靜脈用質(zhì)子泵抑制劑使用合理性分析及院內(nèi)管控

龐立峰 華素

摘 要 目的：探討我院靜脈用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）使用的合理性。方法：收集2022年度我院使用PPI的病例，共226份病歷資料符合要求。結(jié)果：進(jìn)入季度使用金額排名前五名次數(shù)最多的PPIs依次是注射用艾司奧美拉唑、注射用艾普拉唑、注射用雷貝拉唑、注射用奧美拉唑；病歷不合理率為64.16%，無(wú)適應(yīng)證用藥53例（36.55%），用法用量不適宜46例 （31.72%），療程不適宜21例（14.48%），遴選藥品不適宜17例（11.72%），聯(lián)合用藥不適宜5例（3.45%），溶媒不適宜3例（2.07%）。結(jié)論：對(duì)PPI使用不合理的現(xiàn)象需要加強(qiáng)重點(diǎn)品種管控，提升醫(yī)師的合理用藥水平，促進(jìn)合理用藥。

關(guān)鍵詞 質(zhì)子泵抑制劑 合理用藥 管控

中圖分類號(hào)：R975.2； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2024）03-0025-03

引用本文 龐立峰， 華素. 靜脈用質(zhì)子泵抑制劑使用合理性分析及院內(nèi)管控[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（3）： 25-27； 54.

基金項(xiàng)目：南陽(yáng)市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（KJGG007）

Analysis of the reasonability of the use of intravenous proton pump inhibitors and its in-hospital control

PANG Lifeng， HUA Su

（Department of Pharmacy， Nanyang First Peoples Hospital， Nanyang 473010， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the reasonability of the use of intravenous proton pump inhibitors （PPIs）in our hospital. Methods： The cases using PPIs in our hospital in 2022 were collected， and a total of 226 medical records met the requirements. Results： The PPI injection s with the highest number of times listed in the top five quarterly amounts were in order esomeprazole， eprazole， rabeprazole and omeprazole. The unreasonable rate in the 226 medical records accounted for 64.16%， of which 53 cases （36.55%） were used without indications， 46 cases （31.72%） were not suitable for dose， 21 cases （14.48%） were not suitable for the course of treatment， and 17 cases were not suitable for drug selection （11.72%）， 5 cases （3.45%） were not suitable for combination， 3 cases （2.07%） were not suitable for solvent. Conclusion： The phenomenon of unreasonable use of PPIs requires strengthening the control of key varieties and improving the level of rational medication among physicians so as to promote rational medication.

KEY WORDS proton pump inhibitors； rational drug use； management and control

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）可通過(guò)抑制機(jī)體內(nèi)的 H+/K+-ATP酶活性，進(jìn)而抑制胃酸分泌，在急性和慢性消化道相關(guān)疾病的抑酸治療中應(yīng)用廣泛，如胃食管反流病、消化道潰瘍和出血、非甾體類抗炎藥引發(fā)的潰瘍、卓艾綜合征，以及預(yù)防和治療應(yīng)激性黏膜病變（stress related mucosal disease，SRMD）[1]。近年來(lái)隨著該藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，不合理和濫用現(xiàn)象日益突出，多個(gè)省市已把PPIs納入重點(diǎn)管控藥品目錄[2]。本研究通過(guò)分析我院2022年P(guān)PIs的使用情況，旨在及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，加強(qiáng)重點(diǎn)品種管控，提高我院PPIs的合理用藥水平，減少過(guò)度治療，節(jié)約醫(yī)療資源。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年度我院使用PPIs的患者，每季度通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）統(tǒng)計(jì)進(jìn)入PPIs金額前五的靜脈用藥品種以及每種品種使用量前五的醫(yī)師，通過(guò)合理用藥系統(tǒng)（PASS）隨機(jī)抽取進(jìn)入使用量前五的醫(yī)師各3份病歷及處方進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)（不足3份的，以實(shí)際抽取數(shù)量計(jì)），共計(jì)226份PPIs病歷進(jìn)行用藥合理性點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法

收集226份患者的病歷資料，從用藥適應(yīng)證、藥物用法、藥物用量、用藥療程、藥品選擇、聯(lián)合用藥、溶媒適宜性等方面對(duì)PPIs使用的合理性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

PPIs使用的合理性評(píng)價(jià)參照相應(yīng)PPI的藥品說(shuō)明書(shū)、《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）、《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020年版）》《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》《中國(guó)急性胃黏膜病變急診專家共識(shí)》《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》《2021版醫(yī)保目錄》以及相關(guān)疾病診療指南等[3-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel 2010對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)入季度金額前五的PPIs次數(shù)

226份PPIs病歷進(jìn)入季度使用金額前五次數(shù)最多的是注射用艾司奧美拉唑，其次是注射用艾普拉唑和注射用雷貝拉唑，注射用奧美拉唑排名第四位。

2.2 PPIs不合理使用情況

226份PPIs病歷的不合理例數(shù)共145例，不合理率為64.16%，其中無(wú)適應(yīng)證用藥53例（36.55%），用法用量不適宜46例（31.72%），療程不適宜21例（14.48%），遴選藥品不適宜17例（11.72%），聯(lián)合用藥不適宜5例（3.45%），溶媒不適宜3例（2.07%）。不同PPIs不合理問(wèn)題類型見(jiàn)表1。

2.3 PPIs不合理使用科室分布情況

145例不合理使用PPIs患者中，急診科45例（31.03%）、普外科18例（12.41%）、肝膽診療中心外科 15例（10.34%）、消化科11例（7.59%）、肝膽診療中心內(nèi)科9例（6.21%）、呼吸科8例（5.52%）、心內(nèi)科8例（5.52%）、神經(jīng)內(nèi)科7例（4.83%）、EICU 6例（4.14%）、放射腫瘤科5例（3.45%）、神經(jīng)外科4例（2.76%）、腫瘤內(nèi)科4例（2.76%）、肝膽胰脾外科3例（2.07%）、血液內(nèi)科2例（1.38%）。

3 討論

目前。臨床治療中PPIs的使用非常廣泛，其使用量大幅增加的重要原因之一是不合理使用[6]。有研究證實(shí)，全球范圍內(nèi)，每年因PPIs的使用耗費(fèi)70億英鎊左右的醫(yī)療費(fèi)用，但70% PPIs使用不符合其使用指征[7]。PPIs的不合理用藥增多，導(dǎo)致患者發(fā)生較多消化道相關(guān)不良反應(yīng)，如嘔吐、惡心、腹瀉等，個(gè)別可引起肝膽損傷和罕見(jiàn)的血液系統(tǒng)損害，還會(huì)引起不必要的醫(yī)療糾紛[8-9]。因此，PPIs使用是否合理、規(guī)范需引起更多的關(guān)注。

相比較奧美拉唑，艾司奧美拉唑更具優(yōu)勢(shì)，如起效較快、臨床抑酸效果更好、晝夜均可維持較高的抑酸水平、療效更穩(wěn)定等。而奧美拉唑的臨床療效受CYP2C19基因型的影響較大，在藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)上存在顯著的個(gè)體差異，且藥物的相互作用更為復(fù)雜[10]。另外，艾司奧美拉唑相比較其他PPIs還具有預(yù)防應(yīng)激性黏膜損傷的用藥適應(yīng)證，臨床應(yīng)用艾司奧美拉唑的傾向更高。雷貝拉唑和艾普拉唑均為新一代的PPIs，由于對(duì)酸相關(guān)疾病的療效好、與其他藥物的相互作用少、不良反應(yīng)少，因此臨床應(yīng)用也較為廣泛。目前，僅奧美拉唑納入了國(guó)家基本藥物醫(yī)療報(bào)銷范圍，報(bào)銷的比例顯著高于其他非基本藥物，因此，在我院PPIs選擇中其排名相對(duì)靠前。

無(wú)用藥適應(yīng)證而使用PPIs為不合理用藥之首，PPIs主要用于在急性和慢性消化道相關(guān)疾病的抑酸治療中，在患者具有高危因素時(shí)才適用。一些常規(guī)的肝病、胃腸感染相關(guān)疾病不適宜使用PPIs。本研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石、膽囊炎、腸梗阻、結(jié)直腸癌等存在PPIs使用不合理現(xiàn)象。PPIs預(yù)防性應(yīng)用主要是預(yù)防SRMD。SRMD是指機(jī)體遭受重大創(chuàng)傷、病情危重或心理創(chuàng)傷較重等強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)下，導(dǎo)致胃腸道黏膜發(fā)生糜爛、潰瘍等，更嚴(yán)重者甚至可發(fā)生消化道的出血、穿孔，使原發(fā)疾病進(jìn)一步惡化，病死率大幅增加。專家建議，預(yù)防性PPIs可用于應(yīng)激性潰瘍、出血的危重癥患者[1，11]。PPIs臨床應(yīng)用指導(dǎo)原列舉了預(yù)防SRMD的嚴(yán)重危險(xiǎn)因素和潛在危險(xiǎn)因素，符合一項(xiàng)嚴(yán)重危險(xiǎn)因素或兩項(xiàng)潛在危險(xiǎn)因素者方可預(yù)防用藥。我院部分輕微急診創(chuàng)傷患者使用PPIs不符合預(yù)防用藥指征，建議根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選用相應(yīng)的藥物。而預(yù)防SRMD患者不適合選用蘭索拉唑，且預(yù)防用藥療程不易過(guò)長(zhǎng)。用法用量不適宜主要集中在注射用艾司奧美拉唑、泮托拉唑和奧美拉唑，主要表現(xiàn)為使用PPIs的用藥劑量偏大，超過(guò)說(shuō)明書(shū)常規(guī)推薦劑量。療程不適宜主要表現(xiàn)為用藥療程偏長(zhǎng)，部分能經(jīng)口進(jìn)食或病情緩解可以口服序貫治療的患者仍使用靜脈用PPIs，靜脈用PPIs相比口服制劑價(jià)格高、使用安全系數(shù)低，長(zhǎng)期過(guò)量使用PPIs會(huì)增加發(fā)生骨質(zhì)疏松和感染的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加醫(yī)院的靜脈輸液率。遴選藥品不適宜主要集中在注射用艾普拉唑、注射用雷貝拉唑和注射用蘭索拉唑。按照用藥適應(yīng)證，這三種藥物主要用于消化道潰瘍或出血性疾病，對(duì)于一般的胃食管返流、輕微的反酸等不建議使用，我院部分病歷存在選藥級(jí)別偏高的現(xiàn)象。其他用藥不適宜現(xiàn)象主要體現(xiàn)在PPIs與其他抑酸劑聯(lián)用等。PPIs指導(dǎo)原則明確指出PPIs不應(yīng)與其他抑酸劑聯(lián)合使用，若存在夜間酸突破癥狀，可在睡前或夜間加用H2受體拮抗劑。另外有共識(shí)指出，不推薦PPIs與單純的僅能中和胃酸的抗酸藥物聯(lián)合使用，推薦與具有保護(hù)胃黏膜、控制膽汁反流等作用的抑酸藥物聯(lián)合使用[12]。另外，部分醫(yī)師為了提高療效，會(huì)采用多種PPIs聯(lián)合用藥，不僅會(huì)出現(xiàn)PPIs用藥劑量偏大，種類偏多，還可能導(dǎo)致不良反應(yīng)增多的風(fēng)險(xiǎn)，如部分老年患者存在多種基礎(chǔ)疾病，同時(shí)服用多種藥物，需要警惕PPIs與其他藥物聯(lián)用引發(fā)不良反應(yīng)。PPIs經(jīng)過(guò)CYP2C19和CYP3A4代謝，與相同代謝途徑的藥物、酶抑制劑等合用時(shí)會(huì)發(fā)生相互作用，如老年常用藥物地高辛、茶堿、華法林、硝苯地平、卡馬西平等，須注意不同藥物之間的相關(guān)作用。溶媒不適宜的原因?yàn)镻PIs為弱堿性的亞砜類活性物質(zhì)，水溶液不穩(wěn)定，受不同pH影響，在酸性溶液中可快速分解而出現(xiàn)聚合、變色，故要避免與酸性藥物同用。0.9%氯化鈉溶液pH為5.5～6.5，5%葡萄糖pH為3.2～6.5。因此，除了注射用奧美拉唑溶媒可選用0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖外，其他品種的PPIs溶媒都應(yīng)選用0.9%氯化鈉溶液，避免使用5%葡萄糖等偏酸性溶液。對(duì)于有溶媒配伍要求的藥品，建議從HIS給予醫(yī)生提示，避免因選錯(cuò)溶媒導(dǎo)致藥物不良事件的發(fā)生。

我院PPIs不合理使用位列前三的科室是急診科、普外科、肝膽診療中心外科，不同科室之間PPIs使用不合理的現(xiàn)象有一定的差異性。醫(yī)院應(yīng)針對(duì)不同科室使用PPIs不合理現(xiàn)象進(jìn)行合理管控。藥學(xué)部對(duì)PPIs使用不合理科室采取一系列的整改措施。首先藥學(xué)部對(duì)有關(guān)質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南等相關(guān)信息及時(shí)發(fā)布在院內(nèi)網(wǎng)站并定期進(jìn)行更新，對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供實(shí)時(shí)更新的循證醫(yī)學(xué)信息。其次制定了每月一次的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃，邀請(qǐng)省內(nèi)外專家或線上學(xué)習(xí)加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)PPIs專業(yè)理論基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，扎實(shí)基本功。另外針對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考試，并將成績(jī)計(jì)入科室績(jī)效考評(píng)。同時(shí)藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、各臨床科室，組成PPIs專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組，每月對(duì)質(zhì)子泵抑制劑的使用合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果予以公示。對(duì)于連續(xù)使用金額排名靠前的藥品加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控，針對(duì)點(diǎn)評(píng)出來(lái)的不合理病例，由臨床藥師深入臨床進(jìn)行一對(duì)一的溝通，及時(shí)反饋并提出整改建議。同時(shí)臨床藥師應(yīng)及時(shí)收集PPIs 使用過(guò)程中發(fā)生的藥品不良反應(yīng)或藥害事件，及時(shí)對(duì)臨床進(jìn)行預(yù)警，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的用藥安全意識(shí)[13-14]。

綜上所述，我院PPIs的不合理使用率偏高，不僅僅增加了醫(yī)療的成本，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，PPIs相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。醫(yī)院需要加強(qiáng)院內(nèi)各部門(mén)聯(lián)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行重點(diǎn)品種管控，臨床藥師深入臨床，加強(qiáng)溝通才能改善我院PPIs不合理使用的現(xiàn)狀，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。

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