血透患者頻發(fā)性透析中低血壓的影響因素分析及護理對策

左 梅

（貴州省甕安縣人民醫(yī)院，貴州 甕安 550400）

血液透析（HD）即“人工腎”，是一種應用于急慢性腎衰竭患者的替代治療方式，機制是溶質(zhì)通過跨膜（半透膜）運動，進行物質(zhì)交換，幫助患者清理體內(nèi)代謝廢物、毒物，達到凈化血液、平衡電解質(zhì)等目的。此外，在高鉀高鈉血癥、急性中毒等的治療中也發(fā)揮著重要作用。其常見的不良反應是低血壓、惡心、嘔吐等，臨床上將維持性血透患者連續(xù)半年透析中低血壓發(fā)生率大于20%定義為頻發(fā)性透析中低血壓（IDH），認為可對患者的身體健康造成嚴重危害[1]。相關(guān)資料顯示，血液透析患者中IDH 發(fā)生率居高不下，約7·5%至69%[2]。IDH 發(fā)生后會危害患者的重要器官，如心臟、大腦等，且對于患者遠期生存率也有影響[3]。目前臨床對頻發(fā)性IDH 的關(guān)注點主要集中在其發(fā)生機制、治療等方面[4]，對于其危險因素及護理應對策略的關(guān)注度不夠。本研究針對頻發(fā)性IDH 的發(fā)生情況及其影響因素進行了分析歸納，并采取了相應的護理對策，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1·1 一般資料

采用回顧性方法收集本院自2020 年12 月至2022 年12 月期間收治的維持性血透患者的臨床資料，納入合格病歷100 例。篩選其中發(fā)生頻發(fā)性IDH 的患者納入發(fā)生組，未發(fā)生頻發(fā)性IDH 的患者納入未發(fā)生組。本研究方案、知情同意書及授權(quán)書已經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并嚴格按批準文件執(zhí)行。

1·2 入排標準及指標

頻發(fā)性IDH 定義：維持性血透患者連續(xù)半年透析中低血壓發(fā)生率大于20%[5]。納入標準：（1）維持性血透患者；（2）血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺者；（3）年齡18 歲～70 歲；（4）臨床資料齊全的患者；（5）患者或家屬自愿簽署知情同意書及授權(quán)書。排除標準：（1）臨床資料不全者；（2）合并其他疾病且病情嚴重者；（3）患有精神疾病且無自知力者；（4）患者或家屬拒絕簽署知情同意書及授權(quán)書。

觀察指標：（1）頻發(fā)性IDH 發(fā)生例數(shù)；（2）一般臨床資料，包括患者的性別、年齡、體重指數(shù)；（3）透析前血壓（透析前半小時靜息狀態(tài)血壓）情況，包括SBP、DBP、MAP；（4）透析相關(guān)數(shù)據(jù)，包括透析月齡、血流量、透析液溫度、平均超濾量；（5）透析前血常規(guī)和生化指標，血常規(guī)指標包括紅細胞、血紅蛋白、白細胞、血小板，生化指標包括血鉀、血鈉、血磷、血鈣、HDL-C、LDL-C、CO2-CP、GLu、Scr、TC。

1·3 方法

（1）采用本院病歷系統(tǒng)篩選并導出符合入組標準的患者病歷，準確、及時記錄患者的臨床資料數(shù)據(jù)，并由專人監(jiān)督相關(guān)數(shù)據(jù)的使用僅限于本研究。（2）專人與患者和家屬進行知情同意溝通，并指導簽署知情同意書。（3）根據(jù)本文得出的影響因素，采取相應的護理措施。

1·4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23·0 統(tǒng)計學軟件進行相關(guān)的專業(yè)數(shù)據(jù)分析。正態(tài)性采用Kolmogorov-Smirnov 方法進行評價，對于符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，進行t檢驗；與正態(tài)分布不符的，使用Mann-Whitney U 進行檢驗；此外，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；多因素影響因素分析采用Logistic 回歸分析方法[6]；用P＞0·05表示差異無統(tǒng)計學意義，用P＜0·05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

血透患者篩選出105 例，其中合格病歷100 例，脫落5 例（原因：患者或家屬拒絕數(shù)據(jù)用于本研究）。發(fā)生頻發(fā)性IDH 患者39 例（39·00%），未發(fā)生頻發(fā)性IDH 患者61 例（61·00%）。

2·1 兩組患者的一般臨床資料、透析前血壓和透析相關(guān)數(shù)據(jù)比較

兩組患者的一般臨床資料、透析前血壓和透析相關(guān)數(shù)據(jù)比較顯示：兩組患者的性別、透析前SBP、血流量、透析液溫度無顯著差異（P＞0·05）；發(fā)生組的年齡、體重指數(shù)（BMI）、透析前DBP、MAP、透析月齡、平均UFV 均高于未發(fā)生組，且具有統(tǒng)計學差異（P＜0·05）。兩組患者透析前血常規(guī)和生化指標比較結(jié)果顯示，發(fā)生組的紅細胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）、血鉀、血鈉、HDL-C 水平低于未發(fā)生組，且具有統(tǒng)計學差異（P＜0·05）；發(fā)生組的血磷、LDL-C 水平高于未發(fā)生組，且具有統(tǒng)計學差異（P＜0·05）；兩組患者的白細胞（WBC）、血鈣、CO2-CP、GLu、Scr、TC 水平無顯著差異（P＞0·05）。

2·2 血透患者頻發(fā)性IDH 發(fā)生的影響因素分析

將“2·1”中具有差異性的指標，包括年齡、體重指數(shù)、透析前DBP、MAP、透析月齡、平均UFV、紅細胞、血紅蛋白、血小板、血鉀、血鈉、HDL-C、血磷、LDL-C水平，作為自變量，應用二元Logistic 回歸方法進行分析。結(jié)果顯示：年齡、平均超濾量、血紅蛋白、HDL-C 是血透頻發(fā)性IDH 的影響因素，其中血紅蛋白和HDL-C 是保護因素，年齡和平均超濾量是危險因素。具體結(jié)果見表1。

表1 血透患者頻發(fā)性IDH 發(fā)生的影響因素分析

3 討論

頻發(fā)性IDH 在血液透析中發(fā)生率較高，嚴重影響患者身體健康和生活質(zhì)量，相關(guān)研究報道其是影響患者長期生存率的危險因素之一，多數(shù)學者認為其發(fā)病機制與血漿滲透壓、心功能、超濾量等有關(guān)[7]。

3·1 原因分析

頻發(fā)性IDH 發(fā)生情況結(jié)果顯示，合格病歷100 例，發(fā)生頻發(fā)性IDH 患者39 例（39·00%），與既往研究結(jié)果“IDH 發(fā)生率7·5%～69%”比較，處于中位區(qū)間，符合既往研究[8]。

兩組患者的一般臨床資料、透析前血壓和透析相關(guān)數(shù)據(jù)比較結(jié)果顯示，兩組患者的性別、透析前SBP、血流量、透析液溫度無顯著差異（P＞0·05），與既往研究相一致。發(fā)生組的年齡、體重指數(shù)、透析前DBP、MAP、透析月齡、平均UFV 均高于未發(fā)生組，且具有統(tǒng)計學差異（P＜0·05），其中體重指數(shù)與既往研究不符[9]，可能原因在于本研究納入患者的年齡跨度較大，導致患者的體重指數(shù)差異性大。兩組患者透析前血常規(guī)和生化指標比較結(jié)果顯示，發(fā)生組的紅細胞、血紅蛋白、血小板、血鉀、血鈉、HDL-C 水平低于未發(fā)生組，且具有統(tǒng)計學差異（P＜0·05）；發(fā)生組的血磷、LDL-C 水平高于未發(fā)生組，且具有統(tǒng)計學差異（P＜0·05）；兩組患者的白細胞、血鈣、CO2-CP、GLu、Scr、TC 水平無顯著差異（P＞0·05）。相關(guān)結(jié)果與既往研究相一致[10]。影響因素分析結(jié)果顯示，年齡、平均超濾量、血紅蛋白和HDL-C 是血透頻發(fā)性IDH 的影響因素，其中血紅蛋白和HDL-C是保護因素，年齡和平均超濾量是危險因素。超濾過多會導致患者尿量迅速減少，進而引起血容量在單位時間內(nèi)的減少過多，波動過大，不僅影響內(nèi)環(huán)境平衡，還會造成細胞外晶體滲透壓下降，疊加血管再充盈出現(xiàn)障礙，最后導致血壓下降[11]。超濾過少又會出現(xiàn)心功能減弱，心輸出量減少，血壓下降。因此在護理工作中，在透析充分的必要條件下，保障患者超濾量合理是護理工作應當重點關(guān)注的問題。面對年齡偏大的患者，護理工作者要密切關(guān)注其血壓變化，做好交接班，并在實際工作中采取預防性措施，如提升護理等級，準備好急救藥品，進行相應的應急演練等。

維持性血透患者血液中鐵元素的缺乏是容易忽視的問題，使用相關(guān)透析設備、不合理的飲食、過多的抽血化驗等都是造成其缺乏的原因[12]，容易導致血紅蛋白的缺乏，進而導致貧血，影響應激反應，最后導致頻發(fā)性IDH 發(fā)生概率的增加。此外，HDL-C 起著保護血管的作用，具備維持和提高血管彈性功能的性質(zhì)，而頻發(fā)性IDH 發(fā)生的原因就包括心血管功能障礙。因此血紅蛋白和HDL-C 是IDH 的保護因素，應在護理工作實踐中重點關(guān)注。

3·2 護理對策

針對本研究結(jié)果進行討論分析，總結(jié)出的相應護理對策如下：（1）護理人員在患者進行透析前應當建立健康檔案，重點記錄每次透析時的血常規(guī)、生化指標和血壓情況，有指標異常者應提升護理等級，并標注“頻發(fā)性IDH 高風險”，尤其是在交接班中要重點交代。（2）采取預防性的護理措施，每位患者透析前進行評估，對頻發(fā)性IDH 高風險患者，安排在“頻發(fā)性IDH 高風險”專用床位，床位附近放置急救車、搶救設備等，做好血壓監(jiān)測，保持合理的超濾量。（3）個體化飲食，聯(lián)系營養(yǎng)科共同為“頻發(fā)性IDH 高風險”患者制定科學、便利的營養(yǎng)套餐，補充營養(yǎng)，方便患者出院后能自己制作。（4）持續(xù)性的健康宣教，以微信、公眾號等信息平臺為載體，加強患者自我管理、病情認識、飲食控制、合理用藥的健康宣教，以提高患者依從性。（5）定期復查，為每位頻發(fā)性IDH 患者建立復查“排班表”，按時督促患者來院復查。

綜上所述，維持性透析患者頻發(fā)性IDH 的影響因素是年齡、平均超濾量、血紅蛋白、HDL-C，其中血紅蛋白和HDL-C是保護因素，年齡和平均超濾量是危險因素。護理工作者應在實際工作中密切關(guān)注上述因素，并采取相應措施，以減少頻發(fā)性IDH的發(fā)生，保障患者身體健康。