淺談飛行人員肝血管瘤的干預與治療

唐凱倫

（中國民用航空飛行學院新津分院，四川 成都 611400）

1 肝血管瘤疾病綜述

1.1 肝血管瘤的病因及發(fā)病人群特點

近年來，肝血管瘤作為一種常見的肝臟良性腫瘤，在健康體檢中經常被無意間發(fā)現(xiàn)。其發(fā)病原因尚不明確，但對其發(fā)病機制普遍存在兩種觀點：一是認為肝血管瘤是肝動脈分支的畸形表現(xiàn)，瘤體由許多大小不一的竇狀腔隙組成；另一種觀點認為，肝血管瘤是一種真正的腫瘤，是由肝內皮細胞增生和新血管組織形成引起的[1]。該病在各年齡層均有分布，人群發(fā)病率為1.5%，男女比例為1.3:1[2]，其中40 ～60 歲是發(fā)病高峰。

1.2 肝血管瘤臨床表現(xiàn)及分型

肝血管瘤瘤體生長速度緩慢，可以出現(xiàn)在肝臟的任何位置，通常位于包膜下，大多數(shù)情況下是單發(fā)的（大約有10%是多發(fā)的）；左、右肝的發(fā)病率大致相當，并且疾病的持續(xù)時間可長達數(shù)年。當瘤體較小時，通常不會出現(xiàn)任何臨床癥狀。隨著瘤體的增大，主要會出現(xiàn)肝臟增大的癥狀，或者對胃、十二指腸等附近的器官進行壓迫，導致相應的臨床癥狀出現(xiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)右上腹隱痛和不適以及食欲不振、惡心、嘔吐、呃逆、進食后腹脹等胃腸道癥狀。體格檢查時，腹部觸及的腫塊與肝臟相連，呈現(xiàn)光滑的外觀，質地柔軟，觸感類似囊腫，并且有不同程度的可壓縮感，有時還可能呈現(xiàn)分葉狀；在腫塊部位聽診時，偶爾可聽到傳導性血管雜音[3]。根據(jù)瘤體內纖維組織的增生情況，可以大致將其分為四種類型：海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤和肝毛細血管瘤。臨床上，海綿狀血管瘤（HCH）是最常見的類型，而HCH 最危險的并發(fā)癥是由瘤體破裂引起的急性腹腔大出血。

1.3 肝血管瘤的診斷及鑒別診斷

診斷肝血管瘤最為常用的手段是超聲檢查，研究顯示，其準確率高達70%～80%；而MRI 作為最精確的肝血管瘤診斷方法，則具有高達95%的敏感度和接近100%的特異度[4]。肝血管瘤與早期原發(fā)性肝癌的鑒別診斷是主要問題，而彩色多普勒超聲可以通過腫瘤血供及肝動脈流速有效區(qū)分原發(fā)性肝癌和肝血管瘤[5]。對于超聲與MRI難以鑒別的病例，可通過肝臟穿刺活檢進行確診。

1.4 肝血管瘤的治療

對于小型且無癥狀的肝海綿狀血管瘤，無需進行治療，可以每隔3 至6 個月進行超聲檢查，以便動態(tài)觀察其變化情況。臨床上對于肝血管瘤的治療可分為手術治療和非手術治療。手術治療方面，目前的專家共識是：如果肝血管瘤的直徑小于5 cm，通常無需特殊治療，只需進行定期觀察和隨訪。需要考慮手術治療的情況有以下幾種：（1）直徑大于等于5 cm 的病例；（2）因瘤體牽拉周圍臟器、瘤內血栓引起腹痛、腹脹、壓迫感、消化不良等明顯臨床癥狀的病例；（3）腫瘤直徑在5 ～10 cm之間且位于肝臟邊緣的病例；（4）存在外傷性破裂的危險，或者瘤體在6 個月內的直徑增長超過25%的病例；（5）存在惡性腫瘤的可能性，或者出現(xiàn)Kasabach-Merrit綜合征（即由于血小板減少和大量凝血因子消耗引起的異常凝血）。手術治療的方式主要包括開腹瘤體切除術、包膜外切除剝除術、經腹腔鏡肝血管瘤切除術。對于病變廣泛無法切除的情況，可以考慮進行肝動脈結扎術或肝血管瘤捆扎術等[6]。非手術治療方式主要為：肝動脈栓塞術（TEA）、射頻消融術（RFA）、微波固化術及口服消積散結丸的中醫(yī)藥[7]治療等方式。

2 肝血管瘤在飛行人員群體中的患病情況

有相關研究采用文獻回顧法，通過對萬方數(shù)據(jù)庫( 1990 年—2019 年) 、中國知網(wǎng)( 1990 年—2019 年) 的數(shù)據(jù)檢索，收集所有關于我國飛行人員疾病譜的相關研究，并剔除同區(qū)域重復調研及重復投稿的文獻。觀察列舉出近30 余年( 1984—2018 年) 飛行人員在健康體檢中占比位列前 10 位檢出疾病的種類，其中良性腫瘤查出率為[肝血管瘤（2.1% ～ 6.59%）、膽囊息肉（2.0% ～13.0%）]，得出的結論是代謝性疾病和良性腫瘤的檢出率較高[8]。

筆者也采取現(xiàn)狀調查的方法，收集統(tǒng)計某航校在校飛行教學員663 人年度大體檢數(shù)據(jù)，均為男性，將其按年齡段分為3 組，其中20 ～30 歲組，肝血管瘤檢出數(shù)為4 人，檢出率為0.6%；30 ～40 歲組，肝血管瘤檢出數(shù)為2 人，檢出率為0.3%；40 歲以上組，肝血管瘤檢出數(shù)為2 人，檢出率為0.3%；且通過回溯對比患病飛行員近三年來（2021 年—2023 年）的瘤體大小變化，提示有2 人有瘤體增大趨勢。

某空軍航空醫(yī)學中心也曾有研究表明，不同年齡段飛行員幾種常見病癥的檢出率差異有統(tǒng)計學意義，其中甘油三酯血癥、脂肪肝、肝膿腫和肝血管瘤的檢出率隨年齡增長有增加趨勢，表現(xiàn)為中年以上多發(fā)，需要定期復查[9]。

3 肝血管瘤對飛行人員的影響

肝血管瘤雖是臨床上最常見的良性腫瘤，屬于良性病變，一般無自覺癥狀是無需進行特殊治療的。但飛行人員作為一個特殊職業(yè)群體，其身心健康狀況直接關系到飛行安全，相較于超重、高血脂、脂肪肝、高尿酸血癥等代謝性疾病，肝血管瘤作為一種器質性病變，對患病飛行人員的身體健康和飛行安全帶來的潛在威脅還是不容忽視的。按照《中國民用飛行人員體檢合格證管理規(guī)則》（CCAR-67FS）中的相關要求，在崗飛行人員每年都會定期進行航空體檢以申請更新體檢合格證書，保證飛行訓練的連續(xù)性。在排除既往漏檢、誤檢的前提下，由于體檢的頻度高，所以一旦查出肝血管瘤，常具有起病隱匿、瘤體生長速度快等特點。且由于該種疾病以“瘤”命名的特點，對于不了解并罹患該病的飛行人員，會對肝血管瘤的診斷是否準確、瘤體增長速度是否過快、惡性病變和瘤體破裂出血等嚴重并發(fā)癥是否會發(fā)生等情況產生疑慮和緊張情緒，從而承受較大心理壓力，影響個人正常生活秩序，嚴重者會引發(fā)一定的焦慮及抑郁情緒，進而影響日常飛行性訓練中的注意力分配，給航空安全造成隱患。

4 日常航衛(wèi)工作中對肝血管瘤患病飛行人員的干預與治療方法

4.1 明確肝瘤性質，加強疾病系統(tǒng)認知

航空醫(yī)生應幫助患病飛行人員提高疾病認識，及時幫助患病飛行人員消除緊張和恐慌情緒，正確認識肝血管瘤是肝臟的良性病變，并不是停飛的絕對指征，而且在臨床上十分常見，從胚胎發(fā)生學上已確認肝血管瘤，特別是最常見的肝海綿狀血管瘤是由于肝臟血竇在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)障礙而導致的先天性肝臟血管（門靜脈）畸形[10]，盡管隨著年齡增長，有些肝血管瘤的體積可能會增大或數(shù)量增多，但很少發(fā)展為惡性。大多數(shù)肝血管瘤的生長速度非常緩慢，只有5%～35%的病例會持續(xù)增大，且增大的幅度也很小。肝血管瘤最嚴重的并發(fā)癥是血管瘤破裂出血，肝血管瘤一旦破裂患者的病死率為60%～75%，出血突破肝膜者更容易出現(xiàn)休克癥狀，需要立即急救處理。但是肝血管瘤自發(fā)性破裂的案例十分罕見，據(jù)文獻報道，在過去的100 年中，僅發(fā)生了20多例肝血管瘤破裂事件，其中大部分是由于腹部受到外力撞擊而導致的。因此，醫(yī)學界普遍認為，只有當肝血管瘤的大小超過8 厘米時，破裂的風險才會顯著增加，并且外力撞擊是血管瘤破裂的主要危險因素。飛行員長期處于嘈雜和劇烈震動的機艙，執(zhí)行各種高應激操作，需要長時間保持高專注力和精神緊張度，航空的特殊環(huán)境因素對該類疾病發(fā)生發(fā)展有何種影響，國內外在此方面的研究尚屬空白。因此，一旦在體檢中發(fā)現(xiàn)肝血管瘤，患者首先要端正態(tài)度，以積極開放的心態(tài)接受，明確腫瘤的大小、性質，可加測MRI 來明確診斷；其次，要結合患者往年體檢情況，對比了解瘤體的生長速度及并發(fā)癥情況，必要時可轉診上級醫(yī)院，請求專科醫(yī)生的會診、幫助。

4.2 心理健康疏導，消除負面情緒影響

積極對患病人員進行心理疏導，緩解因疾病引起的負面不良情緒。在肝血管瘤治療過程中，實施有效的心理護理干預，對于減少患者心理負擔，消除患者不良情緒具有積極意義[11]。因此，航空醫(yī)生應在充分了解患病人員病情的基礎上，以熱情、真摯的態(tài)度，詳細為患病飛行人員講解該種疾病患病機制以及可能會出現(xiàn)的一些臨床癥狀與結果，幫助其建立科學、系統(tǒng)化的認知，緩解患病飛行人員的緊張焦慮情緒。

4.3 科學搭配飲食，減輕肝臟代謝負擔

科學搭配膳食，引導患病飛行人員養(yǎng)成健康規(guī)律的生活習慣，阻止病情發(fā)展。目前，對于肝血管瘤的發(fā)生機制尚不清楚，可能與血管畸形或真性腫瘤心血管組織形成有關，這其中肝血竇內皮細胞損傷重塑（如飲酒、熬夜等增加肝臟負荷的行為）和雌激素起著重要作用。因此，要引導患者養(yǎng)成規(guī)律的作息行為，注意休息，避免飲酒、熬夜，減少肝臟負荷；同時，保證蛋白質攝入，進食適量的脂肪和高維生素，科學鍛煉，控制體重，預防脂肪肝的發(fā)生，避免增加肝臟代謝負擔。

4.4 健康分級管理，科學干預病程發(fā)展

將患病飛行人員納入健康管理體系，進行周期性復查，加強健康監(jiān)督管理。健康管理涵蓋了對個人或群體的健康狀況進行全面監(jiān)測、分析和評估，以及提供健康咨詢、指導，并進行干預以應對健康危險因素的全過程[12]。多數(shù)飛行人員都是青、中年人，要充分強調其進行自我健康管理的重要性，但也要加強對航衛(wèi)的監(jiān)管力度，敦促其摒棄不良生活習慣，養(yǎng)成規(guī)律作息，均衡膳食，科學鍛煉的綠色健康生活習慣。因在校飛行人員人數(shù)較多，現(xiàn)有的航衛(wèi)保障能力想要實現(xiàn)一對一健康管理指導十分困難，為提高航衛(wèi)管理效率，某航校航衛(wèi)部門對在校飛行人員年度體檢情況進行統(tǒng)計分析，建立健康分級管理體系，從而達到科學分析飛行人員健康管理要素，高效開展航衛(wèi)健康管理工作。

該健康分級管理體系依據(jù)飛行人員年齡區(qū)間和疾病危險因素（是否合并多項心、腦血管疾病危險因素或其他可能影響飛行安全的重大疾病）將飛行人員分為A、B、C 三個等級，有針對性地開展飛行人員分級健康管理工作。每個分級均可分為40 歲以下組和40 歲以上（含40歲）組，具體分級如下。

A 級：40 歲以下年度體檢健康或基本健康；無或僅有肥胖、高血脂、高尿酸等其中1 項心、腦血管疾病危險因素。40 歲及以上年度體檢健康或基本健康。

B級：40歲以下患有高血壓、高血糖（空腹血糖受損、糖耐量減低，以下同）中的1 項；或患有高血壓、高血糖、高血脂、肥胖、高尿酸等中的兩項心、腦血管疾病危險因素且無其他可能影響安全飛行的重大疾病。40 歲及以上患有肥胖、高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸等中的1 項心、腦血管疾病危險因素且無其他可能影響安全飛行的重大疾病。

C 級：40 歲以下患有肥胖、高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸等中的三項心、腦血管疾病危險因素；或患有2 型糖尿??；次極量運動試驗陽性及可疑陽性；或患有其他可能影響安全飛行的重大疾病。40 歲及以上患有肥胖、高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸等中的兩項及兩項以上心、腦血管疾病危險因素；或患有2 型糖尿??；次極量運動試驗陽性及可疑陽性；或患有其他可能影響安全飛行的重大疾病。

其中不同的健康分級分別對應不同的抽查頻度和健康教育頻次，A 級人員每6 個月進行一次病情觀察，健康教育同步進行；B 級人員每3 個月進行一次病情觀察及隨訪小結，同時根據(jù)實際患病情況，開展血壓、血常規(guī)、血生化等輔助檢查復測；C 級人員每1 個月進行一次病情觀察及隨訪小結，同時根據(jù)實際患病情況，開展血壓、血常規(guī)、血生化等輔助檢查復測。由于肝血管瘤有進一步增長趨勢，罹患肝血管瘤的飛行人員在明確診斷后，可每6 個月進行一次腹部超聲復查，加強疾病監(jiān)控，常態(tài)監(jiān)測瘤體發(fā)展情況。

5 結語

肝血管瘤的瘤體積可能會隨著年齡的增長和多種風險因素的影響而發(fā)生變化，因此需要定期進行復查。飛行人員的肝血管瘤疾病大多發(fā)病隱匿，無明顯自覺癥狀，但對患病人員身體健康和飛行安全的潛在威脅不容忽視，應建立健全科學高效的健康管理方案，及時開展有效的心理干預及治療防范措施對于維護飛行人員身心健康，延長飛行年限，保障航空安全具有長遠意義。