尿酸結(jié)石發(fā)生率更高（P＞0.05）。分析原因：KS 以含鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石等居多，本次通過分析兩組的結(jié)石成分，發(fā)現(xiàn)合并DM 的KS 患者尿酸結(jié)石的發(fā)生率更高，可能是因為DM 患者尤其是2 型DM 患者處于代償性高胰島素狀態(tài)，容易增加尿鈣的排泄，加之胰島素抵抗容易引起代謝功能障礙，減少腎臟分泌銨鹽，進而出現(xiàn)酸性尿液，形成尿酸結(jié)晶，最終導(dǎo)致尿酸結(jié)石的出現(xiàn)。針對此類患者，除了及時碎石、取石外，還要積極調(diào)控尿酸水平，以預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

MPCNL 是一種用于治療KS 的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，它通過穿刺皮膚，將鏡頭和手術(shù)器械引入腎臟內(nèi)部，直接觀察和處理結(jié)石，以達到取石的目的。該手術(shù)的作用機制包括以下幾個方面：（1）可視化。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通過引入鏡頭，提供了清晰的腎臟內(nèi)部視野。醫(yī)生可以直接觀察結(jié)石的位置、大小和形態(tài)等信息，從而制定相應(yīng)的操作策略。（2）結(jié)石碎石。在手術(shù)過程中，經(jīng)皮腎鏡可以引入激光或超聲波器械等設(shè)備，對結(jié)石進行粉碎。通過適當?shù)哪芰亢图夹g(shù)，將大的結(jié)石分解成小顆粒，使其容易被抓取和清除體外。（3）結(jié)石抓取和清除。經(jīng)皮腎鏡可以配備各種抓取器械，從而能夠在腎臟內(nèi)部捕捉和取出結(jié)石碎片。這些碎片可以通過通道器械或使用沖洗液進行沖刷排出，最終達到完全清除結(jié)石的目的。（4）減少創(chuàng)傷和恢復(fù)時間。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)時間短的優(yōu)勢，手術(shù)后患者的住院時間通常較短，術(shù)后疼痛程度較輕，恢復(fù)較快。

MPCNL 作為治療KS 的一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在合并DM 的患者中有以下優(yōu)勢：（1）創(chuàng)傷小。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是通過穿刺皮膚進行操作，相比傳統(tǒng)的開放手術(shù)切口更小。對于DM 患者來說，減輕手術(shù)創(chuàng)傷可以降低切口感染的風(fēng)險，有利于術(shù)后傷口愈合。具體表現(xiàn)在：MPCNL 通過較小的穿刺切口進行操作，通常只需要一個直徑為0.5 ～1.0 cm 的切口。相比于傳統(tǒng)的開放手術(shù)需要較大的切口，MPCNL 能夠最大限度地減輕患者皮膚和組織的損傷。由于切口小、操作精細，MPCNL 對周圍組織的損傷更小。傳統(tǒng)的開放手術(shù)可能需要剝離肌肉和組織，而微創(chuàng)手術(shù)在取石過程中更加精確，只針對結(jié)石進行處理，減輕了對正常組織的干擾和損傷。創(chuàng)傷小可以降低一些手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，比如，術(shù)后創(chuàng)面愈合問題、切口感染、出血等。尤其對于一些高風(fēng)險患者，如DM、高齡患者等，MPCNL 創(chuàng)傷小的優(yōu)勢可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。（2）出血少。由于手術(shù)切口小且操作精細，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在操作過程中出血量相對較少，這對于DM 患者來說尤為重要，因為他們常常伴有血糖控制不佳和凝血功能異常的情況。（3）可視化程度高。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通過引入鏡頭，提供清晰的內(nèi)部視野。在患有DM 的患者中，可能會出現(xiàn)結(jié)石與尿路感染并發(fā)癥、腎功能異常等情況。鏡頭引導(dǎo)下的手術(shù)能夠準確觀察結(jié)石位置、大小和形態(tài)，有利于制定更精確的手術(shù)策略。（4）術(shù)后恢復(fù)快。微創(chuàng)手術(shù)對DM 患者的術(shù)后恢復(fù)更為有利。MPCNL 后患者的疼痛程度較輕，住院時間相對較短，恢復(fù)較快。這對于DM 患者來說，可以減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，對KS 合并DM 患者進行MPCNL 效果顯著，且安全性高，具有推廣價值。