兩種半髖置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效對比

陳宇辰，陳 光，殷 浩，江 華，寧仁德

（安徽省合肥市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，安徽 合肥 230000）

研究預(yù)測，隨著全球人口老齡化，到 2050 年，髖部骨折人數(shù)將從目前的450 萬增加到2130 萬，其中亞洲約占 45%[1]。目前，人工股骨頭置換術(shù)是治療老年患者股骨頸骨折首選的治療方式。常用的人工假體有兩種，一種是生物型假體，另一種是骨水泥型假體。在這兩種類型假體的選擇上，多是參考術(shù)前及術(shù)中患者股骨近端的骨量，一般骨質(zhì)疏松者多使用骨水泥型假體[2]，骨量接近正常范圍者多使用生物型假體。目前這兩種假體在選擇上還沒有形成定論。高齡股骨頸骨折患者股骨近端骨量較少，因此應(yīng)避免和減少在半髖置換術(shù)中出現(xiàn)股骨近端醫(yī)源性骨折和假體選擇過小的情況，以及術(shù)后壓瘡﹑泌尿系統(tǒng)感染﹑下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成等并發(fā)癥。對于高齡股骨頸骨折患者，骨水泥型關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以使患者盡早下床負重，縮短住院時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究就生物型半髖置換術(shù)和骨水泥型半髖置換術(shù)在高齡股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年7 月—2023 年6 月本院收治的82 例行半髖置換術(shù)的高齡頸骨折患者。根據(jù)假體類型，將術(shù)中使用生物型假體的患者作為對照組，使用骨水泥型假體的患者作為觀察組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X 線等影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折；（2）符合《骨折（第三版）》中股骨頸骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）患者受傷前髖關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史；（2）患者重度肥胖；（3）患者由代謝性疾病或腫瘤引起骨折。

1.3 方法

（1）術(shù)前檢查：住院期間，對患者進行皮膚牽引﹑抗旋轉(zhuǎn)鞋子固定等處理，并對患者進行全面的評估，確定患者沒有特殊的手術(shù)禁忌證；平均住院第4 日進行假體置換（統(tǒng)一使用強生Corail 人工股骨頭組件）。

（2）隨機分組進行半髖關(guān)節(jié)置換。所有患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中取健側(cè)臥位，采用改良Gibsons 入路。術(shù)中出血平均約100 mL，均未放置引流管，麻醉蘇醒后返回病房。

（3）術(shù)后處理：手術(shù)前半小時內(nèi)及術(shù)后12 小時內(nèi)分別給予1 次抗菌藥物，防止傷口感染，同時給予液體補充治療，第2 天起予低分子肝素（LMWH）抗凝。

術(shù)后指導(dǎo)患者進行股四頭肌鍛煉及踝泵運動，對所有患者都要進行常規(guī)的預(yù)防壓瘡處理。出院后，服用華法林抗凝，預(yù)防血栓形成。對照組典型病例見圖1，觀察組典型病例見圖2。

圖1 典型病例

圖2 典型病例

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時間﹑術(shù)中出血量﹑術(shù)后完全負重時間﹑住院時間﹑術(shù)中不良事件[包括：手術(shù)失敗，假體選擇不當(dāng)以及骨水泥植入綜合征（bone cement implantation syndrome，BCIS）][4]及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。最近的手術(shù)并發(fā)癥報告報道的半髖置換術(shù)后常見并發(fā)癥包括切口感染﹑壓瘡﹑泌尿系統(tǒng)感染和下肢深靜脈血栓，長期的并發(fā)癥以假體脫位和假體周圍塌陷為主。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用n/%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 例患者術(shù)中發(fā)生了股骨近端醫(yī)源性骨折，3 例患者在術(shù)后1 個月的隨訪中發(fā)生了髖部壓瘡；1 例患者出現(xiàn)了下肢深部和肌間的血栓。在術(shù)后6 個月的隨訪中，2 例患者發(fā)生了人工關(guān)節(jié)下陷，1 例患者發(fā)生了人工關(guān)節(jié)周邊的骨皮質(zhì)斷裂。所有病例無切口感染﹑無泌尿系統(tǒng)感染﹑無人工關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后并發(fā)癥典型病例見圖3。對照組在手術(shù)時間方面要優(yōu)于觀察組（P＜0.05）；觀察組在術(shù)后完全負重時間﹑住院時間﹑術(shù)中不良事件及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面要優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組在術(shù)中出血量方面無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后6 個月隨訪顯示，兩組的髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分無明顯差異（P＞0.05）。見表2﹑表3。

圖3 典型病例

表2 兩組患者臨床結(jié)果比較

表3 兩組患者不同時間髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較[分，（分，x-±s ）]

3 討論

隨著人口老齡化的加劇以及人均壽命的延長，老年人股骨頸骨折發(fā)生率居高不下，且多數(shù)合并慢性內(nèi)科疾病或運動系統(tǒng)損傷，長期臥床易出現(xiàn)多種骨折并發(fā)癥。對于此類患者，盡快手術(shù)，盡早下地恢復(fù)日常生活是治療的關(guān)鍵。髖關(guān)節(jié)置換相比內(nèi)固定能顯著縮短患者下床活動時間，減少骨折不愈合等并發(fā)癥，明顯提高患者生活質(zhì)量[5]。半髖置換術(shù)操作相對簡單，耗時短，是多種髖關(guān)節(jié)疾病且手術(shù)耐受性較差的患者的第一選擇。關(guān)于人工股骨頭固定方法（生物學(xué)固定或骨水泥固定）的選擇，國內(nèi)外仍然存在著爭論，提倡用骨水泥固定假體柄的學(xué)者[6]認(rèn)為，老年患者股骨假體的髓腔較大，骨質(zhì)疏松癥較多，骨愈合能力較差，傳統(tǒng)的生物固定方法易導(dǎo)致假體松動；而主張非骨水泥固定的學(xué)者[7]則認(rèn)為，采用骨水泥固定法，對患者造成的傷害較大，且在進行人工骨水泥固定時容易出現(xiàn)血壓下降﹑心跳停止﹑深靜脈血栓等BCIS。

3.1 圍手術(shù)期指標(biāo)分析

本研究中，對照組在手術(shù)時間方面優(yōu)于觀察組（P＜0.05），這與骨水泥假體需要等待骨水泥固化后才能進行其他手術(shù)操作有關(guān)——骨水泥凝固時間一般為6.5 ～15 min[8]，故導(dǎo)致了觀察組患者手術(shù)時間的延長。而觀察組在術(shù)后完全負重時間﹑住院時間﹑術(shù)中不良事件及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于對照組（P＜0.05）；術(shù)后6 個月隨訪顯示髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分兩組無明顯差異（P＞0.05）。骨水泥凝固后可以迅速使股骨假體與股骨近端達到機械性穩(wěn)定[9]，并充分填充了假體與股骨之間的空隙，骨與骨水泥之間形成了機械填充界面，使二者一體化，快速有效地增加了初始穩(wěn)定性，并在假體大小選擇的精確性上要求相對較低，不僅有利于患者早期下地活動，縮短臥床時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還可以顯著降低術(shù)中醫(yī)源性骨折及假體選擇過小的發(fā)生率。

3.2 臨床意義分析

本研究中存在的不足之處是，兩組患者術(shù)中不能一致地采用同一廠商生產(chǎn)的人工股骨頭假體，雖然存在隨機及不穩(wěn)定因素，但無一例發(fā)生骨折。盡管有很多報道顯示骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)中有可能發(fā)生 BCIS，導(dǎo)致患者術(shù)中死亡，但整體的病死率比較低，僅為0.6%～1.0%。

推薦大多數(shù)醫(yī)師在股骨頸骨折的治療中將骨水泥型半髖置換術(shù)作為高齡患者（尤其是預(yù)期壽命小于15 年者[10]）的首選術(shù)式。老年人隨著年齡增長﹑骨量逐漸丟失等客觀原因及術(shù)中難以避免的醫(yī)源性因素，使得骨水泥型假體比生物型假體更加安全有效，可以明顯縮短術(shù)后臥床時間和住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。