中西醫(yī)結(jié)合ERAS臨床路徑在老年股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值

包天虎,郭盛君,陳衛(wèi)衡,陳黎明,李曉亮,董士宇,許根榮,趙繼陽,趙萬寧,李泰賢,白 晶

(1. 內(nèi)蒙古興安盟扎賚特旗蒙醫(yī)綜合醫(yī)院,內(nèi)蒙古 扎賚特旗 137699;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029)

老年股骨粗隆間骨折占全身骨折的2%～6%,占髖部骨折的65%[1]。目前隨著老齡化社會(huì)的到來,老年髖部骨折的發(fā)生率逐年上升,骨質(zhì)疏松伴有跌倒是其主要原因[2]。由于大部分患者合并基礎(chǔ)病,例如高血壓、冠心病、糖尿病等,增加了治療難度,所以致殘率與病死率較高,被稱為“人生最后一次骨折”。據(jù)研究發(fā)現(xiàn),約35%的老年髖部骨折幸存者不能獨(dú)立行走,25%的患者需要長期的家庭護(hù)理[3]。對(duì)于該類骨折,臨床治療的主要目的是加快患者康復(fù)、鼓勵(lì)早期下地,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。目前最新老年髖部骨折專家共識(shí)[4]強(qiáng)調(diào)患者若無明顯手術(shù)禁忌證,建議盡早手術(shù),并應(yīng)按急診手術(shù)處理[5]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定的手術(shù)方式,在設(shè)計(jì)上經(jīng)過改良后更加符合人體下肢的解剖學(xué)力線,提高了骨折斷端的穩(wěn)定性[6],因其具有微創(chuàng)、中心固定、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn),目前已成為股骨粗隆間骨折的首選治療方式。加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指為了使患者快速康復(fù),在圍手術(shù)期采用一系列有效的優(yōu)化處理措施,以減輕患者的心理和生理應(yīng)激反應(yīng),從而減少并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,降低再住院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前ERAS理念已廣泛應(yīng)用于骨科各領(lǐng)域,但是目前鮮有將中醫(yī)與西醫(yī)ERAS理念相結(jié)合的臨床路徑。本研究將中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)與西醫(yī)的ERAS理念相結(jié)合制定了中西醫(yī)結(jié)合ERAS臨床路徑,應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定患者,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn) ①符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn):受傷史明確;患髖疼痛、腫脹、活動(dòng)受限,患側(cè)下肢短縮、外旋畸形,大粗隆壓痛、叩痛陽性,下肢軸向叩擊痛陽性;髖關(guān)節(jié)X射線及CT提示股骨粗隆間骨皮質(zhì)不連續(xù)。②年齡≥60歲。③全部行PFNA內(nèi)固定術(shù)。④患者及家屬溝通順暢,對(duì)研究知情并簽署知情同意書。⑤患者肢體完好,沒有功能障礙。⑥合并糖尿病患者,空腹血糖<8.0 mmol/L。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①病理性骨折或不能耐受手術(shù)者;②傷口開放者;③肢體殘疾者;④無法正常溝通者;⑤符合入組標(biāo)準(zhǔn)但拒絕入組者。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn) 回訪過程不全者。

1.4病例的脫落與處理 符合納入標(biāo)準(zhǔn)但未完成本研究的全程觀察者,統(tǒng)計(jì)時(shí)作為脫落病例處理。

1.5一般資料 本研究病例來自于內(nèi)蒙古興安盟扎賚特旗蒙醫(yī)綜合醫(yī)院骨傷科及北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,入院診斷為股骨粗隆間骨折,入組時(shí)間為2017年1月—2021年12月。根據(jù)是否實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合ERAS臨床路徑分為2組:2017年1月—2018年12月住院未采用中西醫(yī)結(jié)合ERAS臨床路徑者為對(duì)照組,45例,脫落1例。2019年1月—2021年12月住院采用中西醫(yī)結(jié)合ERAS臨床路徑者為試驗(yàn)組,45例。2組患者性別、年齡、側(cè)別、致傷原因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組老年股骨粗隆間骨折患者一般資料比較

1.6治療方法 2組患者均行PFNA內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)具體過程:麻醉成功后,患者仰臥于牽引床上,健側(cè)肢體截石位,患側(cè)肢體輕度內(nèi)收內(nèi)旋復(fù)位,C臂透視復(fù)位滿意后,沿患側(cè)肢體股骨大粗隆上緣4～5 cm做縱向皮膚切口,依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜,分離臀中肌,暴露股骨大粗隆頂點(diǎn),以股骨大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn),開口,沿股骨髓腔方向進(jìn)導(dǎo)針,C臂透視確定導(dǎo)針位置良好,擴(kuò)髓并置入髓內(nèi)釘主釘,并打入螺旋刀片;C臂透視確定螺旋刀片位置良好,鎖遠(yuǎn)端釘,置入尾帽,沖洗、縫合、放置引流,手術(shù)結(jié)束。

1.6.1試驗(yàn)組的臨床路徑 ①術(shù)前:患者就診時(shí)開辟綠色通道,急查血常規(guī)、生化、凝血全項(xiàng)、感染八項(xiàng)、尿十項(xiàng)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、雙下肢血管超聲、髖部X射線、髖部CT、頭顱CT;急診或住院后請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科會(huì)診協(xié)助術(shù)前評(píng)估,會(huì)診時(shí)間小于1 d;術(shù)前提前給予耳穴壓丸及口服非甾體類消炎止痛藥聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛;術(shù)前備血;術(shù)前宣教:向患者及家屬交代手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng);手術(shù)按急診手術(shù)準(zhǔn)備,術(shù)前等待時(shí)間≤48 h。②術(shù)中:手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師操作完成,盡量縮短手術(shù)時(shí)間。③術(shù)后:給予抗凝、消炎、補(bǔ)液對(duì)癥治療;術(shù)后第1天開始,由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢的康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后第3天在康復(fù)師指導(dǎo)下借助助行器下地活動(dòng),患肢從不負(fù)重逐漸過渡到部分負(fù)重、負(fù)重;術(shù)后第1～10天服用桃紅四物湯+五苓散減輕髖部腫脹、疼痛;術(shù)后第4～14天采用紅外線照射手術(shù)切口及給予中藥濕熱敷切口周圍減輕髖部腫脹;術(shù)后2周拆線;術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診復(fù)查。

1.6.2對(duì)照組的臨床路徑 ①術(shù)前:常規(guī)檢查血常規(guī)、生化、凝血全項(xiàng)、感染八項(xiàng)、尿十項(xiàng)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、雙下肢血管超聲、髖部X射線、髖部CT、頭顱CT;常規(guī)請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科會(huì)診,但是會(huì)診時(shí)間大約1～2 d;患者疼痛時(shí)對(duì)癥給予止痛藥物;術(shù)前備血;擇期手術(shù)。②術(shù)中:手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師操作完成,盡量縮短手術(shù)時(shí)間。③術(shù)后:給予抗凝、消炎、補(bǔ)液對(duì)癥治療;術(shù)后第1天開始,行常規(guī)的踝泵及股四頭肌功能鍛煉,術(shù)后3個(gè)月根據(jù)復(fù)查髖部X射線情況決定是否允許患肢負(fù)重行走;術(shù)后2周拆線;術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診復(fù)查。

1.7觀察指標(biāo) ①VAS疼痛評(píng)分:評(píng)分范圍0～10分,0分為無疼痛;>0～3分為輕微疼痛,能忍受;>3～6分為疼痛并影響睡眠,尚能忍受;>6～10分為有強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍。記錄術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第7天、第14天及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的VAS疼痛評(píng)分。②記錄術(shù)前及術(shù)后第7天、第14天及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。③術(shù)前等待時(shí)間(從住院至手術(shù)前的等待時(shí)間)、住院時(shí)間、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間及術(shù)后12個(gè)月病死率。④比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括靜脈血栓、褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎。⑤安全性指標(biāo):治療過程中檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐(Cr)水平并記錄其他不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,2組性別、側(cè)別、致傷原因及術(shù)后12個(gè)月病死率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用2檢驗(yàn);2組年齡、術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間比較采用t檢驗(yàn);VAS疼痛評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較采用方差分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1VAS疼痛評(píng)分 2組術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),且存在時(shí)間與分組的交互效應(yīng)(F=107.846,P<0.001),試驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組老年股骨粗隆間骨折患者VAS疼痛評(píng)分比較分)

2.2Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 2組術(shù)后不同時(shí)間的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),且存在時(shí)間與分組交互效應(yīng)(F=184.169,P<0.001),試驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組老年股骨粗隆間骨折患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

2.3術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月病死率 試驗(yàn)組術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05),術(shù)后12個(gè)月病死率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月病死率比較

2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗(yàn)組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.5安全性 治療前后進(jìn)行肝腎功能檢查,2組患

者均未出現(xiàn)肝腎功能異常,無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

目前股骨粗隆間骨折手術(shù)治療分為內(nèi)固定、外固定及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。外固定架不需要牽引床復(fù)位,雖然具有局麻經(jīng)皮固定、手術(shù)時(shí)間短、出血少、復(fù)位好等優(yōu)點(diǎn),但是卻容易引起固定針的脫落、松動(dòng)、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥[8],適用于合并較多基礎(chǔ)疾病、不能耐受或不同意手術(shù)的老年患者[9]。人工髖關(guān)節(jié)置換主要適用于陳舊粗隆間骨折、高齡不穩(wěn)定粗隆間骨折,但是手術(shù)時(shí)間長、出血多、創(chuàng)傷大,術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長,很多高齡患者不能耐受,且人工髖關(guān)節(jié)具有使用壽命限制,手術(shù)適應(yīng)證較為嚴(yán)格[10]。

目前內(nèi)固定手術(shù)包括髓內(nèi)和髓外固定兩種,其中髓內(nèi)固定中的PFNA被認(rèn)為是治療老年粗隆間骨折較為理想且首選的手術(shù)方式。PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)設(shè)計(jì)符合人體股骨解剖力線,屬于中心固定,具有微創(chuàng)、創(chuàng)傷小、術(shù)后能早期下地、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。李裕祥等[11]研究發(fā)現(xiàn),PFNA具有康復(fù)快、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)勢(shì)。戴明東等[12]研究發(fā)現(xiàn),PFNA與人工髖關(guān)節(jié)置換相比,兩者整體治療效果無明顯差異,但是PFNA具有創(chuàng)傷小、出血少的特點(diǎn)。本研究2組患者均早期行PFNA內(nèi)固定術(shù),術(shù)后并發(fā)癥均較少,病死率較低。

本研究采用中西醫(yī)結(jié)合ERAS臨床路徑是在常規(guī)治療股骨粗隆間路徑的基礎(chǔ)上,加入了ERAS理念。在ERAS理念的指導(dǎo)下開辟綠色通道,急診完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,急請(qǐng)內(nèi)科及麻醉科會(huì)診協(xié)助完善術(shù)前評(píng)估,術(shù)前等待時(shí)間大大縮短,為早期手術(shù)創(chuàng)造了良好的時(shí)間窗。同時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教,詳細(xì)交代手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng),能夠減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼及顧慮,從而更好地配合治療。同時(shí)中西醫(yī)結(jié)合ERAS臨床路徑也加入了中醫(yī)特色技術(shù),包括耳穴壓丸、中藥口服、中藥濕熱敷等。為了減輕患者的疼痛,術(shù)前后給予耳穴壓丸+口服非甾體類止痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛,通過耳穴壓丸,能明顯降低止痛藥物的服用率。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,疼痛是因局部氣血運(yùn)行不通所致[13],所以治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛。中藥貼敷具有行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、止痛的功效[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí),刺激耳穴可出現(xiàn)神經(jīng)反應(yīng)[15],促使大腦釋放內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì),降低痛閾[16]。耳穴壓丸通過刺激耳廓上的穴位及壓痛點(diǎn)起到調(diào)和氣血、通絡(luò)止痛的作用,因其具有無創(chuàng)、無不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn),被臨床廣泛應(yīng)用[17]。本路徑取穴選擇神門、交感、髖關(guān)節(jié)點(diǎn)穴,神門具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用,交感具有養(yǎng)血安神、通絡(luò)止痛的作用[18],髖關(guān)節(jié)點(diǎn)穴具有髖部鎮(zhèn)痛的作用。三穴合用,能夠起到髖部鎮(zhèn)痛、通絡(luò)的作用。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將老年股骨粗隆間骨折術(shù)后腫脹歸屬于“水腫”“股腫”“筋傷”范疇,認(rèn)為術(shù)后腫脹為水液代謝障礙、氣滯血瘀、瘀血阻絡(luò)所致,治以活血化瘀通絡(luò)、利水消腫為原則。中藥口服以桃紅四物湯+五苓散為主。桃紅四物湯為《醫(yī)宗金鑒》經(jīng)典方,由桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地組成,具有養(yǎng)血活血、化瘀生新的作用。羅來兵[19]報(bào)道,桃紅四物湯應(yīng)用于股骨粗隆間骨折患者,可明顯改善下肢的血液循環(huán),并有效防止下肢深靜脈血栓。五苓散來源于《傷寒論》,為健脾利水、溫陽化氣之經(jīng)典名方。中藥濕熱敷方以消瘀止痛方為主,其出自《中醫(yī)傷科學(xué)講義》,功效消瘀、退腫、止痛,主治骨折傷筋、初期腫脹疼痛劇烈、不破皮者。劉慧琳[20]研究發(fā)現(xiàn),中藥濕熱敷通過藥物與熱的共同作用,可加速骨折部位的血液循環(huán),加快老年人的新陳代謝,從而起到活血化瘀、消腫止痛的作用。

從本研究2組患者的VAS疼痛評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能來看,試驗(yàn)組術(shù)后疼痛更輕,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好,并且住院時(shí)間明顯縮短。本研究試驗(yàn)組患者在術(shù)后康復(fù)階段,從術(shù)后第1天開始,由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)每一位患者進(jìn)行下肢的康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后第3天在康復(fù)師指導(dǎo)下借助助行器下地活動(dòng),患肢從不負(fù)重逐漸過渡到部分負(fù)重、負(fù)重,實(shí)行個(gè)體化康復(fù)。結(jié)果顯示試驗(yàn)組的負(fù)重時(shí)間明顯早于對(duì)照組,患者可早期下地活動(dòng),降低了各種臥床的并發(fā)癥,包括靜脈血栓、褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等發(fā)生率,并且術(shù)后12個(gè)月的病死率明顯低于對(duì)照組。

本次回顧性研究發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)結(jié)合ERAS臨床路徑能夠明顯減輕行PFNA內(nèi)固定術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者的疼痛,提高患者的髖關(guān)節(jié)功能,縮短術(shù)前等待時(shí)間及住院時(shí)間、早期負(fù)重時(shí)間,降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率,值得在臨床上推廣。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。