引導(dǎo)導(dǎo)管在氣管插管導(dǎo)管更換中的臨床應(yīng)用

吳 戰(zhàn)，劉衛(wèi)庭，石媛娟

（南華大學(xué)附屬邵陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 邵陽 422000）

在危重癥急救中，氣管插管是建立人工氣道、保持呼吸道暢通、預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的重要措施。而臨床中保留氣管插管的患者可能因為各種原因需要及時更換氣管插管導(dǎo)管，但目前尚沒有規(guī)范的氣管插管導(dǎo)管更換操作流程及操作工具。臨床上更換氣管插管導(dǎo)管常規(guī)方法是將原導(dǎo)管拔除，重新行氣管內(nèi)插管，這種方法操作相對繁瑣并有插管困難導(dǎo)致插管不成功的風(fēng)險。通過改造一次性霧化吸入導(dǎo)管作為一次性引導(dǎo)導(dǎo)管，可為臨床提供一種新的安全可行的氣管插管導(dǎo)管更換方法——引導(dǎo)導(dǎo)管更換法。本文主要是探討一次性引導(dǎo)導(dǎo)管在氣管插管導(dǎo)管更換中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1·1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，已在非緊急情況下與患者或家屬簽署知情同意書。2021 年9 月至2022 年12 月，收集臨床上需更換氣管插管導(dǎo)管患者共100 例。其中包括經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管更換病例40 例，經(jīng)口改成經(jīng)鼻氣管插管病例60 例。入選標(biāo)準(zhǔn)∶臨床需要更換氣管插管導(dǎo)管的患者；家屬或本人簽署知情同意書。根據(jù)患者更換氣管插管導(dǎo)管情況的不同進(jìn)行分組，各組患者在年齡、性別等一般資料方面相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0·05），具有可比性。

1·2 方法

1·2·1 帶刻度的一次性氣管插管更換引導(dǎo)導(dǎo)管 所述引導(dǎo)導(dǎo)管以霧化吸入導(dǎo)管改造而成，它是一根70 cm 長的中空導(dǎo)管，外徑4 mm，內(nèi)徑2 mm，可插入內(nèi)徑6·0 mm 以上的氣管插管導(dǎo)管內(nèi)，用于更換氣管插管時的引導(dǎo)，見圖1。

圖1 帶刻度的一次性氣管插管更換引導(dǎo)導(dǎo)管

1·2·2 氣管導(dǎo)管更換方法 在患者接受氣管插管導(dǎo)管更換前，應(yīng)由患者或經(jīng)患者授權(quán)的家屬簽署同意書。醫(yī)務(wù)人員采用咪達(dá)唑侖5 mg 靜脈注射法對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，建立靜脈通道，以便應(yīng)對術(shù)中突發(fā)情況。術(shù)中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切監(jiān)測患者各項生命體征的變化，每一次操作都由同一位副主任醫(yī)師進(jìn)行。采用引導(dǎo)導(dǎo)管更換法操作前應(yīng)做好常規(guī)更換導(dǎo)管方法的相關(guān)準(zhǔn)備，用以保證患者換管安全。選取需要經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管更換患者40 例（Ⅰ類），隨機(jī)將其分為A、B 兩組，A 組20 例患者使用喉鏡更換氣管導(dǎo)管，B 組20 例患者使用引導(dǎo)導(dǎo)管更換氣管導(dǎo)管，當(dāng)喉鏡或引導(dǎo)導(dǎo)管更換不成功時及時行支氣管鏡下氣管導(dǎo)管更換；選取需要經(jīng)口改經(jīng)鼻氣管插管導(dǎo)管更換患者60例（Ⅱ類），將其隨機(jī)分為C、D、E 三組，C 組20 例患者先拔出原氣管導(dǎo)管，并在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下更換新的氣管導(dǎo)管，D 組20 例患者首先保留原氣管導(dǎo)管，并使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)新氣管導(dǎo)管的更換，當(dāng)纖維支氣管鏡經(jīng)鼻進(jìn)入聲門后再拔出原氣管導(dǎo)管，并將新的氣管導(dǎo)管沿著纖維支氣管鏡插入聲門下，E 組20 例患者先使用引導(dǎo)導(dǎo)管沿著原氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，再將原氣管導(dǎo)管撤至聲門上，并通過纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插入新氣管導(dǎo)管后，再拔出原氣管導(dǎo)管，如果意外出現(xiàn)纖維支氣管鏡引導(dǎo)插入新氣管導(dǎo)管失敗的情況，可沿著引導(dǎo)導(dǎo)管重新插入原氣管導(dǎo)管，用以保證患者安全。

1·3 觀察指標(biāo)

記錄各組患者氣管導(dǎo)管更換前（T0）、更換即刻（T1）、更換后5 min（T2）的心率(HR)、指脈氧飽和度(SPO2)、導(dǎo)管更換時間、導(dǎo)管更換成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1·4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20·0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗。以P＜0·05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2·1 各組患者氣管導(dǎo)管更換前后HR、SPO2 變化情況

A 組中使用喉鏡換管不成功而改用其他方法的患者有1 例，D 組中使用原方法插管不成功而改用其他換管方法的患者有2 例，因此在統(tǒng)計HR、SPO2、導(dǎo)管更換時間及并發(fā)癥時予以剔除；B 組在T1時的HR、SPO2要優(yōu)于A 組（P＜0·05），見表1。

表1 Ⅰ類患者氣管插管期間HR 及SpO2 的變化（±s）

表1 Ⅰ類患者氣管插管期間HR 及SpO2 的變化（±s）

注：*與A 組比較P ＜0·05，#與A 組比較P ＞0·05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 HR(次/分)A 組 19 104.7±19.5 131.4±22.9 98.6±14.5 B 組 20 104.3±18.9# 117.1±20.5★ 96.9±13.9#SpO2(%)A 組 19 84.1±6.0 72.5±6.4 91.5±2.2 B 組 20 83.9±6.4# 77.1±6.1★ 91.9±2.0#

在T1時E 組 對HR 影 響 方 面 要 優(yōu) 于C、D 兩 組（P＜0·05），而D、E 兩組在T1時對SPO2影響方面均要優(yōu)于C 組（P＜0·05），見表2。

表2 Ⅱ類患者氣管插管期間HR 及SpO2 的變化（±s）

表2 Ⅱ類患者氣管插管期間HR 及SpO2 的變化（±s）

組別 例數(shù) T0 T1 T2 HR(次/分)C 組 20 88.1±14.3 112.9±14.7 86.2±11.6 D 組 18 88.7±17.1 114.6±17.9 87.2±14.6 E 組 20 87.0±14.3 101.3±14.9 86.5±13.7 F 值 0.059 4.081 0.032 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 SpO2(%)C 組 20 91.8±2.3 78.1±4.2 92.6±2.0 D 組 18 91.8±2.9 83.6±2.8 93.1±2.2 E 組 20 92.3±2.6 83.3±2.7 93.0±2.2 F 值 0.258 17.066 0.298 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2·2 各組患者氣管導(dǎo)管更換時間、成功率及并發(fā)癥的比較

A、B 兩組導(dǎo)管更換時間分別為（46·7±10·0）s 和（32·2±9·7）s，B 組更換時間明顯短于A 組（P＜0·05）；A、B 兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為47·4%和15·0%，B 組導(dǎo)管更換并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組（P＜0·05），見表3。

表3 Ⅰ類患者氣管導(dǎo)管更換時間、成功率和并發(fā)癥的比較

C、D、E 三組導(dǎo)管更換時間分別為（88·5±12·3）s、（92·4±13·0）s 和（77·2±10·6）s，E 組更換時間明顯短于C、D 兩組（P＜0·05）；C、D、E 三組并發(fā)癥發(fā)生率分別為10%、55·6%、15·0%，提示C、E 兩組在降低導(dǎo)管更換并發(fā)癥發(fā)生率方面均要優(yōu)于D組（P＜0·05），見表4。

表4 Ⅱ類患者氣管導(dǎo)管更換時間、成功率和并發(fā)癥的比較

3 討論

有創(chuàng)機(jī)械通氣是臨床上呼吸衰竭患者最直接的呼吸支持手段，有助于改善氧合，降低高碳酸血癥發(fā)生率，減少呼吸肌疲勞，它是治療危重癥患者的有力工具[1]，包括了氣管插管和氣管切開兩大類。氣管插管是將導(dǎo)管通過鼻或口腔，經(jīng)聲門置入氣管內(nèi)，所建立的氣體通道，是保證氣道通暢的有效手段[2]。在ICU 或RICU 中經(jīng)常遇到需要長期保留氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣的患者，為降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，需將經(jīng)口氣管插管病人更改為經(jīng)鼻氣管插管[3]。同時對于留置氣管導(dǎo)管的病人，若發(fā)生氣囊破裂、插入氣管導(dǎo)管型號不符等情況，則需要及時更換氣管插管[4]。臨床上遇到需緊急更換氣管導(dǎo)管的患者時，常規(guī)的處理方法是將原先的氣管導(dǎo)管拔出，再按照一般的氣管插管方法插入新的氣管導(dǎo)管，這種換管方法所需時間長，且由于患者長時間氣管插管導(dǎo)致聲門水腫肥厚，或因呼吸道分泌物過多導(dǎo)致聲門顯示不清，給再次插管帶來難度，降低了一次性插管成功率，進(jìn)而威脅患者生命安全（特別是第一次插管困難的患者）。臨床上常用的氣管插管輔助設(shè)備為喉鏡或纖維支氣管鏡，而這兩種方法各有優(yōu)缺點。因此臨床上對于有氣管導(dǎo)管更換指征的患者，除了考慮到首次氣管插管所要面臨的問題外，還要考慮到如何利用已經(jīng)插入的原氣管導(dǎo)管來更換新的氣管導(dǎo)管，即引導(dǎo)導(dǎo)管更換法[5]。本研究通過使用改造的霧化吸入導(dǎo)管作為一次性引導(dǎo)導(dǎo)管，探討一次性引導(dǎo)導(dǎo)管在氣管插管導(dǎo)管更換中的臨床應(yīng)用價值。

在T1時SPO2比較方面，B組要優(yōu)于A組（P＜0·05)，而D、E 兩組均要優(yōu)于C 組（P＜0·05)，這是因為本研究所采用的引導(dǎo)導(dǎo)管可通過管芯尾端開口持續(xù)給患者供氧，在一定程度上緩解了插管過程中因無法通氣而引起的缺氧問題，為導(dǎo)管更換贏得了時間，也有助于提高導(dǎo)管更換成功率。臨床上引起心率增快的原因主要包括以下方面：（1）使用普通喉鏡引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門下時，喉鏡會直接對會厭舌根部感受器產(chǎn)生刺激，而插入導(dǎo)管時也會對氣管產(chǎn)生刺激，兩者都將使交感-腎上腺素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，進(jìn)而使患者心率增快[6]；（2）氣管插管時間的長短，也會影響患者心率的變化。

無論是A、B 兩組還是C、D、E 三組，其組間導(dǎo)管更換成功率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0·05），說明使用引導(dǎo)導(dǎo)管更換法與常規(guī)導(dǎo)管更換法在導(dǎo)管更換成功率上無明顯差異，但對于需要行氣管插管的病人而言，一旦操作失敗可能會增加患者死亡的風(fēng)險，因此在操作選擇方面，盡量選擇更換成功率更高的方法。在更換時間方面，B 組要短于A 組（P＜0·05)，E 組要短于C、D 兩組（P＜0·05)，且C、D 兩組導(dǎo)管更換時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0·05），其主要原因在于喉鏡或纖維支氣管鏡應(yīng)用于氣管插管導(dǎo)管更換中，存在咽喉部水腫或分泌物過多干擾新的氣管導(dǎo)管快速插入的可能[7]；而D 組可能因為聲門水腫、原氣管導(dǎo)管管徑較大導(dǎo)致原有的聲門縫隙變小，進(jìn)而導(dǎo)致氣管導(dǎo)管更換時間延長，部分患者可能因為纖維支氣管鏡無法插入氣管之內(nèi)，從而需要換成其他方法更換氣管導(dǎo)管。本研究中B 組導(dǎo)管更換并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組（P＜0·05），而C、E 兩組在降低導(dǎo)管更換并發(fā)癥發(fā)生率方面均要優(yōu)于D 組（P＜0·05）。

綜上所述，帶刻度的適宜的一次性引導(dǎo)導(dǎo)管在氣管導(dǎo)管更換方面有其實用性、便利性和安全性，為引導(dǎo)氣管導(dǎo)管更換提供插管深度指向，從而避免插管過深或過淺所導(dǎo)致的一系列問題，適用于基層醫(yī)院，有助于提高人工氣道管理水平，從而減少導(dǎo)管更換過程中給患者帶來的風(fēng)險與影響，為氣管導(dǎo)管更換提供了一種既簡便又有效的新方法，值得臨床嘗試應(yīng)用。