弧刃針療法聯(lián)合超聲引導下注射治療慢性非撕裂性肩袖損傷療效觀察

馬雪建,王武洋,王學昌,王上增,張董喆,孟穎博,孫雅麗

(1. 河南中醫(yī)藥大學骨傷學院,河南 鄭州 450046;2. 河南中醫(yī)藥大學弧刃針療法研究所,河南 鄭州 450002;3. 河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

肩袖損傷是引起中老年人肩部疼痛的常見原因,隨著社會人口老齡化的加重,肩袖損傷的發(fā)病率正在逐漸增加,60歲以上老人的發(fā)病率將近30%[1-2]。其中慢性非撕裂性肩袖損傷是肩袖損傷中常見的一種類型,臨床表現(xiàn)主要以肩部疼痛不適、活動受限為主,少部分可伴發(fā)患側(cè)上肢疼痛、麻木,以患肩上舉時出現(xiàn)疼痛及不能緩慢放下為典型癥狀。針對肩袖損傷,其治療方法較多,包括針刺[3]、溫針灸[4]、藥物[5]、康復訓練、超聲引導下注射療法[6]等,但具體療效不一?；∪嗅樉哂嗅樉尼?、注射針、小針刀等多種功能,適用于頸、肩、腰、腿等軟組織損傷疾病[7-9]。但弧刃針療法聯(lián)合超聲引導下注射治療慢性非撕裂性肩袖損傷的研究少見,故進行了此研究,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 參考《臨床診療指南-骨科分冊》[10]中肩袖損傷的診斷標準:①具有明確外傷史。②肩關節(jié)活動范圍受限,伴有肩關節(jié)周圍疼痛不適感,肩關節(jié)活動范圍增大時,疼痛程度加重。③肩關節(jié)局部壓痛(+),撞擊試驗及疼痛弧征(+),肩峰下凹陷征(+),臂墜落試驗(+)。④影像學檢查。MRI:形態(tài)、連續(xù)性多可,少部分患者肌腱內(nèi)可存在信號異常;肌腱部分撕裂者,T1W1呈低至中等信號,T2WI、PDWI序列呈局限性高信號。超聲:多可見肌腱局部增厚,回聲增強,CDFI血流信號多不明顯或稍增多;急性或撕裂者可有血流信號增多。紅外熱成像:大結(jié)節(jié)后部可有高溫差改變。⑤排除肩周炎、肩鎖關節(jié)損傷、頸椎病、風濕免疫、局部骨骼和關節(jié)病變等。

1.2納入標準 ①符合上述診斷標準,病程大于1個月;②年齡20～70歲;③3分≤疼痛數(shù)字評分(NRS)≤7分;④自愿參與本研究,愿意接受弧刃針治療,簽署知情同意書,且遵醫(yī)囑進行規(guī)律治療;⑤累及肢體及癥狀均為單側(cè)。

1.3排除標準 ①磁共振示肩袖有撕裂者;②合并肌腱斷裂等肩部疾病者;③凝血功能嚴重障礙者;④合并嚴重內(nèi)科疾病者;⑤不配合或精神狀態(tài)不穩(wěn)定者;⑥認知功能明顯減退者;⑦感染、發(fā)熱者;⑧近1個月內(nèi)局部曾行針灸、封閉、針刀等有創(chuàng)操作治療者;⑨治療和觀察期間接受其他藥物、物理療法等方法治療,對本病可能造成干擾者。

1.4一般資料 本研究通過河南省中醫(yī)院倫理委員會審核(1315-02),符合倫理要求與條件限制[11]。收集2022年5月—2023年4月在河南省中醫(yī)院疼痛科治療的慢性非撕裂性肩袖損傷患者88例,采用隨機數(shù)字表法將患者1∶1分配至實驗組和對照組,2組年齡、性別、病程、患肩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組慢性非撕裂性肩袖損傷患者基本資料比較

1.5治療方法

1.5.1對照組 患者行超聲引導下注射治療,按照《超聲引導下疼痛注射治療》[12]中操作標準:采用6～13 MHz高頻射線探頭平行肩胛岡放置,先尋找關節(jié)盂,在關節(jié)盂后方確認岡下肌,該肌在超聲圖像上呈鳥嘴樣附著于肱骨大結(jié)節(jié)中部。超聲操作時采用平面內(nèi)技術,使穿刺針剛好到達肩袖各損傷肌腱上方,注射選用利多卡因(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責任公司, 國藥準字H11022295)1 mL、曲安奈德(上海通用藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H31021291)0.5 mL、維生素B12(遂成藥業(yè)股份有限公司, 國藥準字H41021261)0.5 mL、生理鹽水3 mL的混合注射液5 mL,注意藥液擴散范圍,確認不在肌腱內(nèi)時注射,注射后退針,局部按壓,避免血腫形成,每周治療1次,共治療3周。

1.5.2實驗組 患者行弧刃針聯(lián)合超聲引導下注射治療,超聲引導下注射治療同對照組,弧刃針治療按照《弧刃針療法》[13]中操作標準:①患者倒坐于靠背椅上,患肩旋前并前屈接近70°～90°,肘關節(jié)屈曲置于靠背上,放松患肩;②根據(jù)具體損傷部位,選擇相應的病變組織并標記,常規(guī)消毒;③右手標準持針,拇指指甲平齊0.7 mm直徑的弧刃針斜面方向,使刀口線平齊拇指指甲方向,左手拇指指切各灶點,針體與皮膚及骨面垂直,依弧刃針操作標準,對灶點間斷橫切操作。操作精準時,頂觸感、阻力感、“咔”或“刺啦”聲響、落空感等“針感”明顯。一般3刺,無明顯“咔”聲響時,即可出針,指壓患處,針眼常規(guī)保護。每周治療1次,共治療3周。

1.6觀察指標

1.6.1鎮(zhèn)痛效果 治療前及治療1周、2周、3周后和12周隨訪時,采用NRS評分對2組患者肩部主觀疼痛程度進行評估。

1.6.2肩關節(jié)功能 采用賓夕法尼亞大學肩關節(jié)評分量表(PSS)[14]評價2組患者治療前及治療1周、2周、3周后及12周隨訪時的肩關節(jié)功能。

1.6.3臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[15]及《弧刃針療法》[13]中的疾病的療效評分(WDES)擬定療效評定標準。治愈:肩部疼痛消失,活動范圍及肌力正常;顯效:肩部疼痛明顯減輕但仍有疼痛,運動范圍基本恢復,肌力基本正常;有效:肩部疼痛有減輕,功能較前有所恢復;無效:疼痛如初或有所加重,功能無明顯改善。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組脫落、不良反應情況 本研究中對照組脫落2例(1例患者未能配合治療;1例在治療期間使用其他藥物, 影響療效判定),實驗組脫落2例(1例患者失訪,1例患者自行退出本研究)。2組患者治療12周均獲得隨訪,均未見確定的不良事件發(fā)生。

2.22組治療前后NRS評分比較 治療前2組患者NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療1周、2周、3周后及12周隨訪時,2組患者NRS評分均明顯低于治療前(P均<0.05);且實驗組治療1周、2周后NRS評分均明顯高于對照組(P均<0.05),治療3周后及12周隨訪時NRS評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組慢性非撕裂性肩袖損傷患者治療前后不同時間點NRS評分比較分)

2.32組治療前后PSS評分比較 治療前2組患者PSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療1周、2周、3周后及12周隨訪時,2組患者PSS評分均明顯高于治療前(P均<0.05);且實驗組各時間點PSS評分均明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組慢性非撕裂性肩袖損傷患者治療前后不同時間點PSS評分比較分)

2.42組臨床療效比較 治療后12周隨訪時,實驗組治愈32例,顯效4例,有效5例,無效1例,總有效率為97.37%(41/42);對照組治愈14例,顯效10例,有效10例,無效8例,總有效率為81.58%(34/42)。實驗組臨床療效明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(2=6.453,P=0.011)。

3 討 論

岡上肌、肩胛下肌、小圓肌、岡下肌共同組成肩袖,四塊肌肉分別分布在肱骨頭的上側(cè)、后側(cè)和前側(cè),共同發(fā)揮作用。肩袖肌腱纖維連接在盂肱關節(jié)囊上。肩袖損傷的特征是肩袖肌群嚴重的炎癥、萎縮、纖維化和脂肪浸潤,導致肩袖相關肌肉的不可逆性和持續(xù)性退化[16]。臨床可大致分為3個階段:Ⅰ期,肩袖及肩峰下滑囊水腫和出血;Ⅱ期,肩袖纖維化和肌腱炎;Ⅲ期,肩袖撕裂,為不可逆改變。肩峰下撞擊綜合征、肩袖處血管因素、損傷及退化等因素在肩袖損傷的發(fā)生中均扮演重要角色。Groh等[17]認為岡上肌腱附著大結(jié)節(jié)處1 cm內(nèi),由于缺乏血運,常被稱為“乏血管危險區(qū)”,是肩袖損傷中最常發(fā)生撕裂甚至斷裂的部位,稱之為“退變外傷學說”;Neer[18]認為約95%的肩袖撕裂是因肩峰下撞擊造成的,當肩關節(jié)在做前屈及外展等運動時,肩峰前緣及喙肩韌帶與肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊,引發(fā)肩峰下滑囊炎癥,發(fā)生肩袖撕裂,稱之為“撞擊綜合征學說”;其具體機制目前尚未完全闡明,因此未來需要更多的基礎研究進一步揭示肩袖損傷的分子生物學及病理學機制。

超聲引導下注射可以直接引導注射針到病變位置,針對各個結(jié)構(gòu)的解剖學特點進行有目的的透刺、注射等操作,避免了盲做定位不準的缺陷及損傷神經(jīng)、血管、肌腱等的風險。注射藥物曲安奈徳屬于類固醇激素,具有抗過敏、抑制炎癥、改善代謝等作用,可有效抑制相關炎性因子釋放,起到減輕滑膜水腫、緩解疼痛的作用[19]。

弧刃針是由王學昌教授發(fā)明同時具有小針刀、針灸針、注射針等多種功能的新型微創(chuàng)針具。以往針刀治療軟組織損傷方案主要選取局部痛點,即局部代謝廢物聚集點,處于炎癥狀態(tài),對此處進行針刀縱疏橫剝操作,可促進局部血液循環(huán),有利于減輕局部炎癥反應,但操作時疼痛劇烈且不利于愈合。王學昌在《弧刃針療法》提出骨骼肌最容易損傷的病變之處不是骨骼肌起止點或傳統(tǒng)意義的壓痛點,而是在稍稍背離起止點稍許的灶點處[13]。既往亦有研究指出,弧刃灶點橫切治療時相較于傳統(tǒng)針刀治療局部血管神經(jīng)的損傷相對較小,疼痛程度相對輕微,療效相對更好[20-23]。

本研究結(jié)果表明,2組治療后各時期NRS評分均低于治療前,表明兩種治療方式均可緩解慢性非撕裂性肩袖損傷患者的疼痛癥狀;治療1周、2周后實驗組NRS評分高于對照組,治療3周、12周后實驗組NRS評分低于對照組,表明短期內(nèi)對照組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于實驗組,但中長期鎮(zhèn)痛效果實驗組明顯優(yōu)于對照組。究其原因,在于2組均使用的類固醇激素起效快,早期作用明顯,但實驗組聯(lián)合弧刃針治療后,短期內(nèi)局部針孔殘余疼痛,與對照組單純注射治療相比疼痛較明顯,對于中長期疼痛主要由于局部軟組織纖維增生、粘連,對神經(jīng)卡壓引起,故聯(lián)合弧刃針治療效果更優(yōu)。2組治療后各時期PSS評分相較于治療前皆有提高,表明兩種治療方式均可改善肩關節(jié)功能;治療后各時期實驗組PSS評分皆高于對照組,說明相較于單純的超聲引導下注射治療,弧刃針聯(lián)合超聲引導下注射治療效果更佳。究其原因,超聲引導下注射的治療效果在于短期鎮(zhèn)痛,而弧刃針治療效果在于解除局部軟組織硬化、粘連,同時改善了局部微循環(huán),促進了炎癥的吸收消散,從而明顯改善活動不利癥狀。

綜上所述,相比于單純超聲引導下注射療法,弧刃針聯(lián)合超聲引導下注射療法治療慢性非撕裂性肩袖損傷在緩解中長期疼痛及改善肩關節(jié)功能方面有更好的療效,不僅可改善肩袖損傷引起的炎癥、滲出、水腫問題,還能夠松解局部纖維化、攣縮、粘連等機械性問題,值得在臨床上進一步推廣應用。本研究的不足之處在于NRS評分、PSS評分有一定的主觀性,且患者胖瘦差異、工作生活習慣、不同時間醫(yī)師的操作手法均可能會對結(jié)果造成影響;其次,關于弧刃針鎮(zhèn)痛的機制尚不清晰,后續(xù)研究將著眼于此。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。