中西醫(yī)結(jié)合方案治療老年重癥腦血管病并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血患者的臨床療效

齊馨馨,梁 凌,賈亞杰,梁曉輝,魏 玉,柳軍凡,王曉景

(武漢市普仁醫(yī)院,湖北 武漢 430081)

隨著世界范圍內(nèi)人口壽命的不斷延長,老齡化進程也在不斷的加快。傳統(tǒng)上65歲及以上被定義為老年人。在全國第7次全國人口普查中發(fā)現(xiàn),65歲及以上人口比重已達到13.50%,比第6次人口普查增加了4.63%,人口進一步老齡化。隨著老年人口的急劇增多,老年疾病的發(fā)病率逐年增高,特別是心腦血管意外發(fā)病率逐年上升,2017年全球疾病負擔(dān)研究已顯示,腦卒中是造成我國居民減壽的首要原因[1]。重癥腦血管病發(fā)生時機體處于高度應(yīng)激狀態(tài),會引起多臟器系統(tǒng)功能障礙,其中應(yīng)激性潰瘍是常見的并發(fā)癥,是導(dǎo)致死亡的最常見原因之一。有報道稱重癥腦血管病并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率可高達75%[2],而病死率可達50%～80%[3],是ICU患者常見死亡原因之一。老年人因為各項生理功能退化,急性應(yīng)激狀態(tài)下的抗打擊能力更差,特別在老年人合并重癥腦血管病時出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍并出血的風(fēng)險極高,如不能及時治療,預(yù)后極差,故如何快速及時有效的止血非常重要。本研究觀察了聯(lián)合應(yīng)用云南白藥、去甲腎上腺素、奧美拉唑治療老年重癥腦血管病并應(yīng)激性潰瘍出血的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1入選標準 年齡≥65歲;符合重癥腦血管病診斷,經(jīng)腦CT或MRI檢查確診,包括大面積腦梗死、腦干梗死、腦出血,出血量經(jīng)CT證實幕上血腫超過30 mL、小腦半球出血超過10 mL;患者發(fā)病后短時間內(nèi)出現(xiàn)嘔吐或經(jīng)胃內(nèi)吸出咖啡樣、血樣胃內(nèi)容物。排除可能引起上消化道出血病史的患者和不愿入組者。

1.2一般資料 收集武漢市普仁醫(yī)院2020年1月—2021年12月老年重癥腦血管病并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血住院患者90例,男54例,女36例,年齡(73.9±8.3)歲。按入院前后順序隨機分為2組:治療組45例,男29例,女16例;年齡65～85歲;腦梗死17例,腦出血28例。對照組45例,男25例,女20例;年齡65～86歲;腦梗死19例,腦出血26例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會批準[(K2021)年審第(002)],取得患者家屬知情并簽訂同意書。

1.3治療方案 患者均給予相應(yīng)的監(jiān)測和治療。治療組先使用去甲腎上腺素[遠大醫(yī)藥(中國)有限公司,國藥準字 H42022048]8 mg+常溫生理鹽水100 mL經(jīng)胃管內(nèi)注入,每次注入約200 mL,半小時后吸出,如此反復(fù)直至胃管內(nèi)抽出淡血性或無色液,隨之注入云南白藥(云南白藥集團,國藥準字 Z53020798)0.5 g+生理鹽水20 mL,4次/d,同時給予奧美拉唑(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司,國藥準字 H20163102)40 mg靜脈滴入,2次/d。對照組給予8%去甲腎上腺素液經(jīng)胃管內(nèi)注入,每次注入約200 mL,半小時后吸出,如此反復(fù)直至胃管內(nèi)抽出淡血性或無色液,同時給予奧美拉唑40 mg靜脈滴入,2次/d。8%去甲腎上腺素液用至胃管內(nèi)吸出淡血或無色液體停用,云南白藥及奧美拉唑用至出血停止后24～48 h減停。

1.4觀察指標 記錄2組止血時間、總體療效、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)情況。顯效:24 h內(nèi)應(yīng)激性潰瘍出血停止,且無繼續(xù)出血相關(guān)癥狀,血紅蛋白無繼續(xù)下降,24 h后開始進食;有效:24～72 h內(nèi)出血停止,無出血相關(guān)癥狀,血紅蛋白無進行性下降,72 h后進食;無效:患者72 h后仍有出血和血紅蛋白下降。

2 結(jié) 果

2.1止血時間比較 治療組止血時間為 (19.48±14.83)h,對照組止血時間為(48.29±10.35)h,對照組止血時間明顯長于治療組,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2治療效果比較 治療組總有效率為 88.89%,對照組為60.00%,治療組效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組老年重癥腦血管病并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血患者治療后臨床療效比較 例(%)

2.3潰瘍出血復(fù)發(fā)率比較 隨訪至患者出院,治療組復(fù)發(fā)率為6.67%(3/45),對照組為26.67%(12/45),治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4不良反應(yīng)情況 2組均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

應(yīng)激性潰瘍出血是最常見的臨床急癥之一,為多種因素共同作用所致。有研究表明,機體在遭受應(yīng)激源刺激下,胃黏膜損傷發(fā)生率高達100%,對患者病情產(chǎn)生不利影響的主要表現(xiàn)為潰瘍出血,發(fā)生率高達19.4%[4]。重癥腦血管病后機體處于應(yīng)激狀態(tài), 機體在高度應(yīng)激狀態(tài)下導(dǎo)致神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失調(diào),伴隨著胃液分泌增加,胃黏膜保護功能減弱,進而導(dǎo)致胃黏膜出血、糜爛等病變的發(fā)生[5]。有研究發(fā)現(xiàn)高齡是卒中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的獨立危險因素,老年人因各器官功能減退,胃黏膜保護作用減弱,胃黏膜愈合能力變差,另外血管硬化、凝血機制障礙等因素,使重癥腦血管病患者很容易出現(xiàn)急性胃黏膜病變,老年人消化道出血多出血量大而突然,速度快而伴有失血性休克,并且再出血率高、病死率高[6-7]。故對高齡重癥腦血管意外伴應(yīng)激性潰瘍出血患者,應(yīng)如何有效止血是研究的重點。

云南白藥主要由三七、重樓、麝香、草烏等名貴中藥制成,具有促進凝血,加速出血部位血栓形成達到止血的作用,此外還具有活血化瘀、止痛消腫、祛腐生肌等功效[8],臨床廣泛用于各種出血。現(xiàn)代藥理學(xué)也證實:云南白藥具有快速止血、加速潰瘍愈合、保護胃黏膜等作用[9-10]。同時多項研究發(fā)現(xiàn),對于急性胃黏膜損傷性出血,云南白藥可以作為一種首選藥物[11-13]。

去甲腎上腺素作為一種α受體激動劑,主要引起全身小動脈和小靜脈的收縮,口服去甲腎上腺素可引起胃黏膜血管收縮,降低局部通透性,從而達到局部止血作用[14],且去甲腎上腺素在胃內(nèi)不易被吸收,同時易被腸液破壞而不會引起全身反應(yīng)。多數(shù)文獻報道用冰鹽水配制去甲腎上腺素液使用[15-16],但高齡患者一般無法耐受冰鹽水,易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心率增快等情況,本方案使用常溫生理鹽水代替冰鹽水,未見出現(xiàn)上述不良情況,且療效與冰鹽水相當(dāng)。

奧美拉唑是臨床常用的PPI抑制劑,能特異性地抑制H+,K+-ATP酶,由于H+,K+-ATP酶是壁細胞泌酸過程的最后一步,因此它不僅能非競爭性抑制胃酸分泌,而且能抑制部分基礎(chǔ)胃酸分泌,故本品抑酸能力非常強,同時對胃黏膜的血流量、胃腔溫度、動脈血壓、動脈血pH、二氧化碳分壓、動脈氧分壓等影響不明顯。奧美拉唑除抑酸外,還可增加胃黏膜血流量,從而達到對胃黏膜修護及防御的雙重作用,目前其是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的首選藥物[17-18]。

老年重癥腦血管病并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率和病死率更高,可能是因為隨著年齡的增長,胃黏膜屏障功能更弱有關(guān)。此外老年人多有高血壓、冠心病等心腦血管的基礎(chǔ)疾病,平時長期服用阿司匹林之類的抗血小板聚集藥物,一旦發(fā)生重癥腦血管病,更易引起應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生[19],易導(dǎo)致出血量大且難以控制,因此需迅速有效的止血,但此時患者往往合并意識障礙,臨床治療難度大,極易導(dǎo)致死亡。近年中醫(yī)藥在防治應(yīng)激性潰瘍方面積累了寶貴的經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療[20]。本研究先用8%去甲腎上腺素液胃內(nèi)注入,利于其收縮胃黏膜血管作用以減少胃酸分泌,保護潰瘍面,但其長時間大量使用可使胃黏膜血管持續(xù)強烈收縮,加重局部組織缺血缺氧,反而會引發(fā)再次出血,所以本研究于胃內(nèi)吸出淡血或無色液后停用,再用云南白藥稀釋后胃內(nèi)注入起到止血和保護胃黏膜作用;但胃酸會溶解已形成的血凝塊,甚至?xí)寡“迨ブ寡芰?因此給予奧美拉唑抑酸,保證胃內(nèi)pH 值高于6.0。本研究結(jié)果顯示,治療組止血時間更短,總有效率更高,復(fù)發(fā)率更低,且在治療過程中未見不良反應(yīng)。提示三種藥物作用機制不同,能相輔相成的發(fā)揮作用,從而達到最優(yōu)效用,且安全,為臨床上老年重癥腦血管病并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血開辟了中西醫(yī)結(jié)合全新的治療途徑。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。