古中醫(yī)探幽踐行之漫漫長路

劉海平

（臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400）

中醫(yī)藥的傳承發(fā)展是中醫(yī)人密切關注的話題，習近平總書記曾指出“中醫(yī)藥學是中國古代科學的瑰寶”。為了更好地傳承中醫(yī)藥，國家中醫(yī)藥管理局曾出臺多項有利于中醫(yī)藥傳承發(fā)展及人才隊伍培養(yǎng)的措施和培訓項目，全國中醫(yī)臨床特色技術傳承骨干人才培訓項目是其中之一，我作為此項目的學員之一，按照培訓項目要求有幸跟診齊魯傷寒流派及歐陽氏雜病流派老師們學習。學醫(yī)多年，在欣喜之余亦有迷茫之極，讓我日夜思考是如何探幽古中醫(yī)及踐行，筆者將多年來從醫(yī)的心路歷程總結如下：

一、對癥或對證下藥

我初入臨床時，面對諸多癥狀或復雜病機時，表證兼里證、虛實夾雜或有寒熱錯雜者，遣用何方無從下手時，便從藥入手從藥的性味歸經(jīng)及功效考慮分析，或經(jīng)驗性的對癥（或證）下藥，搞“自由方”，依據(jù)“藥有個性之專長”組方以期“以偏糾偏”，但效差者居多。筆者遂不斷反思，究其原因有二，一為未精通配伍，李時珍曾云：“古人用補藥，必兼瀉邪，邪去則補藥得力。一開一合，此乃微妙，專一于補，必致偏勝之害”；二為辨證時遇到瓶頸，未抓住其關鍵或根本病機，不明醫(yī)理——丟掉了中醫(yī)之“理”，正如清代唐容川云“醫(yī)者不明臟腑，則病原難辨，用藥無方”。

在臨證迷茫及漫無定見期間，筆者有時因受現(xiàn)代醫(yī)學影響，辨證時未脫離西醫(yī)理論指導并未用中醫(yī)思維解決問題，如見痛止痛、見咳止咳等，“炎癥”者有時予清熱解毒藥往往乏效，遂告誡自己要悉心研讀中醫(yī)經(jīng)典，以期用傳統(tǒng)的中醫(yī)思維來指導臨證，因“書不熟則理不明，理不明則識不精”。

用藥如用兵，我對筆下的“兵”即中藥也再次重新認識，從《神農本草經(jīng)》記載的最真實的入手。張錫純曾提出：“神農本經(jīng)365 味，每味皆有主治之要點。其所主治者，乃其本品獨具之良能，恒有不由氣味推測者，后世本草對于此等處，恒疑而刪去，及取其藥性試之，其效驗原與經(jīng)文若合符節(jié)?！币源藖砀嬲]后人不能單憑藥物的四氣、五味、歸經(jīng)等理論來概括藥物的全部功能與主治。所以，我對遣方用藥的“兵”們重新解讀并付諸臨床實踐，逐漸體會到中藥治病之理乃以偏糾偏，感悟中藥的神奇臨床療效。

二、方證對應

方劑是中藥的有機組合，是辨證立法的基礎，臨床應用時有經(jīng)方、時方及民間方。方證對應即“有是證用是方”，是仲景學說的一大特色,《傷寒雜病論》之方被稱為“經(jīng)方”，臨床實踐中筆者曾陶醉在屢用經(jīng)方中而不亦樂乎。因為在辨證論治捉襟見肘時，體會到了“方證對應”的優(yōu)越性。臨床中若見證候與傷寒雜病論中描述相契合（有時但見一證便是），即可信手拈來，而不必受八綱、臟腑等辨證方法的限制。臨床中崇尚經(jīng)方，喜用經(jīng)方，有時可敏收捷效。

對于經(jīng)方的臨證應用，仲景“勤求古訓，博采眾方”，驗證篩選，多高效經(jīng)驗方。有的經(jīng)方，藥少僅三四味，甚至一兩味，看似平淡無奇，實則底蘊無窮。若嫌藥味少，或恐病人不相信而隨意添加之，有時反而影響療效。倘方證相對，用原方便可獲佳效時，何必畫蛇添足呢？倘若根據(jù)病情適當化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧賓奪主；或加減得面目全非，還曰：“經(jīng)方化裁”，就不足為訓了[1]。正如近賢陳遜齋說“經(jīng)方以不加減為貴貫”，或寓至理。

《傷寒雜病論》的方證對應理念，即“有是證用是方”，講求方藥與證候（尤其是主癥或特征性證候）的絲絲入扣。但是，隨著臨床實踐的深入，有時發(fā)現(xiàn)癥狀或證候無合適的方藥對應，意識到“經(jīng)方難用”；并隨著學習及臨證的不斷深入，筆者體會到冀運用經(jīng)方以獲高效，須熟讀深思仲景之書，且必須窮其理蘊，筆者再次遇到臨床實踐中的“瓶頸”。

正當處于醫(yī)理探幽困惑之際，我有幸跟診齊魯傷寒流派的丁元慶老師及司國民老師，兩位老師繼承了師爺李克紹老先生的“大匠誨人必以規(guī)矩”的教學傳統(tǒng)，要求學生背誦經(jīng)文探尋醫(yī)理。李克紹老先生從事臨床與教學工作五十余載，精研醫(yī)理，對傷寒學研究中的疑點爭論問題有深入分析； 李老采眾家之長，臨床辨證精準，立法處方靈活，藥簡量輕[2]。丁老師與司老師深得李老先生做學問的精髓，中醫(yī)臨床也是各有建樹。元慶教授臨證以 《黃帝內經(jīng)》理論為指導，崇尚六經(jīng)辨證，熟諳藥性和配伍規(guī)律，擅于化裁使用經(jīng)方[3]。丁老師善于做學問且他帶領的中醫(yī)團隊要求醫(yī)生每次交完班后背誦條文，并借內經(jīng)之理貫通學習，正如當代名醫(yī)余國俊所說；若離開《內經(jīng)》臟腑經(jīng)絡而侈談六經(jīng)實質，則無異于視六經(jīng)為無源之水，無本之木，烏可冀其指導辨證哉！司老師帶領的中醫(yī)團隊也有著濃厚的中醫(yī)學習風氣，科室醫(yī)生輪流交完班后講解傷寒雜病條文，每位老師深挖條文，講解之妙讓我嘖嘖稱贊。 司老師秉承了李克紹大師的做人風范，奉仲景之書為圭臬，擅于活學活用經(jīng)方，靈活加減經(jīng)方，弘揚仲景之學。司老師擅治內科常見疾病及疑難雜癥，著眼于人與自然、社會及人體自身的整體性，對患者進行個性化、系統(tǒng)性的辨證用藥施治[4]。

三、師古法尋醫(yī)理，重歸經(jīng)典思維

中醫(yī)治病法則繁多，必須據(jù)理而立。關于中醫(yī)治法的精彩論述見于清代醫(yī)家程仲齡在《醫(yī)學心悟》中所述“……而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之?！钡P者在臨床踐行時經(jīng)常處于“迷霧”之中。

筆者又再次處于中醫(yī)學習迷茫階段，想用心去“悟”中醫(yī)之“理”卻感醫(yī)理難尋時，參加了此項目的培訓并接觸到了來自各地優(yōu)秀的中醫(yī)人才，包括國醫(yī)大師、岐黃學者、全國及省級名中醫(yī)等，并再次碰到了曾同窗多年的王偉同學——業(yè)已成為青年名中醫(yī)。通過聆聽他們的授課及閑暇時跟師臨證后，筆者逐漸能掌握一些中醫(yī)之“理”，如升降浮沉是自然界事物的基本運動形式，李東垣創(chuàng)立的“脾胃升降”學說，目前已應用廣泛；并用心體會中醫(yī)的取象比類思維并指導臨證，曾用病機十九條治療疑難雜病療效肯定，逐漸有了“撥開迷霧”之感。

四、深入學習實踐，挑戰(zhàn)疑難雜病

隨著中醫(yī)臨床工作的逐漸深入，面對的疑難雜病越來越多，但在解決此類患者的疾苦時我卻時常捉襟見肘。如何形成一套有體系的疑難雜病辨證思路，是我日夜思索的問題。

張錫純認為學醫(yī)者耳聞不如目睹，學生再次有幸于2022 年下半年至湖湘歐陽氏雜病流派學習，跟診周慎老師及歐陽劍虹老師學習抄方，經(jīng)過2 個月的跟師并結合研讀師爺歐陽锜中醫(yī)大師的《證病結合用藥式》一書，學生自覺讀此書有飲上池之水的感受，辨病與辨證相結合以求衡，進一步探索中醫(yī)辨證思維。

歐陽锜大師提出的證病結合用藥式，既遵循中醫(yī)學的理論體系，又了確立證病結合的理論原則及其思維方法。中醫(yī)講理法方藥貫穿于中醫(yī)診療中，理法方藥的運用都要以陰陽五行學說為基礎的平衡理論為指導。因此，平衡理論也就是證病結合思維的核心。

《證病結合用藥式》一書中闡述求衡之法，概括起來有：正面求衡、反面求衡、直接求衡、間接求衡四種；根據(jù)以上四種求衡方法，不僅可以較準確地找到其不平衡的所在，進行各方面的協(xié)調，而且還可以根據(jù)不平衡的比例進行有效的平衡。如何兼顧寒熱、虛實、表里夾雜諸證，書中講解詳細。求衡還必須注意到的是假熱、假寒、假虛、假實等證，撇開外表假象，兼顧表里及臟腑如何處理?！端貑?生氣通天論》中云“陰平陽秘，精神乃治”,“亢則害，承乃制，制則生化”，就是說明保持人體動態(tài)平衡的重要性。所謂“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，說明診斷和治療都應從保持人體的動態(tài)平衡出發(fā)。

治療在“以平為期”的思想指導下，治療措施如 “寒者熱之，熱者寒之”，“高者抑之，下者舉之，有余折之，不足補之”，都是從調節(jié)陰陽平衡出發(fā)的。“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，也都是利用藥物的偏性來補偏救弊，調節(jié)陰陽平衡。所以制方用藥，不論或收或散，或緩或急，或躁或潤，或軟或堅，都是“以所利而行之，調其氣使其平也[5]”。

中醫(yī)觀察病人都從整體出發(fā)，《黃帝內經(jīng)》所謂“遠取諸物，近取諸身”，認識疾病不僅注意人體的內在環(huán)境，還注意到內外環(huán)境(包括人與自然、社會等各個方面)。思考問題，既運用了形式邏輯所提供的已經(jīng)形成的分析、綜合、歸納、演繹、類比等方法，在上升到理性認識的過程中，還經(jīng)過嚴密的由此及彼、去偽存真的邏輯推理，將辨證邏輯滲透于其中。

辨證時若臨床證候所見癥狀，真假疑似，錯綜復雜，反映證候構成要素的癥狀不典型，此類情況可以是病在某一階段合并其他疾??；或證候處于動態(tài)變化情況下存在交叉復合狀態(tài)，或證候的外在現(xiàn)象與內在本質不一致所致。對這類證候，尚需掌握疑難雜癥的理論原則及其邏輯思維方法逐癥進行甄別，在辨字上下功夫。證是客觀存在的，辨證是主觀分析，通過辨析過程，主客觀能夠相符就達到了辨證的目的。

在臨床跟診時曾請教歐陽劍虹老師臨床中“上熱下寒”諸癥的思考與處理時，歐陽老講到了三種情況，條理清晰，用方之妙讓我不禁拍手稱贊，還有講到祖?zhèn)髅胤健皽仃柹瘻钡呐湮闀r，藥物搭配陽中有陰配伍精當，讓我不禁由衷地感嘆中醫(yī)之理奧妙無窮。歐陽老還講到一例眼肌型重癥肌無力患兒，辨證為中氣不足者予補中益氣湯加用藿香，當時結合舌脈我百思不得其解，后來歐陽老問我：“濕邪的性質及致病特點有哪些？”當時我不禁豁然開朗，濕邪重濁濕性趨下，通過取象比類的思維，讓我感嘆師爺歐陽锜大師中醫(yī)臨床之過硬功夫。

在跟診周慎老師時，周教授善于啟發(fā)，教我如何夯實中醫(yī)根基、剖析臨床思路等。對于疑難重癥的救治，不僅要靜觀默察名老中醫(yī)在辨證論治的原則性和理法方藥的連貫性，而且要反復思索其隨證施治的靈活性和獨辟蹊徑的“絕招”。周教授對于疑難雜病有著自己獨到的見解，比如對于失眠的治療，周師結合《內經(jīng)》衛(wèi)氣運行理論確定該病的主要治療原則為“補其不足，瀉其有余調整虛實”[6]。

歐陽锜老先生臨證處方非常精當，用量亦非?？季浚热纭皣稀备什萦昧拷?jīng)常僅為1.5g，處方中理蘊之深厚沒相當功力的中醫(yī)人是無法體會到的。古人有云：“行得一事，即知一事，所謂真知矣?！狈裁现嗅t(yī)的臨床經(jīng)驗，一有機會就要進行驗證。只有親自驗證過，心中才有底。通過在湖南的學習及跟診，我對疑難雜病的辨證又有了進一步深入的認識，非常佩服歐陽锜老先生的辨證思維之精之細，除仔細研讀相關書籍及經(jīng)典外還得實踐從而進一步提高疑難雜病的中醫(yī)治療效果。

五、結語

《傷寒論》自序云：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源、若能尋余所集，思過半矣?！贝丝烧蔑@仲景先生虛懷若谷謙遜謹慎的治學精神，示后人以規(guī)矩。又如吳鞠通在《溫病條辨》中嘗謂：“大匠誨人，必以規(guī)矩……至神明變化，出乎規(guī)矩之外，而仍不離乎規(guī)矩之中，所謂從心所欲不逾矩?！笔匾?guī)矩成方圓，探幽以明未來路。古人云：“取法乎上，僅得乎中”，以上中醫(yī)先賢們的諄諄告誡，讓我明白如何做一名能更好為病人服務的鐵桿中醫(yī)，從而更明晰在未來的醫(yī)路上如何去傳承中醫(yī)。

正如朱熹所云：“問渠那得清如許，為有源頭活水來”，經(jīng)典是點亮臨床之“燈塔”，返本還源學經(jīng)典，經(jīng)典須常誦讀，必要時仔細推敲，以求做到理明心細，感悟中醫(yī)經(jīng)典的偉大智慧。通過讀經(jīng)典，筆者希望用中醫(yī)經(jīng)典思維來臨證，且踐行理、法、方、藥的辨證體系。臨證時要了解病人陰陽偏差，動態(tài)觀察邪正斗爭的演變，弄明白所有表象下的內部機理，設定一個“法”來糾正偏差，最后在理與法的指導下選方用藥。正如山東省青年名中醫(yī)王偉所說：醫(yī)生必須先明白“陰陽逆從”之理，無論疾病多么復雜，謹守陰陽大法，無論別人怎么干擾，都要守住中道[7]。如《素問.至真要大論》中所述“謹察陰陽所在而調之，以平為期，正者正治，反者反治”，以期達“陰平陽秘”之態(tài)。

吾學中醫(yī)幸哉！中醫(yī)學習之漫漫長路，吾將上下而求索……