2023年美國(guó)預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組《成年人焦慮障礙篩查推薦聲明》解讀

雷玉，曾欣，王婷婷，周詩(shī)盼，沈靜，鄒川*

1.611130 四川省成都市第五人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

2.611137 四川省成都市，成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命學(xué)院

焦慮障礙是一種常見的精神疾病，表現(xiàn)為對(duì)日常事件產(chǎn)生過度和持續(xù)的恐懼，并伴有行為和軀體不適（如坐立不安、疲勞、注意力不集中、易怒或睡眠問題）［1］。按照臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)，焦慮障礙包括廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙、驚恐障礙、分離性焦慮障礙、恐懼癥、選擇性緘默癥和未特殊說明的焦慮［2］。焦慮障礙在綜合醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者中十分常見，研究發(fā)現(xiàn)7%～12%的患者存在焦慮障礙［3-4］，但通常難以被識(shí)別，并且會(huì)延誤初始治療的時(shí)間，損害患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2，5-6］。軀體疾病患者合并焦慮障礙十分常見，如慢性阻塞性肺疾病［7］、高血壓［8］、糖尿?。?］、冠心?。?0］等，通過改善焦慮可以預(yù)防心血管事件和改善患者生活質(zhì)量，因此系統(tǒng)性早期篩查可能會(huì)帶來益處。2023-06-20美國(guó)預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組（U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）在JAMA上發(fā)表了《成年人焦慮障礙篩查推薦聲明》（簡(jiǎn)稱USPSTF推薦）［11］，并發(fā)布了最新證據(jù)報(bào)告和系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)聲明、指南及臨床研究，對(duì)USPSTF推薦的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，對(duì)成年人焦慮障礙的最新進(jìn)展進(jìn)行梳理，以期為臨床和相關(guān)研究提供參考。

1 國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外流行病學(xué)現(xiàn)狀

焦慮障礙是較為常見的精神障礙之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2019年公布的數(shù)據(jù)，全球約有4%的人（約3億）患有焦慮障礙，其中包括5 800萬(wàn)兒童和青少年［12］?？謶职Y和分離焦慮障礙的發(fā)病年齡尤其早，6～17歲之間的發(fā)病率最高［13］。然而，有些焦慮障礙（如廣泛性焦慮障礙）可能在成年期才出現(xiàn)。根據(jù)美國(guó)2001—2002年的數(shù)據(jù)，成年人焦慮障礙的終身患病率男性為26.4%，女性為40.4%［14］。廣泛性焦慮障礙在孕期的患病率為8.5%～10.5%，產(chǎn)后期為4.4%～10.8%［15］。由于新型冠狀病毒感染的大流行，2020年全球焦慮障礙病例比預(yù)計(jì)增加25.6%（約7 620萬(wàn)例）［16］。軀體疾病并發(fā)焦慮癥狀很常見，研究顯示37.0%的冠心病患者、14.0%的2型糖尿病患者及30.1%的帕金森患者伴有焦慮情緒［10，17］。

1.2 國(guó)內(nèi)流行病學(xué)現(xiàn)狀

2019年中國(guó)成年人精神障礙流行病學(xué)調(diào)查顯示，焦慮障礙患病率在調(diào)查的7大類精神障礙中最高，成年人終生患病率達(dá)7.57%，年患病率為4.98%，每年焦慮障礙患者大概4 000萬(wàn)人［18］。2022年國(guó)民心理健康調(diào)查報(bào)告顯示，焦慮風(fēng)險(xiǎn)（廣泛性焦慮障礙量表≥10分）檢出率為15.8%，其中18～24歲年齡組焦慮風(fēng)險(xiǎn)檢出率最高，25～34歲年齡組次之，≥35歲年齡組最低［19］。一項(xiàng)納入中國(guó)大陸地區(qū)369 477名女性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，圍生期焦慮障礙的總患病率為17.4%，其中產(chǎn)前17.4%，產(chǎn)后17.5%［20］。

2 USPSTF推薦聲明總結(jié)

2023年USPSTF首次發(fā)布成年人焦慮障礙篩查聲明，指出對(duì)于≤64歲成年人，包括孕產(chǎn)婦，中等質(zhì)量證據(jù)表明焦慮障礙篩查具有中等凈收益，推薦篩查（推薦等級(jí)：B級(jí)）。而對(duì)于≥65歲的老年人，篩查的風(fēng)險(xiǎn)與獲益證據(jù)不足，無法確定其篩查利弊（推薦等級(jí)：I級(jí)）。醫(yī)生需結(jié)合患者情況和臨床場(chǎng)景綜合決策，也亟需開展更多老年人焦慮障礙篩查的相關(guān)研究（表1～3）。

表1 2023年USPSTF推薦總結(jié)Table 1 Summary of USPSTF Recommendations for 2023

表2 USPSTF基本原理總結(jié)：焦慮障礙篩查Table 2 Summary of USPSTF rationale：screening for anxiety disorders

表3 臨床醫(yī)生總結(jié)：成年人焦慮障礙篩查Table 3 Clinician summary：screening for anxiety disorders in adults

3 危險(xiǎn)因素評(píng)估

焦慮障礙的危險(xiǎn)因素包括社會(huì)人口、心理和身心健康因素，如性別、婚姻狀況（喪偶或離異）、生活壓力事件、吸煙和酗酒、其他精神疾病或家族遺傳史［2］。女性罹患廣泛性焦慮障礙是男性的2倍，其發(fā)病年齡變異性較大，45～55歲年齡組比例最高［4］。一項(xiàng)包含19項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入162 266名患者的Meta分析顯示，廣泛性焦慮障礙的危險(xiǎn)因素包括女性、貧窮、生活壓力事件、人格特點(diǎn)、精神疾病家族史及患有其他精神疾病等，而保護(hù)因素包括社會(huì)支持、有效的應(yīng)對(duì)策略和運(yùn)動(dòng)［21］。一項(xiàng)源自中國(guó)6個(gè)區(qū)縣、包含4 210名孕產(chǎn)婦的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭收入低、居住環(huán)境擁擠、文化水平低、意外妊娠會(huì)增加圍生期焦慮的風(fēng)險(xiǎn)［22］。而老年人群焦慮障礙的危險(xiǎn)因素包括健康自評(píng)差、視力減退、跌倒史、慢性病、社交較少以及睡眠質(zhì)量差等［23］。

4 早期篩查

4.1 篩查工具

目前已開發(fā)適合在初級(jí)保健中使用的焦慮障礙篩查量表，包括廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder scale，GAD）、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表焦慮子量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）、老年焦慮量表（Geriatric Anxiety Scale，GAS）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS），見表4。目前USPSTF尚無證據(jù)表明哪種量表的效能更佳，建議臨床上選擇最實(shí)用和熟悉的工具。部分用于焦慮障礙篩查的量表最初是為了篩查以外的目的而開發(fā)，如支持診斷、評(píng)估嚴(yán)重程度或治療反應(yīng)，篩查工具本身不足以診斷焦慮障礙。如果篩查結(jié)果呈陽(yáng)性，則需要進(jìn)行確診評(píng)估。

表4 常用焦慮篩查量表的特點(diǎn)Table 4 Characteristics of commonly used anxiety screening scales

4.1.1 GAD：GAD-7是SPITZER團(tuán)隊(duì)于2007年以基層醫(yī)療就診人群為研究對(duì)象開展的大樣本數(shù)據(jù)開發(fā)出來，主要評(píng)估患者近2周焦慮情緒變化和治療效果，共有7個(gè)條目，得分為10分時(shí)，靈敏度和特異度最大，分別為89%和82%。GAD-7不僅可以用作篩查焦慮情況，也可以根據(jù)評(píng)分評(píng)估病情嚴(yán)重程度，根據(jù)評(píng)分5、10、15分評(píng)為輕、中、重度焦慮障礙［24］。

4.1.2 EPDS：一個(gè)在西方廣泛應(yīng)用的心理量表，其英文原版是由英國(guó)愛丁堡大學(xué)的心理學(xué)家COX等［25］于1978年編制成的，1987年重新修訂。1998年香港中文大學(xué)的LEE等［26］編譯成中文版的EPDS表，用于孕產(chǎn)婦抑郁初步篩查。EPDS共10個(gè)條目，分別涉及心境、樂趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自傷等，該量表具有良好的信度和效度。應(yīng)用于臨床后，研究表明其子項(xiàng)目3、4、5項(xiàng)可用于篩查焦慮障礙，分值范圍為0～9分，分?jǐn)?shù)≥4分為有焦慮癥狀［27］。

4.1.3 GAS：該量表由SEGAL等［28］于2010年開發(fā)，具有良好甚至卓越的心理測(cè)量特性，該量表由30個(gè)項(xiàng)目組成，總分范圍通常為0～60分，具體可能根據(jù)不同的研究或臨床使用略有不同，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮程度越重。最初的GAS旨在涵蓋焦慮癥狀的3個(gè)常見領(lǐng)域，因此共有3個(gè)分量表，包括軀體分量表、認(rèn)知分量表和情感分量表。為了減少評(píng)分時(shí)間和減輕受訪者負(fù)擔(dān)，研究者開發(fā)了僅10個(gè)項(xiàng)目的簡(jiǎn)易版本，GAS-10具有強(qiáng)有力的證據(jù)證明其可靠性和有效性，可用于社區(qū)居住、患有疾病和尋求治療的老年人［29-30］。

4.1.4 HAMA：由HAMILTON［31］于1959年編制，用于評(píng)估焦慮癥狀的臨床工具，具有良好的信度和效度。在中國(guó)，HAMA已成為精神科臨床和科研領(lǐng)域?qū)箲]癥狀進(jìn)行評(píng)定的應(yīng)用最為廣泛的他評(píng)量表。HAMA有兩個(gè)分量表：精神焦慮和軀體焦慮。但從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，焦慮癥狀可表現(xiàn)為不同形式的精神焦慮和不同系統(tǒng)的軀體焦慮，該量表的14個(gè)項(xiàng)目也分別來自不同形式和不同系統(tǒng)的焦慮描述。所有項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，總分為0～56分，分界值為14分，一般認(rèn)為≥14分則為焦慮，得分越高代表焦慮癥狀越重。

4.1.5 SAS：由ZUNG［32］于1971年編制，應(yīng)用相對(duì)廣泛，主要用來分析患者的主觀癥狀及感受，適用于有焦慮癥狀的成年人。SAS由患者本人根據(jù)1周內(nèi)出現(xiàn)的癥狀頻度自行填寫。SAS主要評(píng)定依據(jù)為項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，分為4級(jí)，有15個(gè)正向評(píng)分、5個(gè)反向評(píng)分，20個(gè)項(xiàng)得分相加得到粗分，乘以系數(shù)1.25后取整數(shù)部分即標(biāo)準(zhǔn)分。SAS以50分為分界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上則為重度焦慮。

4.2 早期篩查的利弊

4.2.1 早期篩查的利：USPSTF推薦發(fā)現(xiàn)對(duì)≤64歲成年人（包括孕婦和產(chǎn)婦）進(jìn)行焦慮障礙篩查具有中等程度的益處，但目前的證據(jù)不足以評(píng)估老年人（≥65歲）焦慮障礙篩查的利弊。充分證據(jù)表明，心理干預(yù)對(duì)減輕成年人（包括孕婦、產(chǎn)婦及老年人）的焦慮癥狀有一定程度的益處。

4.2.2 早期篩查的弊：USPSTF推薦發(fā)現(xiàn)沒有直接證據(jù)表明對(duì)成年人（包括孕婦、產(chǎn)婦及老年人）進(jìn)行焦慮障礙篩查會(huì)產(chǎn)生危害。但USPSTF推薦中提到假陽(yáng)性的篩查結(jié)果導(dǎo)致不必要的轉(zhuǎn)診，可能出現(xiàn)過度診斷和不必要的治療，打上標(biāo)簽和污名化，這些危害可能發(fā)生在不同的人群和實(shí)踐環(huán)境中。

4.2.3 早期篩查利弊的證據(jù)：USPSTF推薦發(fā)現(xiàn)2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）（n=918）評(píng)估了在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中對(duì)成年人進(jìn)行焦慮障礙篩查的益處，2項(xiàng)研究在隨訪13～22周后均未發(fā)現(xiàn)篩查組和非篩查組在焦慮程度上的差異［2］。24個(gè)RCT（n=5 307）和8個(gè)現(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)（≈144個(gè)RCT，n≈11 030）評(píng)估了心理干預(yù)焦慮障礙的益處，這些試驗(yàn)包括各個(gè)年齡段的成年人和圍生期人群［2，33］。研究顯示焦慮癥狀嚴(yán)重程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的小幅度降低［標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）=-0.41，95%CI=-0.58～-0.23；10個(gè)RCT（n=2 075），I2=40.2%］，但在焦慮障礙或抑郁障礙的人群中沒有顯著降低［SMD=-0.18，95%CI=-0.39～0.03；12個(gè)RCT（n=1 868），I2=66.7%］。心理治療可以減輕焦慮癥狀，同時(shí)對(duì)老年人也有一定益處。2項(xiàng)RCT研究文拉法辛和艾司西酞普蘭在基層醫(yī)療患者中的應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥可以改善老年人的焦慮癥狀，但在圍生期患者中缺乏證據(jù)［2，33］。關(guān)于心理治療的RCT或現(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)均未報(bào)告不良事件。3個(gè)RCT（n=669）、8個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（≈112個(gè)RCT，n≈29 674）和2個(gè)病例對(duì)照研究（n=262 3780）涉及藥物治療的危害，結(jié)果顯示，藥物治療組未增加嚴(yán)重危害事件，嚴(yán)重不良事件罕見，目前數(shù)據(jù)不足以確定藥物治療會(huì)增加嚴(yán)重危害的風(fēng)險(xiǎn)［2，33］。病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)苯二氮類藥物的使用與自殺死亡之間存在關(guān)聯(lián)，但目前關(guān)于老年人和孕婦的具體嚴(yán)重傷害的觀察數(shù)據(jù)有限［2，33］。雖然沒有確定苯二氮類藥物成癮或?yàn)E用風(fēng)險(xiǎn)的充分證據(jù)，但美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)對(duì)這些潛在的危害發(fā)出了警告，即使是在推薦劑量下服用。

4.3 篩查間隔

關(guān)于圍生期人群和普通人群的最佳篩查時(shí)間或篩查間隔的證據(jù)很少，需要更多研究證據(jù)。在缺乏證據(jù)的情況下，一種務(wù)實(shí)的方法可能包括篩查所有以前未被篩查過的成年人，并通過臨床判斷來考慮風(fēng)險(xiǎn)因素、合并癥和生活壓力事件，以確定是否需要對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行額外篩查。對(duì)孕期和產(chǎn)后可能出現(xiàn)的焦慮障礙風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行持續(xù)評(píng)估也是一種合理的方法。

5 治療

成年人焦慮障礙的治療措施可分為心理治療和藥物治療。由于抑郁癥和焦慮障礙之間的重疊，跨診斷治療方法也被開發(fā)出來用于患有焦慮障礙、抑郁癥或者兩者兼有的患者［2］。盡管心理治療和藥物治療已被證明各自有效，但研究一致表明，綜合治療的效果優(yōu)于單獨(dú)使用其中一種治療方法［34］。USPSTF鼓勵(lì)臨床醫(yī)生在決策孕婦或哺乳期婦女焦慮障礙的最佳治療方案時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊。需要有足夠的系統(tǒng)和臨床人員來確保對(duì)患者進(jìn)行篩查，如果篩查陽(yáng)性，則采用循證治療或轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療。

5.1 藥物治療

治療焦慮障礙的主要藥物有選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）、5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、5-HT1A受體部分激動(dòng)劑、苯二氮類抗焦慮藥、β腎上腺能受體阻滯劑及其他藥物，其中SSRIs和SNRIs類藥物無成癮性，整體不良反應(yīng)較輕，被推薦為治療焦慮障礙的一線藥物［4］。苯二氮類藥物可用于焦慮障礙的單藥治療或輔助治療，為快速控制焦慮癥狀，早期可合并使用苯二氮類抗焦慮藥。然而，由于苯二氮類藥物存在濫用、成癮、生理依賴性和戒斷反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，因此需要臨床醫(yī)生與患者討論后進(jìn)行仔細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)效益分析［35］。

5.2 心理治療

心理治療在焦慮障礙治療中起著非常重要的作用，尤其對(duì)于不宜藥物治療的患者，如兒童、妊娠或計(jì)劃妊娠、哺乳期婦女，心理治療為首選方法［36］。心理治療一般包括認(rèn)知行為療法［37］、家庭治療［36］、心理動(dòng)力學(xué)療法［38］、正念療法［39］、放松療法［40］等不同治療方法。認(rèn)知行為療法在多個(gè)國(guó)際指南中推薦為一線治療［4］，但也要根據(jù)患者的具體情況，選用合適的心理治療方法。

5.3 物理治療

近年來，越來越多的研究證實(shí)物理治療可以改善焦慮癥狀，如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法（rTMS）［41］、經(jīng)顱直流電刺激療法［42］、迷走神經(jīng)刺激［36］等。

6 USPSTF推薦對(duì)全科的指導(dǎo)價(jià)值

焦慮障礙是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)十分常見的精神疾病，病程多呈慢性化且反復(fù)發(fā)作，常容易被忽視，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能和健康結(jié)局。建議社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提高焦慮障礙的篩查意識(shí)，加強(qiáng)相關(guān)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，定期組織開展對(duì)成年人，包括孕婦和產(chǎn)婦的焦慮障礙篩查，對(duì)于初篩陽(yáng)性的患者給予就醫(yī)指導(dǎo)并加強(qiáng)隨訪。盡管推薦指出目前對(duì)老年人進(jìn)行焦慮篩查的證據(jù)不足，這進(jìn)一步提醒社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中需根據(jù)個(gè)體情況和高危因素進(jìn)行個(gè)體化決策。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與精神衛(wèi)生專業(yè)人員密切協(xié)作，讓焦慮障礙的患者及早獲得專業(yè)的循證治療和全程管理，減輕焦慮障礙對(duì)患者產(chǎn)生的不利影響。

7 小結(jié)

焦慮障礙是一種普遍的心理健康問題，表現(xiàn)為對(duì)日常生活事件的過度擔(dān)憂和恐懼，嚴(yán)重影響個(gè)人的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。本文對(duì)2023年USPSTF關(guān)于成年人焦慮障礙篩查的推薦聲明進(jìn)行了詳細(xì)解讀。通過匯總大量實(shí)證研究，USPSTF推薦對(duì)64歲以下的成年人（包括孕產(chǎn)婦）進(jìn)行焦慮障礙篩查，并采用心理治療或藥物療法改善篩查陽(yáng)性患者的焦慮癥狀。USPSTF也同時(shí)推薦了幾種具有較高信效度的簡(jiǎn)易篩查工具，指出目前尚無證據(jù)表明焦慮障礙篩查的危害。而65歲以上的老年人是否篩查，以及成年人最佳的篩查時(shí)間間隔，由于證據(jù)不足，需結(jié)合患者情況和臨床場(chǎng)景綜合決策。由于國(guó)內(nèi)尚缺乏焦慮障礙篩查的高質(zhì)量研究，推薦聲明參考的研究證據(jù)主要來源于西方人群，與國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)和資源狀況還存在諸多差異，全科醫(yī)生應(yīng)該在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步作出適應(yīng)性調(diào)整，以制定更適合我國(guó)焦慮障礙患者的個(gè)體化診療方案。

作者貢獻(xiàn)：雷玉、鄒川進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，文獻(xiàn)收集及整理，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；曾欣、王婷婷、周詩(shī)盼負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集與整理、撰寫論文；曾欣、沈靜負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制；曾欣、鄒川負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。