銀杏葉提取物聯(lián)合隔物灸治療心血瘀阻型冠心病療效觀察

杜曉妹,陳燕華,陸 鷹,蔣 麗,徐翠宏,李深廣

(上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200241)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病,是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的管腔狹窄、痙攣或阻塞,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死引發(fā)的心臟病[1],分為慢性心肌缺血綜合征(chronic ischemic syndrome,CIS)和急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)。隨著人口的老齡化,冠心病的發(fā)病率和就診率居高不下,《中國心血管病報(bào)告2018》指出,我國冠心病患者高達(dá)1100萬人,住院總費(fèi)用高,公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)重[2]。中醫(yī)認(rèn)為老年人陽氣漸衰,或養(yǎng)護(hù)失當(dāng),心陽耗損,溫煦失職,日久血脈瘀阻,出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、氣喘等癥狀,臨床上以心血瘀阻型為主,可兼見痰阻血脈、心陽不足等表現(xiàn)。冠心病心血瘀阻型患者最容易發(fā)生心肌梗死及猝死,因此盡早進(jìn)行活血化瘀等治療非常重要[3]。銀杏葉提取物注射液有清除自由基、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、拮抗血小板活化因子、抑制血小板聚集、清除血管內(nèi)脂質(zhì)、降低血黏度、抗動(dòng)脈硬化、減輕缺血再灌注損傷等諸多功效[4],目前主要用于腦血管疾病、耳循環(huán)障礙的治療,根據(jù)其作用機(jī)制,也可改善心血管血供,但目前對心臟病的療效統(tǒng)計(jì)分析甚少。隔物灸屬于中醫(yī)外治法,是將藥餅灸與穴位敷貼相結(jié)合發(fā)揮治療效果,用發(fā)熱貼代替艾灸發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)功效的治療方法。本研究觀察了銀杏葉提取物聯(lián)合隔物灸治療心血瘀阻型冠心病的臨床療效及安全性,為中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)治外用法聯(lián)合治療心血瘀阻型冠心病提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)外院冠脈造影明確診斷為冠心病,入院時(shí)心電圖明確有ST-T改變。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]辨證為心血瘀阻型,主癥為胸悶不舒,心悸不安,胸部刺痛或窒痛,固定不移;次癥為疲乏,懶言,眩暈,咳痰,氣短,形寒肢冷,兩脅脹痛,肢體沉重,納呆;舌質(zhì)淡、暗或紫,有瘀點(diǎn)、瘀斑,舌底脈絡(luò)迂曲,苔厚膩,脈弦、沉、澀、細(xì)、結(jié)代。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡65～85歲;②男女不限;③民族不限;④符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤血壓控制良好,收縮壓<140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒張壓<90 mmHg(正在服用或未服用降壓藥物者均可);⑥血糖控制良好,糖化血紅蛋白(HbA1c)在8%以下(正在服用或未服用降糖藥物者均可);⑦符合中醫(yī)心血瘀阻型辨證標(biāo)準(zhǔn);⑧患者簽署知情同意書,對研究充分了解,自愿參加。

1.3排除和剔除標(biāo)準(zhǔn) ①既往3個(gè)月內(nèi)發(fā)生出血性疾病者;②合并呼吸道、泌尿道、皮膚感染者;③對銀杏葉提取物注射液、中藥粉劑、隔物灸貼過敏者;④有血液病者;⑤胸部皮膚有破損者;⑥NYHA心功能分級Ⅳ級者;⑦有惡性腫瘤病史者;⑧中醫(yī)辨證兼陰虛火旺證者。剔除治療依從性差者,觀察期間發(fā)生急性心腦血管事件、急性感染、出血性疾病、肝衰竭、腎衰竭、死亡者。

1.4一般資料 從2022年1月—2023年4月就診于上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科、心內(nèi)科的冠心病患者中選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)者70例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組,在研究過程中,治療組有1例發(fā)生隔物灸貼過敏反應(yīng),剔除出組,最后納入研究治療組為34例,對照組為35例。治療組男11例,女23例;年齡(77.7±0.9)歲;合并原發(fā)性高血壓19例,2型糖尿病4例,中風(fēng)后遺癥5例。對照組男8例,女27例;年齡(77.4±0.9)歲;合并原發(fā)性高血壓19例,2型糖尿病7例,中風(fēng)后遺癥2例。2組患者的性別、年齡、合并疾病等基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核通過(2021倫理審查003)。

1.5治療方法 2組患者均給予低鹽低脂飲食健康宣教,口服單硝酸異山梨酯緩釋膠囊(珠海潤都制藥,國藥準(zhǔn)字H20073915),40 mg/次,1次/d;阿司匹林腸溶片(拜耳制藥,國藥準(zhǔn)字J20130078),100 mg/d,1次/d;阿托伐他汀鈣(齊魯制藥,國藥準(zhǔn)字H20193143),10 mg/次,臨睡前服。對照組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上予銀杏葉提取物注射液(悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20070226)15 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜滴14 d。治療組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上予銀杏葉提取物注射液15 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴+隔物灸于膻中穴14 d。隔物灸餅組成:三七粉2 g、桃仁粉5 g,以白醋調(diào)制成餅狀。選用海旭隔物灸貼(魯械注準(zhǔn)20152090594)。隔物灸餅置于無紡布穴位貼,與皮膚隔開放置于膻中穴,外敷隔物灸貼,每次貼敷6 h,每天更換。

1.6觀察指標(biāo) ①觀察2組治療前后中醫(yī)證候積分(參照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]),對主癥、次癥實(shí)行半定量評分,重度為3分,中度為2分,輕度為1分,無為0分,計(jì)算總分。②治療前后檢測血清N端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、超敏肌鈣蛋白T(cTnT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)水平。③參照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估比較2組心電圖療效和中醫(yī)證候療效。a.心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:心電圖基本恢復(fù)正?；蚪咏?有效:S-T段回升>0.05 mV;無效:與治療前比較心電圖無明顯變化;加重:與治療前比較S-T段降低>0.05 mV。b.中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%～94%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%～69%;無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%。④安全性指標(biāo):全程記錄是否出現(xiàn)不良事件。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0版統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,差異比較采用2檢驗(yàn);計(jì)量資料符合正態(tài)分布和方差齊的,治療前后比較用配對t檢驗(yàn),組間比較用成組t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布或方差不齊的,用秩和檢驗(yàn);等級資料用秩和檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組患者治療后中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組心血瘀阻型冠心病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分 )

2.22組患者治療前后血清心功能相關(guān)指標(biāo)水平比較 2組患者治療后NT-proBNP、cTnT、FIB、D-D、CRP、SCr、BUN、UA水平均較治療前明顯降低(P均<0.05),且治療組NT-proBNP、cTnT、D-D、CRP水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組心血瘀阻型冠心病患者治療前后血清心功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.32組患者治療后主要癥狀比較 治療后治療組胸悶、胸痛、氣短、形寒肢冷、兩脅脹痛、咳痰、肢體沉重所占比例明顯低于對照組(P均<0.05),2組心悸不安、疲乏懶言、眩暈、納呆所占比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組心血瘀阻型冠心病患者治療14 d后主要癥狀比較 例(%)

2.42組患者心電圖療效比較 治療后2組患者心電圖總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組心血瘀阻型冠心病患者治療14 d后心電圖療效比較 例(%)

2.52組患者中醫(yī)證候療效比較 治療后治療組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組心血瘀阻型冠心病患者治療14 d后中醫(yī)證候療效比較 例(%)

2.62組安全性比較 2組患者均未發(fā)生銀杏葉提

取物注射液過敏事件。治療組有1例出現(xiàn)敷貼部位皮膚淡紅色皮疹、瘙癢,剔除出組,未再貼敷隔物灸后皮疹自行消退,瘙癢緩解。2組均未發(fā)生肝腎功能受損、消化道出血、急性心腦血管事件、凝血障礙等不良反應(yīng)。

3 討 論

冠心病是因冠脈血流量下降導(dǎo)致心肌缺血、缺氧所致,西醫(yī)給予擴(kuò)冠、調(diào)節(jié)心律、抗血小板聚集等對癥治療,必要時(shí)給予介入治療。西藥長期應(yīng)用有明顯不良反應(yīng)且有些癥狀無法改善,而中醫(yī)中藥可發(fā)揮互補(bǔ)作用,目前西醫(yī)聯(lián)合中醫(yī)中藥治療越來越受到醫(yī)患的肯定。

中醫(yī)認(rèn)為,老年人年老體弱,氣虛無力運(yùn)血;情志失節(jié),氣滯血行不暢;心陽不足,不能溫煦心血運(yùn)行等因素均可使脈絡(luò)瘀阻,心臟缺乏血液濡養(yǎng)致冠心病的發(fā)作。因此,心血瘀阻是老年人冠心病的基本病機(jī)和主要中醫(yī)證型,心血瘀阻貫穿冠心病發(fā)生發(fā)展的始終[8]。冠心病病位在心,可涉及肝、脾、肺、腎等多個(gè)臟腑,也可由肝、脾、肺、腎等臟腑病變遷延及心,導(dǎo)致心脈血瘀而發(fā)病。老年人陽氣不足,氣虛失運(yùn),氣滯不行,水氣不化,血行無力,停而產(chǎn)瘀,水濕停滯,或陰虛火旺,虛熱內(nèi)灼,煉津?yàn)樘?或飲食不節(jié),中焦受損,聚濕成痰,痰瘀互結(jié),氣血失暢,更耗心陽,則見胸悶、胸痛、心悸、氣短、水腫等癥狀及體征。心血瘀阻型冠心病可出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸,部位固定,兼氣虛者,見倦怠乏力、少氣懶言;兼陽虛者,見腰酸乏力、面浮肢腫;兼血虛者,見面色晄白、頭暈眼花;兼氣滯者,見兩脅脹痛、善太息;兼寒凝者,見遇寒而作、形寒肢冷;兼痰濁者,見氣短、喘促、咳痰。還可見舌質(zhì)暗或紫,有瘀斑、瘀點(diǎn),舌苔膩,舌底脈絡(luò)迂曲,面色晦暗,脈沉澀、弦澀、細(xì)澀、結(jié)代等體征。臨床實(shí)踐及研究證明,中醫(yī)藥在緩解及改善冠脈狹窄、冠脈再灌注,降低心血管事件發(fā)生率等方面具有一定的優(yōu)勢[9]。韓文博等[10]通過Meta分析發(fā)現(xiàn),西藥治療基礎(chǔ)上加用溫陽活血中藥(溫陽藥以附子、桂枝為主,活血藥以丹參、當(dāng)歸、紅花、川芎為主)療效確切,是治療冠心病的有效方法。

銀杏葉提取物注射液的主要成分是銀杏內(nèi)酯類和銀杏黃酮類化合物,具有活血化瘀、通絡(luò)降脂功效,能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,改善心肌缺血狀態(tài),提高機(jī)體抗氧化能力,可改善機(jī)體循環(huán),保護(hù)缺血組織[11]。隔物灸用藥中三七可活血止血、散瘀定痛,主要化學(xué)成分為皂苷類,具有抗心律失常、抑制血小板聚集、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗炎、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌微循環(huán)、降低心肌耗氧量、提高心肌細(xì)胞對缺氧的耐受性作用[12-13]。桃仁可活血祛瘀、潤腸通便、止咳平喘,現(xiàn)代藥理研究表明桃仁能抑制血小板聚集,抗凝血,改善血流動(dòng)力學(xué),有保護(hù)心腦血管內(nèi)皮、抑制動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎等作用[14]。調(diào)制劑為食用白醋,其含有有機(jī)酸類、氨基酸類、醇類等成分,性味酸,收斂固澀,能引藥入肝,疏肝解郁,降低藥物毒性、刺激性,促進(jìn)藥物有效成分溶出或吸收,從而增強(qiáng)生物利用度[15]。三七、桃仁磨成粉狀,予醋調(diào)制,有利于三七、桃仁有效成分溶出和有效物質(zhì)的吸收,三者相須為用,增強(qiáng)了活血化瘀、軟堅(jiān)止痛的功效。隔物灸貼由發(fā)熱袋、無紡布、遠(yuǎn)紅外中心區(qū)域、壓敏膠和硅油紙組成,溫度范圍在40～70 ℃,遠(yuǎn)紅外發(fā)射波長范圍8～15 μm,對皮膚刺激小,溫?zé)嶙饔贸志?可促進(jìn)藥物通過皮膚吸收,避免傳統(tǒng)艾灸發(fā)生燙傷、起火等危險(xiǎn),操作方便,隨時(shí)隨處均可施治。

現(xiàn)代研究認(rèn)為,冠心病的形成與高血脂癥、高血壓、糖尿病等疾病密切相關(guān),上述疾病均可損傷血管,導(dǎo)致及加重血管硬化、血管斑塊形成,逐漸出現(xiàn)血管管腔狹窄或阻塞,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死引發(fā)冠心病。FIB及D-D水平可反映患者有無高凝狀態(tài),是體內(nèi)高凝狀態(tài)的分析標(biāo)志物[16]。CRP是炎癥免疫標(biāo)志物,而心力衰竭與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[17]。心力衰竭患者心排血量減少,腎臟缺乏灌注,腎小球?yàn)V過率降低,尿酸排出量降低,血尿酸、血尿素氮、血肌酐水平會升高,這些指標(biāo)可間接反映心功能是否損傷[18]。B型鈉尿肽前體源于左心室心肌細(xì)胞,不僅能反映心肌細(xì)胞容量和壓力負(fù)荷, 還能反映心力衰竭的嚴(yán)重程度,是心力衰竭的標(biāo)志物[19]。cTnT是心肌細(xì)胞特有抗原,屬于心肌肌鈣蛋白復(fù)合物亞單位,可有效反映心肌受損狀態(tài)[20]。

本研究結(jié)果顯示,2組治療后中醫(yī)證候積分及血清NT-proBNP、cTnT、FIB、D-D、CRP、SCr、BUN、UA水平均較治療前降低,但治療組治療后中醫(yī)證候積分及NT-proBNP、cTnT、、D-D、CRP水平明顯低于對照組,且患者胸悶、胸痛、氣短、形寒肢冷、兩脅脹痛、咳痰、肢體沉重癥狀所占比例明顯低于對照組;2組患者心電圖總有效率比較無明顯差異,但治療組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對照組;2組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。表明銀杏葉提取物注射液聯(lián)合三七粉、桃仁粉隔物灸于膻中穴治療心血瘀阻型冠心病不僅能明顯改善患者陽虛、痰飲、血瘀癥狀和血液高凝狀態(tài),還能減輕炎癥反應(yīng),保護(hù)心肌,提示中西醫(yī)結(jié)合治療、內(nèi)治外用結(jié)合治療更有效,且簡便、安全性好,值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。