臨床藥師參與成功治療1例超早產(chǎn)兒解脲支原體感染病例分析

李奕 楊夢婕 周密 黃艷

摘 要 目的：分析臨床藥師參與的使用阿奇霉素成功救治1例解脲支原體（UU）感染患兒的治療過程，為優(yōu)化該類疾病的治療提供經(jīng)驗(yàn)。方法：臨床藥師通過對(duì)阿奇霉素用于新生兒UU感染的風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估，參與抗感染方案的制定。結(jié)果：單藥阿奇霉素可用于新生兒UU感染的治療。結(jié)論：臨床藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)協(xié)助醫(yī)師制定用藥方案，深入臨床實(shí)施用藥指導(dǎo)，可充分提高臨床治療效果及藥物治療的安全性和有效性。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 超早產(chǎn)兒 解脲支原體 阿奇霉素 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

中圖分類號(hào)：R725.1； R722.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2024）03-0064-03

引用本文 李奕， 楊夢婕， 周密， 等. 臨床藥師參與成功治療1例超早產(chǎn)兒解脲支原體感染病例分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（3）： 64-66； 75.

基金項(xiàng)目：蘇州市科技發(fā)展計(jì)劃資助項(xiàng)目（SKYXD 2022026）

Clinical pharmacists participate in the successful treatment of a case of Ureaplasma ulalyticum infection in an ultra-preterm infant

LI Yi1，2， YANG Mengjie1， ZHOU Mi1， HUANG Yan1

（1. Department of Pharmacy， Childrens Hospital of Soochow University， Suzhou 215000， China； 2. Department of Respiratory Medicine， Childrens Hospital of Zhengzhou University， Henan Childrens Hospital， Zhengzhou 450000， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the treatment process of clinical pharmacists involved in the successful treatment of a child with Ureaplasma urealyticum （UU） infection， so as to provide experience for optimizing the treatment of this disease. Methods： The clinical pharmacists participated in the formulation of anti-infection rigements by evaluating the risks and benefits of azithromycin for neonatal UU infection. Results： Azithromycin could be used for the treatment of UU infection in neonates. Conclusion： Clinical pharmacists can fully improve the clinical treatment outcomes and the safety and effectiveness of drug treatments by utilizing their pharmaceutical expertise to assist doctors in formulating drug use plans and implementing medication guidance.

KEY WORDS clinical pharmacist； extremely premature newborn； Ureaplasma urealyticum； azithromycin； pharmaceutical care

最新數(shù)據(jù)顯示，我國超早產(chǎn)兒總體死亡率高達(dá)40%～50%[1]，其中感染是主要原因之一。解脲支原體（Ureaplasma urealyticum，UU）寄生于成人泌尿生殖道和新生兒呼吸道，為條件致病菌，圍生期可定植在羊膜腔內(nèi)導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎，使孕母和胎兒發(fā)生炎癥，引起早產(chǎn)和新生兒疾病，是新生兒時(shí)期的常見病原菌。但目前對(duì)UU定植的新生兒是否需要治療、如何治療及治療時(shí)機(jī)等意見尚不統(tǒng)一。

本研究是臨床藥師參與的1例超早產(chǎn)、極低出生體質(zhì)量兒UU感染的案例回顧。臨床藥師通過對(duì)患兒病情的剖析，鎖定可能致病菌，并結(jié)合國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道及最新研究成果，給予臨床治療建議，最終感染得到有效控制，整個(gè)過程中未見不良反應(yīng)，可為優(yōu)化該類疾病的治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1 病歷摘要

患兒，男，系G4P3，母孕27+3周，因“胎膜早破、疤痕子宮、晚期先兆流產(chǎn)”經(jīng)陰道娩出。出生體質(zhì)量1 180 g，羊水清，1 min Apgar評(píng)分8分（呼吸、膚色各扣1分）。2022-09-16因“生后氣急吐沫1 h”入院。予清理呼吸道、箱式吸氧，5 min Apgar評(píng)分9分（呼吸扣1分），10 min Apgar評(píng)分9分（呼吸扣1分）。后在機(jī)械通氣下轉(zhuǎn)入新生兒病房，擬“未成熟兒”收入院。孕母產(chǎn)前予“倍他米松（10 mg qd，2022-09-13至2022-09-14）”治療，以促進(jìn)肺成熟。因產(chǎn)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，予“頭孢（具體不詳）”靜脈滴注抗感染治療。

入院查體：超早產(chǎn)兒貌，精神反應(yīng)差，全身皮膚紅潤，皮下脂肪菲薄，前囟平軟，氣管插管下呼吸淺促欠規(guī)則，未聞及啰音，心律齊，脈率162次/min，呼吸48次/min，脈氧96%（氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸下，F(xiàn)iO2 28%）。血?dú)夥治觯貉簆H 7.55，二氧化碳分壓16 mmHg，氧分壓94 mmHg。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）26.15×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）69.6%，淋巴細(xì)胞百分比（LY%）21.5%，末梢血糖3.5 mmol/L，鈉127 mmol/L，鈣0.79 mmol/L。胸部X線：新生兒呼吸窘迫綜合征考慮。

入院診斷：①未成熟兒（孕期等于或大于24整周以上，但小于28整周）；②極低出生體質(zhì)量兒（1 000～1 249 g）；③新生兒呼吸窘迫綜合征；④新生兒肺炎；⑤新生兒呼吸衰竭；⑥電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鈉）。

2 診療過程

3 分析討論

根據(jù)新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)（2019年版），判斷該患兒為早發(fā)型敗血癥。共識(shí)建議首選治療方案為：氨芐西林（或青霉素）聯(lián)合三代頭孢菌素以覆蓋常見的無乳鏈球菌和腸桿菌目細(xì)菌。該患兒給予哌拉西林/他唑巴坦鈉治療，可覆蓋常見病原菌，初始治療方案基本合理，但治療3 d后效果不佳。臨床藥師分析認(rèn)為，該患兒生后24 h內(nèi)即出現(xiàn)發(fā)熱，48 h內(nèi)感染指標(biāo)進(jìn)行性升高，且胸片見散在滲出影，存在感染。推測當(dāng)前治療不佳的可能原因?yàn)榧?xì)菌耐藥或原治療方案未能覆蓋致病菌。遂對(duì)患兒的病史進(jìn)行了進(jìn)一步梳理，發(fā)現(xiàn)其母親有產(chǎn)前發(fā)熱史，且產(chǎn)前曾經(jīng)給予β-內(nèi)酰胺類藥物治療，效果不佳。電話詢問家屬，被告知產(chǎn)婦羊水檢查示UU陽性。UU隸屬柔膜體綱支原體目支原體科脲原體屬，β-內(nèi)酰胺類藥物對(duì)其無治療效果。因此，臨床藥師推測該患兒的致病微生物為UU，由母體定植進(jìn)而在分娩過程中造成胎兒呼吸道感染可能性更大。

目前，對(duì)新生兒UU感染常用治療藥物主要為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素以及交沙霉素。第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》推薦UU感染藥物治療首選紅霉素。由于筆者所在醫(yī)院暫無紅霉素制劑，臨床藥師經(jīng)過查閱文獻(xiàn)，比較兩者的安全性和有效性，考慮可使用阿奇霉素替代，且阿奇霉素可能比紅霉素更具優(yōu)勢。

3.1 阿奇霉素使用

3.1.1 安全性

新生兒使用紅霉素和阿奇霉素與嬰兒肥厚性幽門狹窄存在相關(guān)性，其中使用紅霉素后發(fā)生嬰兒肥厚性幽門狹窄（infantile hypertrophic pyloric stenosis，IHPS）的風(fēng)險(xiǎn)超過阿奇霉素[2]。2020年，英國藥品與健康產(chǎn)品管理局（MHRA）發(fā)布嬰兒期暴露于紅霉素，將提高患IHPS的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)在出生后的頭14 d內(nèi)尤其高。其次，幾乎所有大環(huán)內(nèi)酯類藥物與心血管事件（心律失?；蛩劳觯┲g均有著密切的關(guān)系，2013年美國食品藥品管理局（FDA）發(fā)布了關(guān)于使用阿奇霉素的藥物警報(bào)，但迄今為止，尚未有新生兒使用阿奇霉素出現(xiàn)此類事件的文獻(xiàn)報(bào)道。2020年12月，MHRA發(fā)布紅霉素與QT間期延長引發(fā)的事件有關(guān)，同時(shí)指出有電解質(zhì)紊亂的患者不應(yīng)使用紅霉素。

3.1.2 有效性

Pansieri等[3]曾對(duì)歐洲167個(gè)Ⅲ級(jí)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）進(jìn)行過調(diào)查，其中38%（30個(gè)）NICU選擇紅霉素治療，27%（21個(gè)）選擇阿奇霉素，治療后主要結(jié)局無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但近年來有研究顯示某些UU菌株對(duì)紅霉素存在耐藥情況[4]，又因其具有細(xì)菌生物外膜，使UU對(duì)紅霉素敏感性降低。阿奇霉素抗菌譜較紅霉素更廣，體內(nèi)和體外試驗(yàn)均證實(shí)，阿奇霉素對(duì)UU的抗菌活性優(yōu)于紅霉素[5]。紅霉素口服易被胃酸滅活且最低抑菌濃度高，進(jìn)入體內(nèi)被細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)廣泛代謝，而阿奇霉素對(duì)UU的最低抑菌濃度小于0.6 mg/L，幾乎不被代謝、不良反應(yīng)小，通過優(yōu)先集中在肺上皮細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞，集募和激活中性粒細(xì)胞，減少IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)合成，有減輕肺部炎癥等優(yōu)勢[6]。

近年來研究報(bào)道，阿奇霉素針對(duì)UU耐藥率較紅霉素低，可提高感染患兒UU的清除率，并抑制肺部炎癥反應(yīng)，降低患兒死亡率[7]。

3.1.3 對(duì)新生兒支氣管肺發(fā)育不良的影響

Wang等[8]在1995年首次發(fā)表UU定植與支氣管肺發(fā)育不良顯著相關(guān)的薈萃分析，此后又有學(xué)者進(jìn)一步驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)[9]。從減少支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）發(fā)生率而言，Jensen等[10]在前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中給予108例體質(zhì)量<1 500 g早產(chǎn)兒口服阿奇霉素[10 mg/（kg·d）×1周，5 mg/（kg·d）×1周]，結(jié)果顯示治療組BPD發(fā)生率較低（25%∶43%）。其他多位學(xué)者也報(bào)道阿奇霉素有可能降低早產(chǎn)兒發(fā)生BPD不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[11]，可預(yù)防早產(chǎn)兒BPD發(fā)生。不過，近年來較多資料顯示，出生后UU感染早產(chǎn)兒經(jīng)紅霉素治療并不能減少BPD的發(fā)生[12-13]。因此，臨床藥師建議可以嘗試使用阿奇霉素對(duì)新生兒UU感染進(jìn)行治療。

3.2 劑量及療程

關(guān)于新生兒UU的治療劑量及療程目前意見尚不統(tǒng)一。從查閱的文獻(xiàn)看，主要有2種方案：①若患兒存在呼吸道癥狀（如氣促、呼吸動(dòng)度大等）或胸部X線提示肺間質(zhì)改變，給予1個(gè)療程阿奇霉素[10 mg/（kg·d），連續(xù)7 d]后進(jìn)行評(píng)估，若患兒臨床癥狀控制不佳，則再給予1個(gè)療程阿奇霉素[5 mg/（kg·d），連續(xù)7 d][14]。②也有學(xué)者通過阿奇霉素藥代動(dòng)力學(xué)研究認(rèn)為，20 mg/（kg·d）×3 d劑量方案比10 mg/（kg·d）×7 d更能維持阿奇霉素血漿濃度高于最低抑菌濃度，可能具有更好地清除UU和抗炎作用[15]。對(duì)于該患兒，我們選擇了使用更為普遍，劑量也更為安全的方案[10 mg/（kg·d） qd，微泵輸液，連續(xù)7 d；5 mg/（kg·d） qd，微泵輸液，連續(xù)7 d]。10 mg/（kg·d）治療2 d后，病原學(xué)結(jié)果返回，患兒氣道分泌物DNA聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）示UU陽性，后在使用阿奇霉素治療2個(gè)療程后，該患兒體溫、臨床癥狀、感染指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，患兒入院第17天（阿奇霉素療程足14 d），痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

3.3 用藥監(jiān)護(hù)

雖然新生兒使用阿奇霉素發(fā)生IHPS的風(fēng)險(xiǎn)低于紅霉素，但在將阿奇霉素注射液應(yīng)用于新生兒時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注患兒是否出現(xiàn)哺乳嘔吐或應(yīng)激反應(yīng)。

肝功能損傷也是阿奇霉素常見不良反應(yīng)[15]，但在新生兒中尚未見報(bào)道。我們?nèi)瘫O(jiān)測了該患兒的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物相關(guān)性心臟復(fù)極化和QT間期延長也是需要重點(diǎn)關(guān)注的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至有有發(fā)生心律失常和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的風(fēng)險(xiǎn)[15]。該類心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)雖較少見，在該患兒用藥過程中我們也重點(diǎn)進(jìn)行了監(jiān)護(hù)，未發(fā)現(xiàn)該類不良反應(yīng)。

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