痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎累及不同關(guān)節(jié)數(shù)目時(shí)患者部分臨床指標(biāo)及中醫(yī)證型的差異性研究

周 清,蘇語涵,田 秀,胡麗娜,梁學(xué)振,蔣雪梅

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250061;2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250011)

痛風(fēng)是一種代謝性風(fēng)濕病,是由嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少導(dǎo)致的單鈉尿酸鹽沉積所致。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是男性最常見的炎癥性關(guān)節(jié)炎,急性發(fā)作時(shí)超敏C反應(yīng)蛋白、血細(xì)胞沉降率明顯升高[1-2]。尿酸水平升高是痛風(fēng)發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素,如尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎臟,可誘發(fā)炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答異常,造成腎臟損傷,促進(jìn)慢性腎臟病的發(fā)生和發(fā)展[3-4]。腎小球?yàn)V過率、血肌酐水平均可反映腎臟功能,在評(píng)估痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展中有一定價(jià)值[5-6]。痛風(fēng)發(fā)作通常是單關(guān)節(jié)的,但仍有多關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)作的情況存在[7]?！吨袊吣蛩嵫Y與痛風(fēng)診療指南(2019)》[8]將痛風(fēng)分為難治性痛風(fēng)和非難治性痛風(fēng)。劉敏等[9]的研究表明,難治性痛風(fēng)累及關(guān)節(jié)數(shù)目更多,炎癥指標(biāo)更高,腎小球?yàn)V過率更低,更易合并腎功能不全。有研究表明,超聲可評(píng)估滑膜血流情況,在明確痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷、評(píng)估病變程度及療效評(píng)定上有較大意義[10]。中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)早有記載,如《丹溪心法》[11]云:“四肢百節(jié)走痛是也,他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證,大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛?！蹦壳爸嗅t(yī)一般將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型、瘀熱阻滯型、痰濁阻滯型和肝腎陰虛型。本研究對(duì)比分析了普通性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎累及單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)時(shí)中醫(yī)辨證分型及部分臨床指標(biāo)的差異性,旨在為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防提供臨床指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(ACR/EULAR)頒布的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12];②男性;③診斷后72 h內(nèi)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及肌骨超聲檢查。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者實(shí)驗(yàn)室檢查資料不全或超聲圖像信息不全者;②伴有其他風(fēng)濕性疾病者;③患有惡性腫瘤或近期手術(shù)等影響患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)果者。

1.3研究方法 收集2020年4月—2023年4月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院且符合上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的80例男性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者資料,根據(jù)患者關(guān)節(jié)受累數(shù)量分為單關(guān)節(jié)組40例和多關(guān)節(jié)組40例,參照《高尿酸血癥和痛風(fēng)病證結(jié)合診療指南(2021-01-20)》[13]對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,依據(jù)Szkudlarek標(biāo)準(zhǔn)[14]對(duì)受累關(guān)節(jié)滑膜血流進(jìn)行分級(jí),比較2組患者的中醫(yī)辨證分型分布情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(尿酸、腎小球?yàn)V過率、血肌酐、紅細(xì)胞沉降率、超敏C反應(yīng)蛋白)、受累關(guān)節(jié)滑膜血流半定量分級(jí)情況(按照0～Ⅰ級(jí)和Ⅱ～Ⅲ級(jí)統(tǒng)計(jì))。

1.4中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 濕熱蘊(yùn)結(jié)型:關(guān)節(jié)紅腫疼痛,拒按,伴發(fā)熱口渴、心煩不安、尿黃、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù);瘀熱阻滯型:關(guān)節(jié)紅腫刺痛,局部腫脹變形,屈伸不利,周圍或有硬結(jié),苔薄黃,脈細(xì)澀或沉弦;痰濁阻滯型:關(guān)節(jié)腫脹,甚則關(guān)節(jié)周圍漫腫,局部酸麻疼痛,或見塊壘硬結(jié)不紅,伴有目眩,舌胖質(zhì)紫暗,苔白膩,脈緩或弦滑;肝腎陰虛型:病久屢發(fā),日久不愈,肌膚麻木不仁,甚或關(guān)節(jié)變形,可見痛風(fēng)結(jié)節(jié),晝輕夜甚,屈伸不利,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,顴紅口干,舌質(zhì)紅,少苔,脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

1.5滑膜血流半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí):滑膜內(nèi)無血流信號(hào);Ⅰ級(jí):滑膜內(nèi)有點(diǎn)狀血流信號(hào);Ⅱ級(jí):滑膜內(nèi)可見融合的血流信號(hào),范圍<1/2;Ⅲ級(jí):滑膜內(nèi)可見融合的血流信號(hào),范圍≥1/2。

2 結(jié) 果

2.12組患者年齡、關(guān)節(jié)受累數(shù)量比較 單關(guān)節(jié)組患者年齡15～85(44.2±16.2)歲,累及關(guān)節(jié)40個(gè);多關(guān)節(jié)組患者年齡17～75(49.8±13.8)歲,累及關(guān)節(jié)133個(gè)。2組患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.22組患者中醫(yī)辨證分型分布情況比較 單關(guān)節(jié)組中瘀熱阻滯型患者占比明顯高于多關(guān)節(jié)組(P<0.05),多關(guān)節(jié)組中濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者占比明顯高于單關(guān)節(jié)組(P<0.05),2組痰濁阻滯型和肝腎陰虛型患者占比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 單關(guān)節(jié)組與多關(guān)節(jié)組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)辨證分型比較 例(%)

2.32組患者部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組尿酸水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);單關(guān)節(jié)組患者的腎小球?yàn)V過率明顯高于多關(guān)節(jié)組(P<0.05),血肌酐、紅細(xì)胞沉降率、超敏C反應(yīng)蛋白水平均明顯低于多關(guān)節(jié)組(P均<0.05)。見表2。

表2 單關(guān)節(jié)組與多關(guān)節(jié)組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.42組患者受累關(guān)節(jié)滑膜血流半定量分級(jí)情況比較 單關(guān)節(jié)組患者滑膜血流半定量分級(jí)為0～Ⅰ級(jí)的關(guān)節(jié)共29個(gè)占72.50%(29/40),滑膜血流半定量分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的關(guān)節(jié)共11個(gè)占27.50%(11/40);多關(guān)節(jié)組患者滑膜血流半定量分級(jí)為0～Ⅰ級(jí)的關(guān)節(jié)共74個(gè)占54.01%(74/137),滑膜血流半定量分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的關(guān)節(jié)共63個(gè)占45.99%(63/137)。單關(guān)節(jié)組患者的滑膜血流半定量分級(jí)明顯低于多關(guān)節(jié)組(2=4.349,P=0.037)。

3 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于虛實(shí)夾雜的疾病,瘀熱阻滯型患者病程較濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者長(zhǎng),濕熱濁毒熏蒸煎熬,凝為瘀血痰濁痹阻經(jīng)絡(luò),氣滯血瘀、經(jīng)氣不行,痰瘀無以排出體外而著于關(guān)節(jié)。本研究結(jié)果顯示,多關(guān)節(jié)組濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者占比和超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均高于單關(guān)節(jié)組,此與《痛風(fēng)和高尿酸血癥病證結(jié)合診療指南》[15]中的結(jié)論一致。這可能是由于濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者體內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié),熱毒壅盛,正邪相爭(zhēng),導(dǎo)致炎性因子水平升高,炎癥反應(yīng)更加明顯,與曹躍朋等[16]的研究結(jié)論相符。劉明嶺等[17]研究指出,瘀熱阻滯型關(guān)節(jié)腫痛數(shù)目較少,熱象較輕。本研究單關(guān)節(jié)組中瘀熱阻滯型患者占比明顯高于多關(guān)節(jié)組,這與劉明嶺等[17]得出的結(jié)論基本一致。本研究所得痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎累及多關(guān)節(jié)時(shí)濕熱蘊(yùn)結(jié)型更多、累及單關(guān)節(jié)時(shí)瘀熱阻滯型更多這一結(jié)論,或可成為當(dāng)患者的中醫(yī)辨證分型存在困難時(shí)的一定分型依據(jù)。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎后期可影響患者腎臟功能,嚴(yán)重者還可伴發(fā)心血管疾病,且心血管疾病是痛風(fēng)患者病死率增加的主要原因[18-19]。腎小球?yàn)V過率和血肌酐是反映腎臟功能的可靠指標(biāo),本研究中單關(guān)節(jié)組患者的腎小球?yàn)V過率明顯高于多關(guān)節(jié)組,血肌酐水平明顯低于多關(guān)節(jié)組,提示當(dāng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎累及多個(gè)關(guān)節(jié)時(shí),患者的腎臟功能比其累及單個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)更差,這可能與多關(guān)節(jié)受累者病程較長(zhǎng)有關(guān)。另有研究表明,腎小球?yàn)V過率可以作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子去預(yù)測(cè)心血管疾病[20],這可能同時(shí)意味著累及多關(guān)節(jié)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)心血管疾病的概率更高。提示當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者多關(guān)節(jié)受累時(shí),需更加關(guān)注患者腎小球?yàn)V過率及血肌酐的變化,警惕慢性腎臟疾病及心血管疾病的產(chǎn)生及發(fā)展,及時(shí)給予干預(yù),加強(qiáng)對(duì)痛風(fēng)患者的管理。

紅細(xì)胞沉降速率受急性期蛋白水平的影響,因此其是最常用的用于診斷和監(jiān)測(cè)炎癥情況的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[21]。超敏C反應(yīng)蛋白是一種通過補(bǔ)體激活的免疫反應(yīng)物質(zhì),被廣泛用作炎癥標(biāo)志物[22]。盡管紅細(xì)胞沉降率和超敏C反應(yīng)蛋白缺乏疾病特異性并受到多種因素的影響,但它們?cè)谔崾狙装Y活動(dòng)情況方面為臨床醫(yī)生提供了有價(jià)值的信息[23]。本研究中,單關(guān)節(jié)組的紅細(xì)胞沉降率和超敏C反應(yīng)蛋白水平均低于多關(guān)節(jié)組,提示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎累及多關(guān)節(jié)時(shí),其炎癥程度更高。可能是因?yàn)槎嚓P(guān)節(jié)受累者多非首次急性發(fā)作,而痛風(fēng)發(fā)作的間歇期仍有持續(xù)的炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)破壞[24],故患者就診時(shí)炎癥反應(yīng)更重。因此對(duì)多關(guān)節(jié)受累痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者,需更加關(guān)注炎性指標(biāo),采取個(gè)性化治療。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí),可加速關(guān)節(jié)周圍血運(yùn),造成滑膜血流增多,滑膜內(nèi)血流多少可有效評(píng)估滑膜炎的嚴(yán)重程度[25-27]。陸蓓蕾等[28]研究表明,痛風(fēng)患者的超敏C反應(yīng)蛋白水平越高,其病變部位滑膜的血流等級(jí)越高。本研究中多關(guān)節(jié)組患者的超敏C反應(yīng)蛋白水平、滑膜血流半定量分級(jí)均明顯高于單關(guān)節(jié)組。提示多關(guān)節(jié)受累患者的滑膜炎嚴(yán)重程度更高,對(duì)多關(guān)節(jié)受累這需更加關(guān)注其所累關(guān)節(jié)的滑膜情況,及時(shí)給予適當(dāng)治療,避免更加嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷。

綜上所述,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎累及單個(gè)關(guān)節(jié)或多個(gè)關(guān)節(jié)時(shí),其中醫(yī)辨證分型、部分相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及滑膜血流半定量分級(jí)有一定差異性,多個(gè)關(guān)節(jié)受累者的炎癥程度更高,腎臟功能更為低下?；颊弑旧硇杼岣邔?duì)自身所患疾病的重視程度,不應(yīng)局限于治療急性發(fā)作。臨床醫(yī)師應(yīng)該更加關(guān)注該類患者的腎臟功能及其心血管功能,如有需要,可盡早干預(yù),避免并發(fā)癥的產(chǎn)生及過快發(fā)展,盡可能延長(zhǎng)患者生命。另外,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎累及單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)時(shí)的中醫(yī)辨證分型的分布差異或可成為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)辨證分型困難時(shí)的參考依據(jù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。