社區(qū)中老年人多重慢病健康管理服務(wù)路徑研究

鄭曉，張持晨*，田峰，薛本立，李欣茹，肖淑娟，陳一鳴

1.510030 廣東省佛山市，南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）健康管理科

2.510515 廣東省廣州市，南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院

3.510515 廣東省廣州市，廣東省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)（健康管理政策與精準(zhǔn)健康服務(wù)協(xié)同創(chuàng)新研究）重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

國(guó)家高度重視慢性病防治工作，國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要和“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要均提出了“實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略”的任務(wù)要求，并明確了“降低重大慢性病過(guò)早死亡率”的發(fā)展目標(biāo)［1］。隨著人類壽命的延長(zhǎng)，多重慢病成為慢性病發(fā)展的重要特征［2］。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)患有慢性病的居民中，46.5%為多重慢病［3］。同一個(gè)體所患的多種慢性病常存在共同的危險(xiǎn)因素，可進(jìn)行統(tǒng)一管理。我國(guó)學(xué)者也針對(duì)不同的慢性病病種及場(chǎng)所提出了相應(yīng)的健康管理策略及模式［4-5］，但缺乏針對(duì)多重慢病的健康管理研究。因此，在慢性病防控過(guò)程中，應(yīng)關(guān)注多重慢病的累積效應(yīng)，整合多種慢性病管理要點(diǎn)，制定多重慢病健康管理策略。

1 國(guó)內(nèi)外慢性病健康管理研究現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外慢性病健康管理研究現(xiàn)狀

2016 年，英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了關(guān)于共病管理的指南《共?。号R床評(píng)估與管理》［6］，提出了共病管理基本原則和步驟。也有部分學(xué)者嘗試構(gòu)建多重慢病健康管理模式，如KANGOVI 等［7］提出了社區(qū)健康工作者健康管理計(jì)劃，證實(shí)該計(jì)劃可有效提高多重慢病患者的慢病狀況、心理健康和照護(hù)質(zhì)量。CROWE 等［8］評(píng)估了跨診斷的健康管理干預(yù)計(jì)劃對(duì)多重慢病老年患者的臨床效應(yīng)。盡管上述研究均是小范圍的嘗試，但均為多重慢病健康管理提供了參考和借鑒價(jià)值。

另有部分研究著重關(guān)注多重慢病患者的診療及護(hù)理，尤其是多重慢病患者多重用藥問(wèn)題。較為經(jīng)典的研究如PALMER 等［9］在2018 年提出的多重慢病護(hù)理模式，該模式包含5 部分內(nèi)容共16 個(gè)具體措施，分別是診療系統(tǒng)設(shè)計(jì)（delivery system design）、決策支持（decision support）、自我管理支持（self-management support）、臨床信息系統(tǒng)（clinical information system）、社區(qū)資源（community resources）。BOYD 等［10］制定了多重慢病行動(dòng)框架，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生針對(duì)不同需求的患者開(kāi)展不同的護(hù)理決策。TANG 等［11］也通過(guò)兩輪德?tīng)柗品ù_定了新加坡多重慢病患者藥物治療的7 個(gè)重要干預(yù)要素和基于行為改變技術(shù)的23 項(xiàng)專家共識(shí)。

此外，還有研究對(duì)多重慢病患者的健康結(jié)局進(jìn)行了干預(yù)研究。如SMITH 等［12］通過(guò)一項(xiàng)Meta 分析納入17篇相關(guān)干預(yù)研究以制定在初級(jí)保健和社區(qū)環(huán)境中管理多重慢病患者的政策。研究指出在11 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，主要的干預(yù)因素是改變提供多重慢病護(hù)理的組織，通常通過(guò)病例管理或加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作來(lái)進(jìn)行，在其余6項(xiàng)研究中，干預(yù)主要以多重慢病患者為導(dǎo)向，例如，直接向參與者提供教育或自我管理支持型干預(yù)。SINNOTT等［13］開(kāi)發(fā)了一種新的干預(yù)設(shè)計(jì)方式，即行為改變輪理論（BCW），并據(jù)此確定了針對(duì)多重慢病患者藥物管理的干預(yù)措施。

1.2 國(guó)內(nèi)慢性病健康管理研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)不同地區(qū)也形成了各具特色的慢性病健康管理模式，如廈門的三師共管模式［4］，即由醫(yī)師、藥師、護(hù)師組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，共同進(jìn)行慢性病管理；北京的昌平模式［5］，上海的靜安中醫(yī)模式［14］，以上模式均是對(duì)慢性病健康管理的有效嘗試。除此以外，也有學(xué)者針對(duì)不同的慢性病種，開(kāi)展了相應(yīng)健康管理模式構(gòu)建與應(yīng)用，如鮑勇團(tuán)隊(duì)提出了“4CH8”健康管理模式，并將其應(yīng)用于高血壓［15］、糖尿?。?6］患者中。周志衡等［17］探索了“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病三方共管健康管理模式。本研究團(tuán)隊(duì)前期提出的“SMG”健康管理模式［18-19］，包括自我、互助及團(tuán)體三級(jí)管理，也被有關(guān)學(xué)者應(yīng)用到慢性病管理中，起到一定成效。對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)我國(guó)尚未形成成熟的多重慢病健康管理模式及服務(wù)路徑。

2 社區(qū)多重慢病健康管理服務(wù)路徑構(gòu)建

文獻(xiàn)研究法：本研究首先通過(guò)文獻(xiàn)研究法，利用Citespace 軟件對(duì)多重慢病健康管理文獻(xiàn)進(jìn)行了梳理［20］，確定管理要點(diǎn)是以行為改變?yōu)楹诵摹?/p>

專題小組討論法：召集了14 名本領(lǐng)域研究人員，包括教授、副教授、講師5 名，以及博、碩士研究生9名組建研究團(tuán)隊(duì)，通過(guò)專題小組討論初步編制了社區(qū)中老年人多重慢病健康管理服務(wù)路徑以及其中的9 大干預(yù)功能。9 大干預(yù)功能來(lái)源于BCW，即干預(yù)手段，可以組成綜合干預(yù)框架［21］。

專家咨詢法：遴選了22 名專家開(kāi)展專家咨詢，對(duì)已構(gòu)建的服務(wù)路徑進(jìn)行可行性評(píng)價(jià)和內(nèi)容修訂。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有中級(jí)職稱或擔(dān)任中層及以上領(lǐng)導(dǎo)；（2）具有慢性病防控等相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)或從事該領(lǐng)域研究5 年以上；（3）有一定的積極性，自愿參與訪談。納入專家年齡均＞30 歲，具有本科及以上學(xué)歷，其中女性所占比例為68.2%，72.7%被咨詢專家在本領(lǐng)域工作10年及以上。最終制定適合社區(qū)健康管理人員實(shí)踐的中老年人多重慢病健康管理服務(wù)路徑。

該服務(wù)路徑為提高社區(qū)多重慢病患者健康管理效率，強(qiáng)化多重慢病防控，提升衛(wèi)生資源利用提供了參考范式。具體的路徑內(nèi)容如下。

2.1 健康管理服務(wù)實(shí)施主體

多重慢病健康管理中，應(yīng)組建包含宏觀政策指導(dǎo)、中觀技術(shù)支持以及微觀基層實(shí)施三位一體的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)。

2.1.1 宏觀政策指導(dǎo)層面：衛(wèi)生健康行政部門需要加強(qiáng)對(duì)多重慢病健康管理的重視程度，發(fā)揮宏觀調(diào)控作用，可將多重慢病健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核內(nèi)容，提高基層對(duì)多重慢病的重視程度，為多重慢病健康管理提供良好的政策支持環(huán)境。同時(shí)，衛(wèi)生部門應(yīng)與民政部門、人力資源和社會(huì)保障部門等協(xié)同，共同發(fā)布多重慢病健康管理任務(wù)要求。

2.1.2 中觀技術(shù)支持層面：組建包含臨床專業(yè)人員、公共衛(wèi)生專業(yè)人員、健康管理從業(yè)人員、相關(guān)領(lǐng)域科研人員等為一體的多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)，為多重慢病健康管理提供理論指導(dǎo)和技術(shù)支持。多學(xué)科整合可以全方位地解決多重慢病病因復(fù)雜、管理經(jīng)驗(yàn)不足等問(wèn)題。

2.1.3 微觀基層實(shí)施層面：社區(qū)是中老年人多重慢病的最佳健康管理場(chǎng)所，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)人員、社區(qū)志愿者主要實(shí)施中老年人的多重慢病健康管理?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員是中老年人健康的首要防線，其最了解被管理對(duì)象的健康狀況。因此由村醫(yī)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生服務(wù)人員實(shí)施多重慢病的健康管理可以取得最佳效果。

2.2 健康管理服務(wù)流程

本服務(wù)路徑主要面向人群為社區(qū)中老年人，具體的服務(wù)流程如下。

2.2.1 健康信息采集和監(jiān)測(cè)：健康信息采集和監(jiān)測(cè)應(yīng)包含體檢數(shù)據(jù)和健康行為調(diào)查數(shù)據(jù)兩部分內(nèi)容。通過(guò)體檢數(shù)據(jù)了解人群多重慢病的患病情況，通過(guò)健康行為調(diào)查數(shù)據(jù)篩查多重慢病的風(fēng)險(xiǎn)因素。

健康信息采集和監(jiān)測(cè)的組織和管理由各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門基層科（處）室負(fù)責(zé)，實(shí)施機(jī)構(gòu)主要包括村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將人群健康信息采集和監(jiān)測(cè)融入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作中，全面掌握轄區(qū)范圍內(nèi)人群的健康信息。

具體采集的信息包括：（1）建立健康檔案。以基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)，完善人群的健康檔案，形成連續(xù)的、縱向健康信息追蹤。（2）定期隨訪和調(diào)查。6～12 個(gè)月進(jìn)行1 次面對(duì)面訪談，了解社區(qū)人群目前的健康狀況、行為問(wèn)題及其他風(fēng)險(xiǎn)因素，并做記錄。（3）定期開(kāi)展行為觀測(cè)。在訪談和調(diào)查的同時(shí)，對(duì)人群的行為進(jìn)行自然觀測(cè)，了解其真實(shí)行為與自述行為的差異，探析關(guān)鍵不良行為。

健康信息采集及監(jiān)測(cè)的內(nèi)容見(jiàn)圖1。

圖1 健康信息采集及監(jiān)測(cè)內(nèi)容Figure 1 The collection and monitoring of health information

2.2.2 多重慢病患病風(fēng)險(xiǎn)及健康評(píng)估：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立良好的多重慢病管理體系，由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）工作人員根據(jù)人群健康體檢數(shù)據(jù)及健康行為調(diào)查、觀測(cè)數(shù)據(jù)開(kāi)展多重慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是健康管理過(guò)程中關(guān)鍵的技術(shù)部分，是多重慢病預(yù)防的第一步。其是通過(guò)所收集的個(gè)人健康信息，分析建立生活方式、環(huán)境等危險(xiǎn)因素與多重慢病之間的量化關(guān)系，預(yù)測(cè)個(gè)人在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生多重慢病的可能性，并據(jù)此按人群的需求提供有針對(duì)性的預(yù)防與干預(yù)。該工具應(yīng)納入的變量包括年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、是否已患1 種慢性病、睡眠時(shí)間、體育鍛煉時(shí)間及頻率、吸煙情況、飲酒情況及情緒狀態(tài)。通過(guò)該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，可以對(duì)老年人的多重慢病患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估，從而篩選低、中及高危人群，以便實(shí)際工作中對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行精準(zhǔn)管理。

2.2.3 多重慢病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)干預(yù)：不同人群多重慢病風(fēng)險(xiǎn)存在等級(jí)差異，且不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)人群面臨的困境不同，因此要在健康信息收集及監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上對(duì)被測(cè)者的多重慢病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，最終對(duì)其進(jìn)行多重慢病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定，劃分為低危人群、中危人群及高危人群，分別開(kāi)展干預(yù)活動(dòng)。

社區(qū)多重慢病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)干預(yù)流程見(jiàn)圖2。

圖2 多重慢病風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)閉環(huán)管理流程Figure 2 Closed-loop management process of multimorbidity interventions

（1）風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定，危險(xiǎn)分層：對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行全面的健康信息采集，并采用多重慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［22］對(duì)其多重慢病患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行等級(jí)劃分。

（2）明確可干預(yù)危險(xiǎn)因素：分別對(duì)低危、中危及高危人群存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別，提出每個(gè)群體可干預(yù)的具體健康問(wèn)題，為制定不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)人群的干預(yù)方案奠定基礎(chǔ)。

（3）制定干預(yù)目標(biāo)及方案：根據(jù)多重慢病不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)群體的危險(xiǎn)分層和健康問(wèn)題制定個(gè)性化干預(yù)目標(biāo)。由項(xiàng)目初期組建的多學(xué)科健康管理團(tuán)隊(duì)人員根據(jù)多重慢病的特征，制定具有一定可行性、可接受性，且成本效益較高的干預(yù)方案。干預(yù)方案可選擇合適的干預(yù)功能組成，具體見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)功能的使用建議Table 1 Suggestions for the use of intervention functions

（4）實(shí)施干預(yù)方案：根據(jù)制定的不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)方案進(jìn)行社區(qū)干預(yù)，采取分級(jí)管理，優(yōu)先對(duì)高危人群干預(yù)；對(duì)高危人群開(kāi)展群體及個(gè)性化干預(yù)，在條件允許的情況下，對(duì)中、低危人群開(kāi)展群體干預(yù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員肩負(fù)多重慢病干預(yù)工作的重任，鼓勵(lì)中老年人家屬和朋友共同參與到多重慢病危險(xiǎn)人群的風(fēng)險(xiǎn)管理工作中。

（5）評(píng)估干預(yù)效果：定期進(jìn)行健康信息記錄，高危人群3～6 個(gè)月到相應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪，中、低危人群可6～12 個(gè)月進(jìn)行1 次隨訪，完善相關(guān)體檢數(shù)據(jù)及行為數(shù)據(jù)，包括體格檢查（如體質(zhì)量、腰圍、血壓等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（空腹血糖、肝功能、腎功能、血脂檢測(cè)等）以及心理測(cè)評(píng)，行為測(cè)量（體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒等），從而評(píng)估社區(qū)干預(yù)效果。

（6）調(diào)整干預(yù)目標(biāo)及方案：根據(jù)社區(qū)干預(yù)效果及目標(biāo)之間的差距以及方案實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整方案細(xì)節(jié)，以改善干預(yù)效果。

（7）形成實(shí)施-評(píng)估-調(diào)整-實(shí)施的閉環(huán)管理：重復(fù)干預(yù)實(shí)施-評(píng)估-調(diào)整-實(shí)施環(huán)節(jié)，形成動(dòng)態(tài)的多重慢病風(fēng)險(xiǎn)管理體系。

2.2.4 多重慢病健康管理的效果評(píng)估：社區(qū)人群在接受社區(qū)多重慢病健康管理服務(wù)后，需定期進(jìn)行健康管理效果評(píng)價(jià)。高危人群3～6 個(gè)月需進(jìn)行系統(tǒng)的健康管理效果評(píng)估，中危及低危人群6～12 個(gè)月需進(jìn)行1 次健康管理效果評(píng)估。

評(píng)估的內(nèi)容主要包括多重慢病患病情況評(píng)估、健康行為評(píng)估以及生命質(zhì)量、心理狀態(tài)等其他健康后果評(píng)估。如若以上各項(xiàng)指標(biāo)有所提升，則視為健康管理有效。

多重慢病健康管理服務(wù)路徑見(jiàn)圖3。

圖3 社區(qū)多重慢病健康管理服務(wù)路徑Figure 3 Health management service pathway of multimorbidity in the community

3 討論

多重慢病的患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，且會(huì)造成更大的死亡及疾病負(fù)擔(dān)。針對(duì)多重慢病的風(fēng)險(xiǎn)篩查及健康管理有助于降低多重慢病患病率，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)和疾病負(fù)擔(dān)。我國(guó)缺乏多重慢病的健康管理指南或服務(wù)路徑。現(xiàn)有的慢性病指南更多側(cè)重于臨床指南，用于規(guī)范基層醫(yī)護(hù)人員的診療技術(shù)或用藥管理［23］。本研究嘗試構(gòu)建了我國(guó)社區(qū)多重慢病健康管理服務(wù)路徑。與現(xiàn)有研究相比，本研究所構(gòu)建的健康管理服務(wù)路徑明確了多重慢病健康管理的相關(guān)定義和實(shí)施主體，優(yōu)化了多重慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，健康管理的監(jiān)測(cè)、評(píng)估、干預(yù)流程，為實(shí)施社區(qū)多重慢病健康管理提供了科學(xué)的指導(dǎo)。相比其他慢性病管理指南，本研究所構(gòu)建的健康管理服務(wù)路徑不僅對(duì)多重慢病的健康管理流程進(jìn)行了規(guī)范，更基于BCW 理論提出了9 種干預(yù)功能。社區(qū)多重慢病健康管理實(shí)施者可以根據(jù)服務(wù)路徑對(duì)社區(qū)人群的多重慢病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類進(jìn)行精準(zhǔn)健康管理。同時(shí)，實(shí)施人員可根據(jù)人群的多重慢病風(fēng)險(xiǎn)及具體的可改變因素選擇合適的干預(yù)功能，根據(jù)中老年人行為改變和多重慢病風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)中遇到的現(xiàn)實(shí)困境，選擇恰當(dāng)?shù)男袨楦淖兗夹g(shù)進(jìn)行組合，設(shè)計(jì)干預(yù)方案，從而實(shí)施精準(zhǔn)健康管理。因此，相比于KANGOVI 等［7］提出的具體的多重慢病健康管理計(jì)劃，本研究?jī)H提出了一個(gè)可供實(shí)施者參考的干預(yù)流程，沒(méi)有制定具體的干預(yù)方案，還需要進(jìn)一步地細(xì)化才可用于實(shí)踐。

本研究構(gòu)建的社區(qū)多重慢病健康管理服務(wù)路徑的適用人群是社區(qū)中老年人，使用者主要包含健康管理從業(yè)人員及單位機(jī)構(gòu)，管理主要針對(duì)多重慢病的可控風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其是行為因素。本流程中并未構(gòu)建具體的干預(yù)方案，僅明確了符合健康管理理論與實(shí)踐要求的服務(wù)流程規(guī)范，同時(shí)也提出了可自由組合、靈活使用的干預(yù)技術(shù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)人員可據(jù)此開(kāi)展多重慢病健康管理，制定既有普適性，又獨(dú)具當(dāng)?shù)靥厣木珳?zhǔn)干預(yù)方案，實(shí)現(xiàn)多重慢病的分類指導(dǎo)和干預(yù)。

作者貢獻(xiàn)：鄭曉、張持晨進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；薛本立、陳一鳴進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；李欣茹、肖淑娟進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；鄭曉撰寫論文；鄭曉、田峰進(jìn)行論文的修訂；鄭曉、薛本立負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張持晨、田峰對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。