混合痔患者術(shù)后居家康復(fù)期間繼發(fā)性大出血的質(zhì)性研究

黃葵梅，曾 清，葉巧紅，王兵兵

（廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，廣東 深圳 518001）

痔術(shù)后出血是痔瘡手術(shù)后最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1%～2%[1]。痔術(shù)后出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其中原發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后24 h 內(nèi)?；旌现袒颊咝g(shù)后居家康復(fù)期間發(fā)生的出血為痔術(shù)后繼發(fā)性出血，根據(jù)出血程度，可分為少量出血、中量出血和大量出血，其中出血量大于500 mL 為大出血[2]。痔術(shù)后大出血若短期內(nèi)處理不當(dāng)可發(fā)生失血性休克甚至死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。痔術(shù)后繼發(fā)性出血除了與手術(shù)創(chuàng)面及痔核大小、術(shù)后切口感染、全身疾病如高血壓、糖尿病、肝功能異常、凝血機(jī)制異常等[3-4]有關(guān)外，也與患者的行為習(xí)慣及疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等密切相關(guān)。因此，了解患者居家康復(fù)期間的行為習(xí)慣、疾病認(rèn)知及應(yīng)對(duì)方式等至關(guān)重要，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取針對(duì)性的預(yù)防措施，保證患者的生命安全。目前，對(duì)混合痔術(shù)后大出血患者居家康復(fù)期間的行為習(xí)慣、疾病認(rèn)知及應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)研究較少。本研究將采用質(zhì)性研究方法對(duì)該類患者進(jìn)行深度訪談，以了解其真實(shí)的行為習(xí)慣及疾病應(yīng)對(duì)方式，為開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象及方法

1·1 研究對(duì)象及樣本選取

采用方便抽樣方法，選取2020 年1 月至2021 年12月混合痔術(shù)后居家康復(fù)期間繼發(fā)大出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）混合痔或合并混合痔，且均行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)者；（2）居家康復(fù)期間發(fā)生繼發(fā)性出血，出血量達(dá)500 mL 以上并再次入院治療者；（3）無(wú)既往史者；（4）年齡≥18 歲，有自主行為能力且自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他全身性疾病，如高血壓、肝功能異常、凝血機(jī)制異常者；（2）無(wú)法清楚表達(dá)自我觀點(diǎn)者。樣本的選取取決于信息的飽和度，訪談過(guò)程中及時(shí)對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比、分析，當(dāng)未出現(xiàn)新的主題即判斷資料達(dá)到飽和時(shí)結(jié)束抽樣。最終共訪談11 名患者，其中男性8 例，女性3 例；年齡23 ～51 歲，平均34 歲；出血時(shí)間為術(shù)后7 ～27 d，平均13 d。詳見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況

1·2 方法

1·2·1 研究方法 采用質(zhì)性研究中的描述性質(zhì)性研究[5]方法，對(duì)受訪對(duì)象以個(gè)體化深度訪談法進(jìn)行面對(duì)面訪談。

1·2·2 研究工具 采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談，根據(jù)研究目的制定初步的訪談提綱，經(jīng)1 名主任醫(yī)生、1 名護(hù)士長(zhǎng)以及1 名護(hù)理組長(zhǎng)討論修改，并在實(shí)際訪談過(guò)程中隨著資料主題的提煉做了部分修改，最終訪談的具體問(wèn)題如下：（1）您術(shù)后居家期間的生活習(xí)慣，如休息與活動(dòng)情況，飲食偏好及大便情況是怎么樣的？（2）您出院后多久恢復(fù)正常的工作？工作性質(zhì)是怎么樣的？（3）您是否遵醫(yī)囑回醫(yī)院換藥？（4）醫(yī)護(hù)人員是否告訴您術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)？（5）能談?wù)勀鷮?duì)這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)或感受嗎？（6）出血后您當(dāng)時(shí)是怎么處理的？

1·2·3 收集資料 采用面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)訪談法收集資料，本研究遵循自愿參與、書(shū)面知情同意和有權(quán)利隨時(shí)退出的道德準(zhǔn)則。研究者承諾并遵守保密原則，為保護(hù)患者隱私，研究采用匿名方式，以編號(hào)代替患者身份信息。訪談過(guò)程中，訪談?wù)咭J(rèn)真傾聽(tīng)、如實(shí)記錄患者的訪談內(nèi)容，訪談時(shí)間為30 ～40 min。

1·2·4 資料分析 采用內(nèi)容分析法[6]分析資料，每次訪談結(jié)束后，由2 名研究成員及時(shí)對(duì)訪談?dòng)涗涍M(jìn)行反復(fù)的閱讀和研究，獲得對(duì)資料的整體感。拆分資料，整理及分析，找出重要、有意義的陳述或概念。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的陳述、事物、現(xiàn)象進(jìn)行編碼，將相似或相關(guān)的編碼進(jìn)行歸類，產(chǎn)生初步的主題。尋找主題之間的關(guān)聯(lián)，形成主題群，如此循環(huán)直至飽和。其他研究成員在充分閱讀訪談內(nèi)容的情況下，根據(jù)訪談內(nèi)容不斷補(bǔ)充及完善已有的主題群，最終提取出與居家康復(fù)期間繼發(fā)性大出血相關(guān)的主題。

2 結(jié)果

2·1 主題1：疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足

本研究通過(guò)深入訪談，發(fā)現(xiàn)部分患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)嚴(yán)重不足，主要表現(xiàn)為認(rèn)為術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)小及因?qū)Q藥時(shí)疼痛的恐懼而導(dǎo)致出院后遵醫(yī)行為依從性下降，未按時(shí)返院換藥及復(fù)診。受訪者1：一開(kāi)始覺(jué)得痔瘡手術(shù)就只是個(gè)小手術(shù)，誰(shuí)知道，還能出這么多血；受訪者5：手術(shù)前醫(yī)生提過(guò)術(shù)后可能會(huì)出血，那時(shí)我覺(jué)得醫(yī)生都是夸大的，這么小的手術(shù)哪有那么危險(xiǎn)，之前也拉過(guò)兩次血，大概兩三天就好了，沒(méi)想到這次這么嚴(yán)重；受訪者4：醫(yī)生說(shuō)過(guò)讓我要按時(shí)復(fù)診，說(shuō)我的傷口比較大，恢復(fù)會(huì)比較慢，可我想著都換藥換十幾天了，而且每次換藥跟上刑一樣，比生小孩還疼，后面這幾天我就沒(méi)去換藥了，沒(méi)想到就這么嚴(yán)重了。

2·2 主題2：過(guò)早地轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)常態(tài)角色

痔術(shù)后繼發(fā)性大出血一般發(fā)生在術(shù)后3 ～20 d[7]，若此時(shí)患者過(guò)早地由病人角色轉(zhuǎn)變?yōu)槌B(tài)角色，從事重體力、久坐久站等工作以及劇烈活動(dòng)等，就會(huì)導(dǎo)致肛門直腸周圍的靜脈回流困難，造成血液瘀滯，進(jìn)而引起創(chuàng)面出血。受訪者8：這兩年因?yàn)橐咔椋?jīng)濟(jì)壓力很大，出院后就回店里上班了，我又閑不住，有時(shí)會(huì)幫忙搬貨，就是搬的時(shí)候肛門有墜脹感；受訪者9：隊(duì)里人手不夠，出院后就上班了，工作也不是很累，就是基本上都是站著的；受訪者10：公司的事務(wù)比較繁瑣，雖然還沒(méi)開(kāi)始上班，也有不少事要處理，有時(shí)候?qū)χ娔X一坐就是三四個(gè)小時(shí)；受訪者7：最近感覺(jué)好很多了，會(huì)騎電動(dòng)車接送小孩，有些路比較崎嶇，抖得比較厲害；受訪者1：我想著都快半個(gè)月了，也沒(méi)什么不舒服，那天晚上跟朋友去蹦迪，后來(lái)感覺(jué)要解大便，結(jié)果拉了很多血。

2·3 主題3：不良生活習(xí)慣

2·3·1 不良作息規(guī)律 長(zhǎng)期不良的作息規(guī)律可使機(jī)體免疫力下降，影響術(shù)后創(chuàng)面的愈合；受訪者3：白天睡得比較多，晚上睡不著，睡不著的時(shí)候就刷抖音，有時(shí)候第二天早上才睡；受訪者11：年紀(jì)大了，晚上經(jīng)常睡不著，有時(shí)候半夜解大便，解完特別疼，更睡不著了，白天有時(shí)候會(huì)睡一會(huì)兒。

2·3·2 不良飲食習(xí)慣 術(shù)后早期食用辛辣刺激性食物，可導(dǎo)致肛門和直腸黏膜受到刺激，血管擴(kuò)張，甚至血栓脫落出血。低纖維飲食導(dǎo)致的大便干結(jié)及大便努掙，亦可對(duì)痔核脫落后形成的新鮮創(chuàng)面造成損傷和出血；受訪者4：不吃辣感覺(jué)吃啥都沒(méi)味道，出院沒(méi)多久就開(kāi)始吃了，吃完也沒(méi)感覺(jué)特別不舒服；受訪者6：我們家都吃辣，在醫(yī)院還好，自己點(diǎn)餐可以忍住全點(diǎn)不辣的，回家后，看著家里人吃，沒(méi)忍住也一起吃了；受訪者3：百度上說(shuō)不要吃太多青菜水果，不然解大便很痛，所以都沒(méi)敢多吃；受訪者7：平常不怎么吃水果，住院的時(shí)候護(hù)士讓我每天吃兩個(gè)火龍果，就每天都有大便，出院后我以為不用了，就很少吃（水果），（大便）比較硬，一粒一粒的。

2·3·3 不良的排便習(xí)慣 受訪者5：解大便時(shí)候很痛啊，基本上都是能不去就不去，實(shí)在忍不了才去的；受訪者2：大便是軟的，每天三四次這樣子，可能是吃了通便藥的原因，不過(guò)這樣解大便不會(huì)很疼，只是有時(shí)候感覺(jué)拉完還想拉，蹲著的時(shí)候就很舒服，一起來(lái)就很脹。

2·4 主題4：被動(dòng)的應(yīng)對(duì)方式

肛腸術(shù)后大出血開(kāi)始多是少量、無(wú)痛性出血，并逐漸在腸腔累積，待超過(guò)直腸耐受量便會(huì)產(chǎn)生便意，出現(xiàn)大量噴射性紅色或暗紅色血便，可反復(fù)發(fā)生，當(dāng)出血量達(dá)500 mL 或以上時(shí)，患者可出現(xiàn)頭暈、心慌、面色蒼白甚至?xí)炟实缺憩F(xiàn)；當(dāng)出血量超過(guò)1000 mL 時(shí)，患者可出現(xiàn)休克表現(xiàn)，若不及時(shí)處理，將危及生命。本研究中約1/3的受訪者出血后并未及時(shí)尋求幫助，及時(shí)返院就診，存在極大的風(fēng)險(xiǎn)。受訪者3：第一次拉出來(lái)很多血和血塊，應(yīng)該有200 mL，想著回醫(yī)院很麻煩，過(guò)了差不多六個(gè)小時(shí)才來(lái)的醫(yī)院，期間也拉了好幾次，到醫(yī)院時(shí)人已經(jīng)有點(diǎn)暈了；受訪者5：在家拉了大概五六次大便后人就開(kāi)始感覺(jué)很不舒服，頭特別暈、胸口也很痛，又想吐又想拉，感覺(jué)就快死了一樣，實(shí)在太難受了，才到醫(yī)院看的急診；受訪者6：凌晨2 點(diǎn)多開(kāi)始出血，應(yīng)該拉了有四五次，拉的都是血，第二天傍晚最后一次上廁所時(shí)暈倒了，家里人打120 送到醫(yī)院的。

3 討論

痔術(shù)后出血不僅與手術(shù)因素、痔核大小、全身因素等有關(guān)，也與患者的行為習(xí)慣及疾病認(rèn)知等密切相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)改變患者的不良行為習(xí)慣、提高疾病認(rèn)知等方式降低痔術(shù)后大出血的發(fā)生率，保證患者的生命安全。

3·1 加強(qiáng)疾病風(fēng)險(xiǎn)健康宣教，提高患者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

訪談過(guò)程中，受訪者均表示醫(yī)護(hù)人員曾告知術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后的生活飲食、活動(dòng)等注意事項(xiàng)，但受患者個(gè)人教育情況、經(jīng)濟(jì)條件、工作和生活環(huán)境等多因素的影響，患者產(chǎn)生了不同的認(rèn)知，主要表現(xiàn)為疾病認(rèn)知不足和依從性低。這就要求醫(yī)護(hù)人員在健康宣教時(shí)除了根據(jù)患者的病情、手術(shù)方式、疾病進(jìn)程等進(jìn)行宣教外，還要根據(jù)患者的具體情況，如生活、工作習(xí)慣、心理壓力以及對(duì)疾病的認(rèn)知等進(jìn)行個(gè)體化宣教，增加宣教頻次及多樣化的宣教途徑，幫助患者全面認(rèn)識(shí)自我居家康復(fù)期間可能引起繼發(fā)性大出血的危險(xiǎn)因素，最大程度地改善患者的疾病認(rèn)知，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)換藥和復(fù)診的重要性等。此外，護(hù)理管理者應(yīng)該建立健康宣教的監(jiān)管和考核制度，使健康教育工作規(guī)范化、制度化，保證健康教育的質(zhì)量。

3·2 啟動(dòng)家庭社會(huì)支持系統(tǒng)

患者出院后脫離了醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，加上正常社會(huì)角色責(zé)任、義務(wù)的吸引，可能出現(xiàn)病人角色行為的減退，過(guò)早地由病人角色轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)常態(tài)角色，恢復(fù)不利于創(chuàng)面愈合的行為習(xí)慣，增加術(shù)后大出血的概率。家庭社會(huì)支持是一種積極的應(yīng)對(duì)方式，對(duì)患者的身心健康起著重要的調(diào)節(jié)作用[8]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前鼓勵(lì)并幫助患者建立有效的家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬參與到患者的健康教育和術(shù)后治療當(dāng)中，提高患者及家屬對(duì)疾病的關(guān)注度?？芍笇?dǎo)家屬給予患者一定的精神和物質(zhì)支持，防止部分患者因?yàn)榧彝ズ凸ぷ鞯仍蚝雎粤俗陨斫】?，?dǎo)致治療依從性降低，幫助患者順利度過(guò)術(shù)后繼發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)期。

3·3 落實(shí)多元化的隨訪，及時(shí)識(shí)別不良行為習(xí)慣及不依從行為

出院隨訪是及時(shí)識(shí)別患者傷口異常情況、不良行為習(xí)慣的有效手段?；旌现淌中g(shù)患者因其疾病的特殊性，術(shù)后早期多需遵醫(yī)囑返院換藥，因此其他方式的隨訪并未被有效利用，但對(duì)于治療依從性較差或存在不良行為習(xí)慣的患者而言，單一的門診換藥隨訪并不能及時(shí)識(shí)別患者傷口的異常情況和不良行為習(xí)慣。因此，增加術(shù)后早期的隨訪頻次和隨訪方式的多樣化，并根據(jù)患者的認(rèn)知、性格特點(diǎn)、治療依從性及生活工作習(xí)慣等制定個(gè)性化的隨訪內(nèi)容，可以有效提高患者的治療依從性，識(shí)別并糾正不良行為習(xí)慣，提高患者的自我管理能力，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

3·4 開(kāi)通生命熱線和綠色通道，保證患者的生命安全

本研究還發(fā)現(xiàn)部分患者在應(yīng)對(duì)繼發(fā)性出血的方式上較為被動(dòng)，甚至曾出現(xiàn)瀕死感和休克現(xiàn)象，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。為此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前對(duì)術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性大出血的可能性、嚴(yán)重性及就診流程進(jìn)行規(guī)范化宣教，以提高患者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。醫(yī)療單位應(yīng)設(shè)置最方便患者咨詢的專業(yè)熱線并開(kāi)通綠色通道，醫(yī)療護(hù)理管理者在制定該類患者就診流程時(shí)應(yīng)以患者的生命安全為第一位，保證患者在最短時(shí)間內(nèi)得到最專業(yè)的救治。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)混合痔術(shù)后居家康復(fù)期間繼發(fā)性大出血的11 名患者進(jìn)行深入訪談，得出患者疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足、過(guò)早地轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)常態(tài)角色、不良生活習(xí)慣和被動(dòng)應(yīng)對(duì)方式4 個(gè)主題。醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注患者圍手術(shù)期的康復(fù)和護(hù)理，更要關(guān)注疾病可能存在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)的健康宣教，提高患者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及治療依從性；啟動(dòng)家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，幫助患者順利度過(guò)術(shù)后繼發(fā)性大出血風(fēng)險(xiǎn)期；落實(shí)多元化的隨訪，及時(shí)識(shí)別不良行為習(xí)慣及不依從行為，提高患者的自我管理能力；開(kāi)通生命熱線和綠色通道，保證患者的生命安全。