補(bǔ)腎活血湯合五苓散治療陽(yáng)虛血瘀型射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭的臨床觀察*

劉楠，余希文，喻懷斌，吳寧波

安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院 安徽六安 237000

心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)損害和/或功能降低達(dá)到一定程度后出現(xiàn)的一組復(fù)雜臨床綜合征[1]。在符合心力衰竭診斷的基礎(chǔ)上，LVEF＜40%者稱為射血分?jǐn)?shù)降低性心衰。根據(jù)2020年中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告[2]，我國(guó)心衰患者分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭 HFmEF、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）分別占40.2%、21.8%和38.0%，其中HFrEF位居首位。本研究旨在探究補(bǔ)腎活血湯合五苓散對(duì)慢性射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭患者心功能、B型鈉尿肽(BNP)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、超敏肌鈣蛋白（hs-cTnI）影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]中HFrEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合心力衰竭的癥狀和/或體征，且心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，即可診斷為HFrEF。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[3]中關(guān)于陽(yáng)虛血瘀型心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥：氣短/喘息、乏力、心悸。②次癥：怕冷和/或喜溫；胃脘/腹/腰/肢體冷感；冷汗；面色/口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紫暗（或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫），舌體胖大，或有齒痕，脈細(xì)、沉、遲無(wú)力。具備主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡40～80歲；符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)本研究使用藥物的禁忌證；簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎功能損害；電解質(zhì)紊亂；伴嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死、心包壓塞、心源性休克；伴有精神障礙或無(wú)法配合本研究；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

2.3 中途退出標(biāo)準(zhǔn) 違反試驗(yàn)方案，依從性較差的患者；試驗(yàn)期間，同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)，影響該試驗(yàn)進(jìn)程；研究過(guò)程中出現(xiàn)與治療相關(guān)的安全指標(biāo)嚴(yán)重異常，或并發(fā)其他嚴(yán)重疾患，或不適宜繼續(xù)配合研究者。

3 一般資料

實(shí)驗(yàn)對(duì)象均為2021年11月—2022年10月六安市中醫(yī)院心內(nèi)科住院且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者。觀察組50例，男29例，女21例；年齡（67.12±6.41）歲；吸煙史：有17例，無(wú)33例；酗酒史：有18例，無(wú)32例；冠心病史：有24例，無(wú)26例；糖尿病史：有10例，無(wú)40例；高血壓病史：有38例，無(wú)12例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)17例。對(duì)照組50例，男26例，女24例；年齡（68.58±6.76）歲；吸煙史：有22例，無(wú)28例；酗酒史：有21例，無(wú)29例；冠心病史：有31例，無(wú)19例；糖尿病史：有13例，無(wú)37例；高血壓病史：有34例，無(wú)16例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)16例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本項(xiàng)研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

4 治療方法

4.1 對(duì)照組 參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]，給予患者常規(guī)西藥治療：①琥珀酸美托洛爾緩釋片 11.875～47.5 mg，1次/d；②單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg，1次/d；③阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次；④阿托伐他汀鈣片10 mg，每晚1次；⑤沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片12.5～50 mg，2次/d；⑥螺內(nèi)酯片20 mg，1次/d；⑦呋塞米片20 mg，1次/d；⑧地高辛片0.125 mg，1次/d。其他基礎(chǔ)疾病給予相應(yīng)對(duì)癥藥物。若心衰加重，予臨時(shí)加用利尿劑及洋地黃類藥物。試驗(yàn)期間不使用中藥或中成藥。

4.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，予患者加用補(bǔ)腎活血湯合五苓散：制附片15g（先煎），補(bǔ)骨脂10g，熟地10g，山茱萸10g，黨參20g，黃芪20g，丹參10g，赤芍10g，菟絲子10g，肉蓯蓉10g，豬苓 10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，茯苓10g，桂枝6g，大棗6g。湯劑由六安市中醫(yī)院統(tǒng)一煎制，濃煎至100ml，每日2劑，早晚飯后溫服，療程4周。

5 觀察指標(biāo)

5.1 NYHA心功能分級(jí) 患者于入院和治療結(jié)束的24h內(nèi)接受NYHA心功能分級(jí)評(píng)定，評(píng)定由指定的同一名醫(yī)師進(jìn)行。心功能分級(jí)療效判定參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]：治療后心功能達(dá)到1級(jí)或心功能提高2級(jí)為顯效；心功能提高1級(jí)，但不足2級(jí)為有效；心功能分級(jí)無(wú)變化為無(wú)效；心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上為惡化。

5.2 6 min步行距離（6MWD） 患者于入院和治療結(jié)束的24h內(nèi)行6MWD檢查，要求患者試驗(yàn)前保持平靜狀態(tài)至少15min。

5.3 LVEF 患者于入院和治療結(jié)束的48h內(nèi)經(jīng)由指定超聲醫(yī)師使用GE-ViVid7彩色多普勒超聲診斷儀行心臟超聲檢查，測(cè)定LVEF。

5.4 血清BNP、hs-CRP、hs-cTnI 患者于入院和治療結(jié)束的24h內(nèi)測(cè)定血清BNP、hs-CRP、hs-cTnI水平。BNP及hs-cTnT水平采用免疫熒光法，使用美國(guó)雅培公司i2000全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)；hs-CRP采用免疫比濁增強(qiáng)法，使用日本Syxmex公司CA6001全自動(dòng)生化儀及配套試劑測(cè)定。

5.5 安全性指標(biāo) 患者于入院和治療結(jié)束的24h內(nèi)檢驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。符合正態(tài)的計(jì)量資料記為（±s），采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)的計(jì)量資料記為M（P25，P75），采用秩和檢驗(yàn)；無(wú)序分類資料采用χ2檢驗(yàn)，有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α= 0.05。

結(jié) 果

1 NYHA心功能分級(jí)比較

2組心功能分級(jí)基線比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組與對(duì)照組治療后心功能分級(jí)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后心功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組心功能分級(jí)療效及總有效率（90.0%）優(yōu)于對(duì)照組（84.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 心功能分級(jí)比較（n=50）

2 6MWD及LVEF比較

2組6 MWD、LVEF基線水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組與對(duì)照組治療后6MWD、LVEF水平較治療前均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后6MWD、LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 6MWD及LVEF比較（n=50）

3 BNP、hs-CRP及hs-cTnI比較

2組BNP、hs-CRP、hs-cTnI基線水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組與對(duì)照組治療后BNP、hs-CRP水平較治療前均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組治療后hs-cTnI水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后BNP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后hs-CRP、hs-cTnI水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 BNP、hs-CRP及hs-cTnI比較（n=50）

4 安全性指標(biāo)

治療過(guò)程中，2組患者均未出現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重安全指標(biāo)異常，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及不良事件。

討 論

心衰病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛多以心腎為主[5-7]，標(biāo)實(shí)則常責(zé)之水與瘀[8-10]，故強(qiáng)心、補(bǔ)腎、益氣以補(bǔ)其虛；活血、利水以泄其實(shí)，可作為心衰病的治法之一。補(bǔ)腎活血湯出自《傷科大成》，滋補(bǔ)中兼有化瘀之功是其配伍特點(diǎn)，已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明[11]：補(bǔ)腎活血湯可明顯改善心力衰竭大鼠的心功能，抑制心室重塑。五苓散是臨床治療心衰病的常用方，其療效已在廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)中得以證明[12-14]。兩方一補(bǔ)一泄，雙劍合璧，可打破因虛致實(shí)又因?qū)嵵绿摰膼盒匝h(huán)。從現(xiàn)代藥理學(xué)進(jìn)行分析：附子可調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度、激活A(yù)MPK/mTOR等信號(hào)通路、提高Na+-K+-ATP酶的活性發(fā)揮強(qiáng)心作用[15]；補(bǔ)骨脂可通過(guò)調(diào)控大鼠心肌細(xì)胞凋亡途徑中關(guān)鍵基因的轉(zhuǎn)錄水平改善心肌損傷[16]；肉蓯蓉可提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加冠脈血流，減輕心肌超微結(jié)構(gòu)損傷[17]；黃芪可有效改善患者心功能，減輕心臟負(fù)擔(dān)[18]；丹參中的丹參酮IIA能夠抑制心衰大鼠心肌NADPH氧化酶中Nox4的表達(dá)，抑制心肌氧化應(yīng)激，抑制心衰大鼠心肌纖維化[19]。

在本研究中，我們證實(shí)了補(bǔ)腎活血湯合五苓散對(duì)陽(yáng)虛血瘀型HFrEF患者心功能相關(guān)指標(biāo)的改善作用，但與葛昭、李建華、張虎等人的同類研究比較[20-22]，本研究的治療方案并未展現(xiàn)出絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。其原因可能是各家治療觀念各有所重，難于面面俱到，若集各家所長(zhǎng)，另組新方，或可達(dá)到更好的臨床療效。另外，遺憾本研究未能證實(shí)本治法對(duì)hs-CRP及hs-cTnI等心衰危險(xiǎn)因素[23-25]的降低作用，但不排除樣本不足所致。在同類研究中，將hs-CRP及hs-cTnI等危險(xiǎn)因素的納入觀察指標(biāo)者較少，故難以形成比較。綜上，臨床療效顯著，可為今后中醫(yī)古方防治射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭提供更多思路。日后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并從神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、心肌重塑等方面進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。