血必凈聯(lián)合連續(xù)性血液凈化對膿毒癥患者心肌保護作用的研究

黃 智

（劍河縣人民醫(yī)院，貴州 黔東南 556400）

膿毒癥是一種全身性炎癥反應綜合征，疾病嚴重，患者預后差，死亡風險高[1]。研究表明，炎癥介質(zhì)的大量產(chǎn)生是導致膿毒癥患者多器官功能受損、病情惡化難以控制的重要因素，在膿毒癥的臨床治療中，如何有效減少炎癥介質(zhì)的釋放，減輕炎性因子對器官的損害已成為當前的研究熱點[2]。近年來，血液凈化技術(shù)得到快速發(fā)展，在臨床多個領(lǐng)域都有應用[3]。連續(xù)性血液凈化（CBP）技術(shù)能在一定程度上模擬人體腎臟的生理工作狀態(tài)，相比于血液透析治療來說，能克服“非生理性”治療缺陷，對膿毒癥患者的治療效果比較明顯[4]。本文分析了血必凈聯(lián)合CBP 對膿毒癥患者心肌的保護作用。

1 資料與方法

1·1 一般資料

2020 年1 月至2022 年12 月為本次試驗開展時間，以80 例該時間段我院收治的膿毒癥患者為試驗對象。納入標準：入住重癥醫(yī)學科并確診為膿毒癥﹝序貫器官衰竭估計（SOFA）評分大于2 分﹞的患者；住院治療時間不少于1 周的患者；18 歲以上的患者；急性生理與慢性健康評分表（APACHE-Ⅱ）評分不低于15 分的患者；簽訂相應知情同意書的患者。排除標準：合并其他心臟病，如慢性心功能不全、冠心病的患者；合并重要器官功能障礙或損傷的患者。剔除標準：治療1 周內(nèi)死亡的患者；因家庭原因轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療或放棄治療的患者。通過雙盲法將這些患者分入血必凈+CBP 組與單純CBP 組當中，各40 例。血必凈+CBP 組中男性23 例，女性17 例；年齡39 ～68 歲，平均（45·46±3·04）歲。單純CBP 組中男性24 例，女性16 例；年齡40 ～70 歲，平均（45·02±3·42）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0·05）。本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會批準。

1·2 方法

兩組入院后均行常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，給予單純CBP 組CBP 治療，治療所用儀器為費森尤斯床旁連續(xù)性腎臟替代治療機，選擇空心纖維血液透析濾過器，型號為Ultraflux AV600s，經(jīng)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈建立血管通路，輸入置換液（37 ℃），速度為2000 mL/h，血流量為150 ～200 mL/min。血必凈+CBP 組采用血必凈聯(lián)合CBP 治療，CBP 治療方法同單純CBP 組。血必凈注射液用法：將50 mL 血必凈注射液加入100 mL 生理鹽水中靜脈滴注，每天2 次。兩組均持續(xù)治療7 d。

1·3 觀察指標

比較兩組治療前后的炎癥指標（腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6）、細胞間黏附分子-1、血流動力學指標（心率、平均動脈壓、心臟指數(shù)）、凝血指標（活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、D-二聚體）以及治療期間的不良事件（出血、低鈣血癥、代謝性酸中毒等）發(fā)生率。炎癥指標與細胞間黏附分子-1 檢測方法：抽取患者的外周靜脈血5 mL，經(jīng)離心處理取上清液保存于-80℃環(huán)境下，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗對上述各項指標進行檢測。血流動力學指標檢測方法：將中心靜脈導管置于右側(cè)鎖骨下靜脈中，采用多功能監(jiān)護儀對心率和中心靜脈壓（CVP）進行監(jiān)測，經(jīng)鎖骨下靜脈導管抽取中心靜脈血，監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（SCVO2），經(jīng)動脈抽血查動脈血氣分析，并計算出動靜脈二氧化碳分壓差，經(jīng)橈動脈穿刺對平均動脈壓進行監(jiān)測，心臟指數(shù)的計算公式為心臟泵出血容量/體表面積。凝血指標檢測方法：抽取患者的外周靜脈血，分離血漿后對上述各項凝血指標進行檢測（儀器采用全自動血凝分析儀）。

1·4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學軟件選SPSS 19·0，計數(shù)資料（%）檢驗用χ2，計量資料（±s）檢驗用t，P＜0·05 提示有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2·1 兩組治療前后炎癥指標與細胞間黏附分子-1 的對比

兩組治療前炎癥指標、細胞間黏附分子-1 差異不明顯（P＞0·05）；治療后，血必凈+CBP 組的腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-8、細胞間黏附分子-1 水平均低于單純CBP 組（P＜0·05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后炎癥指標與細胞間黏附分子-1 的對比（±s）

L） 細胞間黏附分子-1（pg/mL）后 治療前 治療后0.14 70.52±7.46 57.35±5.61 0.13 70.57±7.62 62.48±5.28 04 0.0297 4.2115 14 0.9764 0.0001組別 腫瘤壞死因子-α（ng/mL） 白細胞介素-8（ng/m治療前 治療后 治療前 治療血必凈+CBP 組（n=40） 1.52±0.28 1.05±0.26 0.61±0.15 0.38±單純CBP 組（n=40） 1.54±0.31 1.28±0.22 0.64±0.18 0.48±t 值 0.3028 4.2710 0.8098 3.31 P 值 0.7628 0.0001 0.4205 0.00

2·2 兩組治療前后血流動力學指標的對比

治療前，兩組的心率、平均動脈壓、心臟指數(shù)差異不明顯（P＞0·05）；治療后，血必凈+CBP 組的心率低于單純CBP 組，平均動脈壓和心臟指數(shù)均高于單純CBP 組（P＜0·05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后血流動力學指標的對比（±s）

表2 兩組治療前后血流動力學指標的對比（±s）

） 心臟指數(shù)[L/（min·m）]后 治療前 治療后±7.52 3.83±0.72 5.05±1.62組別 心率（次/min） 平均動脈壓（mmHg治療前 治療后 治療前 治療血必凈+CBP組（n=40） 107.53±9.35 87.45±9.25 58.46±6.35 67.45單純CBP 組（n=40） 106.38±9.49 95.34±8.63 58.45±6.28 63.52±6.15 3.78±0.76 4.25±1.24 t 值 0.5459 3.9445 0.0071 2.5586 0.3021 2.4801 P 值 0.5867 0.0002 0.9944 0.0124 0.7634 0.0153

2·3 兩組治療前后凝血指標的對比

兩組治療前凝血指標差異不明顯（P＞0·05）；治療后，血必凈+CBP 組的活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間均長于單純CBP 組，D-二聚體低于單純CBP 組（P＜0·05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后凝血指標的對比（±s）

表3 兩組治療前后凝血指標的對比（±s）

組別 活化部分凝血活酶時間（s） 凝血酶原時間（s） D-二聚體（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后血必凈+CBP 組（n=40） 26.25±6.35 38.46±4.89 8.92±2.45 15.45±2.16 2308.61±129.37 803.45±92.52單純CBP 組（n=40） 28.19±6.52 31.24±3.52 8.46±2.44 11.46±1.83 2315.27±135.67 1271.53±112.67 t 值 1.3481 7.5788 0.8414 8.9138 0.2247 20.3060 P 值 0.1815 ＜0.0001 0.4027 ＜0.0001 0.8228 ＜0.0001

2·4 兩組不良事件發(fā)生率的對比

治療期間，血必凈+CBP 組出血事件發(fā)生率為2·50%（1/40），單純CBP 組出血事件發(fā)生率為17·50%（7/40），二者相比差異顯著（χ2=5·0000，P=0·0253）；血必凈+CBP 組低鈣血癥的發(fā)生率為5·00%（2/40），單純CBP 組低鈣血癥的發(fā)生率為0·00%（0/40），二者相比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2·0513，P=2·0513）；血必凈+CBP 組代謝性酸中毒的發(fā)生率為2·50%（1/40），單純CBP 組代謝性酸中毒的發(fā)生率為7·50%（3/40），二者相比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1·0526，P=0·3049）。

3 討論

膿毒癥患者可能發(fā)生心肌損傷，原因是炎性因子會影響線粒體功能，進而影響心肌能量代謝，導致心肌細胞凋亡，使心功能及血流動力學出現(xiàn)異常[5]。正常情況下，N 末端B 型利鈉肽原存在于心肌細胞中；病理狀態(tài)（心肌受損、心室壁負荷增加等）下，N 末端B 型利鈉肽原會釋放進入血液，導致這一指標顯著升高。有研究表明，膿毒癥患者采用血必凈聯(lián)合CBP 治療后N 末端B 型利鈉肽原水平明顯下降，相比于治療前差異明顯。由此可見，血必凈聯(lián)合CBP 治療膿毒癥能改善患者的心肌功能。

膿毒癥早期，凝血激活有助于控制感染，減輕感染對機體造成的損傷，但凝血激活過度，超出機體的正常調(diào)控能力，就會引起彌散性血管內(nèi)凝血，嚴重危害各器官及系統(tǒng)功能。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)的激活受到內(nèi)毒素和炎癥反應的影響，使凝血指標出現(xiàn)不同程度的升高。本研究中，治療后與單純CBP 組比較，血必凈+CBP 組在凝血指標方面獲得的數(shù)據(jù)更優(yōu)（P＜0·05）。說明膿毒癥患者聯(lián)合應用血必凈與CBP 治療效果顯著，能改善患者的凝血功能。原因可能在于，CBP 能維持血流動力學穩(wěn)定，有效清除血液中的有害物質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡；血必凈中的中藥成分（提取自赤芍、紅花、丹參、川芎等）可活血化瘀，改善血流動力學及凝血功能。

膿毒癥的病理機制復雜多樣，與免疫功能及炎癥反應存在相關(guān)性。本研究中，治療后血必凈+CBP 組的腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-8、細胞間黏附分子-1 水平均低于單純CBP 組，P＜0·05。說明膿毒癥患者聯(lián)合應用血必凈與CBP 治療能有效減輕炎癥反應，改善預后。原因可能是，二者聯(lián)用能夠改善血流動力學，提高機體免疫力，有效發(fā)揮抗炎作用。腫瘤壞死因子-α 為促炎因子，可產(chǎn)生炎性介質(zhì)，影響免疫功能及器官組織的屏障功能，進一步加劇全身炎癥的擴散。本研究中血必凈+CBP 組經(jīng)治療腫瘤壞死因子-α 水平明顯下降，說明給予膿毒癥患者血必凈聯(lián)合CBP 治療能降低炎癥因子水平，有助于控制炎癥反應，延緩疾病進展。

CBP 能清除血液中的炎性介質(zhì)，增加單核細胞數(shù)量，有助于改善患者的免疫功能。CBP 能有效重建機體的免疫穩(wěn)定狀態(tài)，保護血管內(nèi)皮細胞，糾正機體的高代謝狀態(tài)，恢復各器官的有效血流灌注，最終糾正酸中毒的情況。本研究結(jié)果顯示，兩組治療期間低鈣血癥、代謝性酸中毒的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0·05），血必凈+CBP 組出血事件發(fā)生率低于單純CBP 組，P＜0·05。說明血必凈聯(lián)合CBP 治療膿毒癥安全性高。血必凈可減輕膿毒癥引起的心肌損傷，保護心肌功能，還能在一定程度上預防其他嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。血必凈中紅花、川芎可活血化瘀，當歸可化瘀補氣，丹參能夠營養(yǎng)心肌，川芎可提升超氧化物歧化酶的活性。諸藥合用，能有效改善患者的血管內(nèi)皮細胞功能和血流動力學，減輕心肌損傷，同時還能降低出血風險，安全性和有效性均較高。

綜上所述，血必凈聯(lián)合CBP 治療膿毒癥效果確切，能改善患者的凝血功能，減輕炎癥，發(fā)揮心肌保護作用，且安全性較高，值得推廣。